李俊巧，王麗英，劉 欣，殷樹欣，趙玉倩，展倩麗，宋文杰，姚 星，郭亞平

病例 女，20歲，因“過敏性紫癜12年，近期持續(xù)性發(fā)熱2個(gè)月余”收治入院?；颊叨嗄陙矸磸?fù)就醫(yī)，但未能有效控制病情。入院查體：體型偏瘦，發(fā)育不良，重度貧血貌；上眼瞼浮腫，上唇明顯增厚，張口呼吸；鼻腔通氣欠佳、內(nèi)鏡下可見多發(fā)息肉，頭頸右偏，能夠被動(dòng)復(fù)位；頸部、腋窩、腹股溝可捫及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝脾肋下未觸及；皮膚散在多處皮損，部分結(jié)痂破潰，四肢較重，患者監(jiān)護(hù)人主訴10多年來皮損一直存在。

輔助檢查主要異常情況：胸腹部CT示左肺下葉條索樣病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.47×109/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.95×1012/L↓，血紅蛋白 20.00 g/L↓，血小板 143.0×109/L，尿蛋白+，尿隱血+，24小時(shí)尿蛋白672.82 mg/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶99.40 U/L↑，總蛋白60.3 g/L↓，白蛋白17.2 g/L↓，球蛋白43.10 g/L↑，尿素氮 9.69 μmol/L↑，肌酐 255.50 μmol/L↑，尿酸 394.50 μmol/L↑，β2-微球蛋白 22.4 mg/L↑， 血沉105.00 mm/L↑。 骨髓涂片增生活躍，粒/紅為 1∶3.2，各階段細(xì)胞比例大致正常，未見異常增殖細(xì)胞，流式細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常?？购丝贵w譜陰性。

會(huì)診建議進(jìn)一步排查自身免疫性疾病，篩查抗核抗體譜以外的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、自身免疫性肝病等其他自身抗體。結(jié)果顯示自身抗體檢測(cè)異常項(xiàng)目較多：ANCA陽性（++），混合核型，抗過氧化物酶抗體29.37 RU/ml↑，抗蛋白酶 3抗體51.06 RU/ml↑，抗平滑肌抗體陽性（++），抗腎小球基底膜抗體陽性（++）。診斷肉芽腫性多血管炎（GPA）。激素聯(lián)合免疫抑制劑治療1 w后，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療，密切觀察患者。

討論 肉芽腫性多血管炎既往稱為韋格納肉芽腫，是一種破壞性血管炎，常累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，病理變化以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為特征，是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要侵犯上下呼吸道和腎臟，常累及多系統(tǒng)，尤其是早期多數(shù)上呼吸道起病，癥狀輕微不典型，常被忽視或誤以為普通上感貽誤病情，極易誤診漏診。

本例臨床癥狀、CT及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果多項(xiàng)指標(biāo)異常，上下呼吸道及腎臟病變已經(jīng)非常明顯，參考1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)GPA分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷GPA并不困難，關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)。該病若能早期診斷，激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用效果顯著，預(yù)后明顯改善，尤其腎臟損害出現(xiàn)前，可以避免如本例的類似后果發(fā)生。本例10余年反復(fù)就醫(yī)未能有效控制病情，從實(shí)驗(yàn)室血尿常規(guī)、生化以及多項(xiàng)自身抗體檢測(cè)結(jié)果分析已出現(xiàn)多器官受累，預(yù)后不容樂觀。因此，對(duì)于GPA這類自身免疫病早發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。

近年自身免疫病引起了業(yè)內(nèi)高度重視，自身抗體也越來越為人們所熟悉，尤其是對(duì)于其疾病預(yù)測(cè)價(jià)值的研究，為GPA等自身免疫病早發(fā)現(xiàn)、早診斷帶來了希望，使這類慢病控制在臨床前期成為了可能。國外針對(duì)多種自身免疫病的研究發(fā)現(xiàn)，自身抗體在臨床癥狀出現(xiàn)前多年即存在于患者血清中[1-3]。ANCA是針對(duì)機(jī)體中性粒細(xì)胞胞漿中多種酶類的抗體，是自身抗體家族重要成員，可對(duì)血管壁及毛細(xì)血管豐富的器官或組織造成損害，與GPA關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。ANCA在初發(fā)不活動(dòng)的GPA中陽性率為50%，活動(dòng)性典型的GPA陽性率高達(dá)100%，特異性為95%[4]，是自身免疫性血管炎血清標(biāo)志物，對(duì)血管炎尤其是GPA具有早期診斷價(jià)值。但目前此類抗體檢測(cè)在省市級(jí)及以下醫(yī)院開展并不普及，業(yè)內(nèi)外關(guān)注度及重視度都不高，有待提高宣教力度，進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本例由于早年診斷“過敏性紫癜”資料保存不全，目前血小板143.0×109/L未見降低，只能推定當(dāng)年曾出現(xiàn)紫癜，亦有可能是誤診為“過敏性紫癜”。因患者十幾年來皮損一直存在，并且四肢皮膚破潰，說明壞死性血管炎病變持續(xù)存在。多數(shù)GPA患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為四肢特別是下肢可觸及的紫癜、瘀斑、結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等，尤其是早期皮膚紫癜最為常見，極易誤診為“過敏性紫癜”[5]，故二者的鑒別診斷非常重要。臨床對(duì)于“紫癜”等皮膚病變不能掉以輕心，應(yīng)該及早篩查ANCA等自身抗體譜，警惕GPA等自身免疫性疾病可能，以免誤診漏診，貽誤病情。

本例上唇明顯突出腫脹，應(yīng)該是肉芽腫性唇炎，該病表現(xiàn)為上下唇腫脹，以上唇多見，腫脹發(fā)生快，但病情緩慢持久，呈反復(fù)漸進(jìn)性、無疼痛等自覺癥狀。至于患者頭頸右偏，應(yīng)該是頸部腫大淋巴結(jié)及其軟組織肉芽腫形成造成。本例血液系統(tǒng)受損比較嚴(yán)重，參考骨髓象及流式細(xì)胞等檢查結(jié)果，排除血液系統(tǒng)本身疾病，很可能是多項(xiàng)自身抗體陽性造成的。前期本課題組針對(duì)抗核抗體、抗線粒體抗體、抗SS-A抗體等的大樣本陽性人群橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)受損占比非常高[6-9]，本例抗核抗體譜陰性，但ANCA、抗平滑肌抗體、抗腎小球基底膜抗體等抗體均陽性，由于基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身抗體認(rèn)知度低，相關(guān)檢查開展不普及，增加了該類免疫性疾病的診斷難度。

綜上所述，我國亟需加強(qiáng)自身免疫病及其自身抗體基本知識(shí)培訓(xùn)與宣教，擴(kuò)大自身抗體檢測(cè)種類，提高自身免疫病及其自身抗體認(rèn)知度，以減少誤診漏診，貽誤病情。