楊柳　顧巧萍　朱海燕　劉瑩瑩

[摘要] 目的 探討皮下注射低分子肝素鈣對(duì)危重?zé)齻颊呦轮o脈血栓的預(yù)防效果。 方法 選擇2016年1月～2019年4月在醫(yī)院治療的重度燒傷患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣皮下注射治療。比較兩組治療前后外周血纖維蛋白原、D-二聚體、血小板水平。比較兩組感染率及血栓形成率。 結(jié)果 （1）治療后3 d、5 d、10 d及15 d觀察組纖維蛋白原水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后3 d、5 d、10 d及15 d觀察組D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）治療后3 d、5 d、10 d及15 d觀察組血小板水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（4）兩組感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組無血栓形成，對(duì)照組有4例下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為13.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 皮下注射低分子肝素鈣可降低危重?zé)齻颊叩睦w維蛋白原水平、D-二聚體水平，改善患者高凝狀態(tài)，從而有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。

[關(guān)鍵詞] 皮下注射;低分子肝素鈣;危重;燒傷患者;下肢靜脈血栓

[中圖分類號(hào)] R654.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）34-0105-04

Preventive effect of subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium on lower extremity venous thrombosis in critically burned patients

YANG Liu1? ?GU Qiaoping2? ?ZHU Haiyan3? ?LIU Yingying1

1.Department of Burns， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China; 2.Department of Orthopaedics， Enze Hospital of Taizhou Enze Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China; 3.Laboratory， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of the subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium on the lower extremity venous thrombosis in critically burned patients. Methods The clinical data of 60 patients with severe burns treated in hospital from January 2016 to April 2019 were analyzed retrospectively. The 60 patients were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group was given conventional treatment， on the basis of which the observation group was given subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium. Peripheral blood fibrinogen， D-dimer and platelet levels of the two groups before and after treatment were compared. The infection rates and thrombosis rates of the two groups were compared. Results （1）The fibrinogen levels in the observation group were significantly lower than those in the control group at day 3， day 5， day 10 and day 15 of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. （2）The D-dimer levels in the observation group were significantly lower than those in the control group at day 3， day 5， day 10 and day 15 of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. （3） There were no significant differences in the platelet levels between the two groups at day 3， day 5， day 10 and day 15 after treatment（P>0.05）. （4）There was no significant difference in the incidence of infection between the two groups（P>0.05）. There was no thrombosis in the observation group and 4 cases of lower extremity venous thrombosis in the control group， with the incidence rate of 13.3%， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium can reduce the fibrinogen and D-dimer levels in critically burned patients and improve the hypercoagulability， thus effectively preventing the formation of lower extremity venous thrombosis.

[Key words] Subcutaneous injection; Low molecular weight heparin calcium; Criticallyill; Burned patients; Lower extremity venous thrombosis

燒傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度是全球重大公共衛(wèi)生危機(jī)之一，是全球意外死亡的第四大原因，全球每年有6700萬人被燒傷，其中300萬人因此死亡，超過90%的致命燒傷發(fā)生在發(fā)展中國家。燒傷后出現(xiàn)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一。嚴(yán)重?zé)齻?，因熱力損傷、休克、感染等，可導(dǎo)致不同程度的凝血功能障礙，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致廣泛凝血系統(tǒng)激活，凝血亢進(jìn)，繼發(fā)DIC，危及生命[1-3]。燒傷患者發(fā)生凝血功能障礙，加上燒傷后長期臥床，極易引起下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞而危及患者生命，因此對(duì)于燒傷患者，臨床上，積極預(yù)防下肢靜脈血栓的形成也是重要的治療內(nèi)容之一[4]。低分子肝素鈣是臨床上用于預(yù)防治療血栓的常用藥物之一，本文分析皮下注射低分子肝素鈣對(duì)重癥燒傷患者下肢血栓形成的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2019年4月在醫(yī)院治療的重度燒傷患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總燒傷面積>50%，或者三度燒傷面積>20%;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：總燒傷面積<50%，中途轉(zhuǎn)院。60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療。（1）抗休克、抗感染治療。（2）創(chuàng)面處理。局部清創(chuàng)，深度燒傷創(chuàng)面及早切痂削痂植皮，頭面部、會(huì)陰部燒傷暴露，四肢、軀干清創(chuàng)后包扎，保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，抬高患肢，注意觀察肢體末端血液循環(huán)情況。（3）預(yù)防、治療多系統(tǒng)器官衰竭。觀察組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格0.4 mL：4100AXaIU）4800 IU，每天1次，皮下注射，共15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后3 d、5 d、10 d及15 d檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體水平。統(tǒng)計(jì)兩組感染發(fā)生率、下肢血栓形成率。觀察兩組不良情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后纖維蛋白原水平比較

