黃新春，薛 峰

病例 男性，21歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)障15年，于2018年5月31日入院?；颊?歲時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)側(cè)腦室壁占位病變，大小約2.0 cm×2.1 cm×1.6 cm。當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)左側(cè)肢體功能障礙，左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力正常，并在外院行頭部伽瑪?shù)吨委煛?歲時(shí)復(fù)查，見(jiàn)右側(cè)側(cè)腦室壁占位病變無(wú)變化。20歲時(shí)顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變較前有所增大，約3.0 cm×2.9 cm×2.6 cm，左側(cè)肢體肌力進(jìn)一步下降至Ⅲ級(jí)，來(lái)院再次行伽瑪?shù)吨委煛１敬稳朐呵白髠?cè)肢體肌力進(jìn)一步下降，雙眼視力下降，左眼顳側(cè)視野偏盲。入院體格檢查：神志清楚，額紋存在，雙眼能完全閉合，口角無(wú)明顯偏移。雙眼視力4.8，左眼顳側(cè)視野偏盲。左側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，左手1～5指屈曲畸形，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力及肌張力均正常，左側(cè)肢體生理反射減弱，Babinski征陽(yáng)性。

術(shù)前顱腦MRI平掃及增強(qiáng)檢查：右側(cè)側(cè)腦室壁巨大占位病變，向腦室內(nèi)生長(zhǎng)，見(jiàn)混雜稍長(zhǎng)、等T1稍長(zhǎng)、稍短T2信號(hào)影，邊界尚清，上述病變呈不規(guī)則邊緣強(qiáng)化，大小約為3.5 cm×4.9 cm×4.6 cm，形態(tài)欠規(guī)則，局部與右側(cè)腦室前角連通，枕大池?cái)U(kuò)大。

術(shù)前診斷：右側(cè)側(cè)腦室壁腫瘤。6月4日在全麻下行右側(cè)側(cè)腦室壁開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。選右側(cè)額葉入路，經(jīng)右側(cè)腦室前角穿刺成功，沿穿刺道進(jìn)入腦室。術(shù)中見(jiàn)：腫瘤基底部位于右側(cè)側(cè)腦室壁，腫瘤大小約5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，呈豆腐渣樣改變，為實(shí)性，質(zhì)地脆，邊界較清，無(wú)明確供血?jiǎng)用}，周圍腦組織與病變有粘連。術(shù)中全切腫瘤，用100 mg氫化可的松加入1000 ml生理鹽水反復(fù)沖洗瘤腔。

術(shù)后診斷：右側(cè)側(cè)腦室壁膽脂瘤。6月5日病檢：炎性變性壞死組織及角化物，部分腦組織內(nèi)可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶，肉芽腫形成，病理診斷為膽脂瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，雙眼視力4.8，左眼顳側(cè)視野偏盲，左側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，左手1～5指屈曲畸形好轉(zhuǎn)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力及肌張力均正常，治愈出院。

討論 膽脂瘤屬于良性腫瘤，臨床表現(xiàn)因不同生長(zhǎng)部位產(chǎn)生不同的定位體征及表現(xiàn)[1]，對(duì)放療不敏感，手術(shù)切除是治療的首選方法。本例兒童時(shí)期即發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，15年后手術(shù)切除，術(shù)前考慮診斷為右側(cè)側(cè)腦室壁室管膜瘤，術(shù)中及術(shù)后明確診斷為右側(cè)側(cè)腦室壁膽脂瘤。

術(shù)前討論認(rèn)為，患者發(fā)病已經(jīng)15年，病史長(zhǎng)，可以排除腫瘤為高度惡性病變。結(jié)合核磁共振檢查考慮腫瘤囊性變，考慮腫瘤為：（1）室管膜瘤。來(lái)源于被覆腦室和脊髓中央管的已分化的室管膜細(xì)胞，為WHOⅡ級(jí)腫瘤，是居髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤之后的第3位兒童顱內(nèi)腫瘤，好發(fā)于第四腦室、側(cè)腦室、第三腦室[2]。（2）低級(jí)別膠質(zhì)瘤。術(shù)中所見(jiàn)讓所有手術(shù)人員意外，回看患者核磁共振圖像，發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣有部分強(qiáng)化結(jié)節(jié)，腫瘤中央并非典型的囊性變特征，不像典型的膠質(zhì)瘤囊性變影像特點(diǎn)。結(jié)合患者15年，多為良性腫瘤，所以，術(shù)前應(yīng)考慮罕見(jiàn)的側(cè)腦室壁膽脂瘤。該腫瘤對(duì)放療不敏感，故患者兩次伽瑪?shù)吨委煙o(wú)效。

膽脂瘤較多見(jiàn)于小腦橋腦角的前上部與鞍區(qū)，有“見(jiàn)縫就鉆”的特點(diǎn)。腦室內(nèi)膽脂瘤少見(jiàn)，占顱內(nèi)腫瘤的1.2～2.6%，有完整的腫瘤包膜，內(nèi)含銀屑狀上皮樣組織，又稱上皮樣囊腫、表皮樣囊腫、珍珠瘤。該病分為先天性和后天性兩種，后天性多與外傷有關(guān)[2-5]。膽脂瘤CT表現(xiàn)為囊腫邊界清楚，形態(tài)多不規(guī)則。典型者為低密度灶或略低密度灶，增強(qiáng)一般無(wú)強(qiáng)化。術(shù)中用氫化可的松加生理鹽水反復(fù)沖洗瘤腔，可以減少無(wú)菌性腦膜炎的發(fā)生。腫瘤殘留是腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，因此，手術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取全切腫瘤。對(duì)于腫瘤部分切除的患者，其癥狀可得到較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，若腫瘤長(zhǎng)大可以再次手術(shù)。