見表2。治療后3 d、5 d、10 d及15 d觀察組纖維蛋白原水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后D-二聚體水平比較

見表3。治療后3 d、5 d、10 d及15 d觀察組D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后血小板水平比較

見表4。治療后3 d、5 d、10 d及15 d觀察組血小板水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組感染及血栓形成率比較

見表5。兩組感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組無血栓形成，對(duì)照組有4例下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為13.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5兩組不良情況觀察

對(duì)照組無出血等情況發(fā)生。觀察組有2例在注射點(diǎn)發(fā)生瘀點(diǎn)瘀斑情況，熱敷后好轉(zhuǎn)，其他無嚴(yán)重出血情況發(fā)生。

3討論

燒傷中燙傷是最嚴(yán)重的熱損傷，其次為火焰灼傷[5]。大面積燒傷患者因組織創(chuàng)傷、休克、全身感染等，打破機(jī)體凝血-抗凝血平衡，患者出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，引起相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致不良預(yù)后。燒傷后凝血系統(tǒng)被廣泛激活，凝血亢進(jìn)，凝血因子、血小板被大量消耗，微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的血小板凝集與纖維蛋白沉積，發(fā)生微循環(huán)障礙。大面積燒傷的患者，機(jī)體存在大量的炎性因子，激活凝血因子，導(dǎo)致凝血與抗凝血平衡被打破，容易形成血栓[6，7]。燒傷是一種強(qiáng)烈應(yīng)激源，可誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子以及其他炎性介質(zhì)介導(dǎo)的SIRS，在這個(gè)過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮重要作用，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可激活凝血反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成[8，9]。纖維蛋白原是一種蛋白質(zhì)，能夠溶解于水，是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是凝血過程、血栓形成過程中的重要物質(zhì)。纖維蛋白是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。高纖維蛋白原是各種血栓性疾病重要危險(xiǎn)因素。燒傷患者纖維蛋白原水平升高，在本次研究中也顯示，對(duì)照組纖維蛋白原呈上升的趨勢(shì)。D-二聚體纖維蛋白經(jīng)過活化和水解，產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為“纖維蛋白降解產(chǎn)物”。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。因此，D-二聚體質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義。在本次研究中，對(duì)照組隨著病程的延長，D-二聚體水平呈上升的趨勢(shì)，提示患者隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞產(chǎn)生的血小板對(duì)機(jī)體的止血、凝血功能極為重要。因血管創(chuàng)傷而失血時(shí)，血小板在生理止血過程中的功能活動(dòng)大致可以分為兩個(gè)階段：第一階段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速黏附于創(chuàng)傷處，并聚集成團(tuán)，形成較松軟的止血栓子;第二階段主要是促進(jìn)血凝并形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子。

低分子肝素鈣是由腸黏膜獲取的氨基葡聚糖（肝素）片段的鈣鹽，它具有很高的抗凝血因子Xa（97 IU/mL）活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性（30 IU/mL）[10-12]。低分子肝素鈣作為一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，可有效抑制血栓形成[13，14]。與普通肝素比較，其生物利用率高，抗栓作用強(qiáng)，出血不良反應(yīng)相對(duì)較少，半衰期長，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[15-17]。低分子肝素鈣具有很強(qiáng)的抑制凝血酶激活的作用，還能抑制血小板聚集，減少暫時(shí)性血小板凝塊轉(zhuǎn)變成永久性血小板纖維蛋白凝塊的幾率，改善血液流變學(xué)，降低血液黏度，維持血液流動(dòng)，防止血栓的形成[18-20]。在本次研究中，觀察組采用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，結(jié)果顯示，治療后患者D-二聚體、纖維蛋白原水平呈下降趨勢(shì)，提示其可顯著改善患者的高凝狀態(tài)，而血小板水平變化不明顯，提示對(duì)血小板影響較小，觀察組無下肢靜脈血栓的形成，提示其對(duì)危重?zé)齻颊呦轮o脈血栓具有較好的預(yù)防效果。