劉建清

（中國政法大學(xué)，北京100088）

一、精神病態(tài)概述

（一）基本概念

精神病態(tài)（psychopathy）是一種極端化的反社會人格障礙，也指有極端化反社會人格障礙的患者。這種疾病的主要臨床特征是極端化的自我中心而冷酷無情、缺乏罪惡感和共情、高操縱性和沖動性。這類人既不是精神病人，但也非正常人，是介于精神病人和正常人之間的一種狀態(tài)。

對精神病態(tài)的探討歷史較長，在人格障礙的研究中也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他類型的人格障礙。早在1835年英國精神病學(xué)家J. 普里查德（J.Prichard）提出“悖德狂”(moral insanity)概念，而將它從普通型精神病中區(qū)分出來；1876年意大利精神病學(xué)家、犯罪學(xué)家C. 龍勃羅梭(C.Lombroso)在其天生犯罪人學(xué)說中劃分出“道德卑劣”（moral inferority）；1884年，俄國精神病學(xué)家巴林斯基（Balinski）在對罪犯進(jìn)行司法精神病鑒定時使用了“精神病態(tài)”概念，1891年德國精神病學(xué)家R.科赫（R. Koch）提出“精神病理性卑劣”來代替悖德狂的概念；后來德國精神病學(xué)家E.克雷丕林(Emil Kraepelin)采用“病態(tài)人格”(psychopathic personality)來代替精神病理卑劣的概念。

現(xiàn)代精神病態(tài)的概念是從赫維·克萊克利（H.Cleckley ,1941）的觀點(diǎn)演變而來的。在他影響深遠(yuǎn)的著作《理智的面具》(The Mask of Sanity)中，精神病態(tài)患者被描述為外表看起來很正常，但卻非常冷漠，無法表達(dá)悔恨或內(nèi)疚，似乎沒有人類的情感；盡管缺乏愛的能力，但這些病人的智力通常高于平均水平，而且看起來很迷人。他們的社會行為明顯反社會。起初的患者也表現(xiàn)出缺乏明顯的焦慮或神經(jīng)質(zhì)特征，盡管對這些特征與疾病的關(guān)系現(xiàn)在還存在著爭論（因?yàn)樵谟械木癫B(tài)亞型中會表現(xiàn)出不同程度的焦慮、神經(jīng)質(zhì)特征）。而在當(dāng)代，對于精神病態(tài)的研究則注重于與極端的精神障礙及犯罪人格之聯(lián)系，如加拿大精神病學(xué)家R. D. 黑爾(R. D. Hare)對犯罪人反社會人格障礙、精神病態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)診斷與治療研究。

在普通人口中精神病態(tài)患病率較低，精神病態(tài)癥狀多見于男性、城市居民以及社會經(jīng)濟(jì)條件較低的階層。一般而言，西方國家報(bào)告的該疾病男性患病率為3%，女性則少于1%。①Bartol A M, Bartol C R． Criminal behavior: A psychological approach[M]． Boston: Pearson, c2014． xxiii, 644 pages: illustrations; 24 cm．,2014．但是在特殊人群中其患病率則明顯增加。例如，英國普通家庭中（N=638人）精神病態(tài)的患病率僅為0.6%，而在英國監(jiān)獄的罪犯人群中精神病態(tài)的比例約為7-8%（Coid，Yang，2009）②Coid, J．, Yang, M．, Ullrich, S．, Roberts, A．, Moran, P．, Bebbington, P．,& Singleton, N． (2009)． Psychopathy among prisoners in England and Wales． International Journal of Law and Psychiatry, 32, 134-141．。精神病態(tài)與犯罪行為之間關(guān)系密切，與非精神病態(tài)相比，精神病態(tài)被認(rèn)為是較高犯罪率（尤其是暴力犯罪）的主要原因。

一些臨床醫(yī)生認(rèn)為精神病態(tài)是一種特殊的反社會人格障礙，這導(dǎo)致反社會人格障礙與精神病態(tài)之間存在著重復(fù)或相當(dāng)大的重疊。因此，所有被認(rèn)為是精神病態(tài)患者都滿足反社會人格障礙（APD）或非社會人格障礙（DPD）的標(biāo)準(zhǔn)，但滿足APD或DPD標(biāo)準(zhǔn)的人中只有三分之一能達(dá)到精神病態(tài)的診斷閾值。

精神病態(tài)是司法心理健康領(lǐng)域中一個高度相關(guān)的問題，但是在世界范圍內(nèi)的刑事司法界，它仍然是一個有較大爭議的問題，它涉及精神病態(tài)反社會行為的極端危險性、其刑事責(zé)任能力、受審能力及罪犯處遇及改造治療的頑固性等方面。在精神疾病統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(DSM-5)或國際疾病分類(ICD-10)中并沒有精神病態(tài)的診斷。精神病態(tài)作為一種臨床疾病實(shí)體，其概念因精神病理性障礙（psychopathic disorder）的法定術(shù)語而進(jìn)一步復(fù)雜化。然而，本質(zhì)上，精神病態(tài)作為一個臨床術(shù)語，就是一種特殊類型的反社會人格障礙。

為了診斷精神病態(tài)，必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的臨床醫(yī)師使用精神病態(tài)檢查表（the Psychopathy Checklist-Revised，PCL-R；Hare，1991、2003）對個體進(jìn)行評估，并且必須達(dá)到設(shè)定的閾值以上評分（通常臨界值為30分，最高得分為40分）。其中，對精神病態(tài)與精神障礙罪犯之間具有密切相關(guān)性的原因是作為精神病態(tài)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的PCL-R作為暴力和累犯的評估工具具有良好的預(yù)測效度（Webster，1997）。一些評論家認(rèn)為這是不言而喻的現(xiàn)象，因?yàn)楝F(xiàn)代精神病態(tài)的概念僅僅是將犯罪行為醫(yī)學(xué)化。

（二）精神病態(tài)與反社會人格障礙的關(guān)系

精神病態(tài)的臨床狀況與反社會人格障礙（ASPD）有很強(qiáng)的重疊性，這兩種疾病似乎是不可分離的。ASPD是精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-5，美國精神病態(tài)學(xué)協(xié)會，2013年）的一個診斷類別，主要基于個人的行為特征。其特征是忽視社會規(guī)范和規(guī)則，而采取反社會行為、沖動和不負(fù)責(zé)任的持續(xù)模式。反社會人格障礙在罪犯中較為普遍，60-70%的男性罪犯符合診斷（Fazel，2012）①Fazel, S．, & Danesh, J． (2002)． Serious mental disorder in 23,000 prisoners: A systematic review of 62 surveys． Lancet, 359, 545-550．。因此，盡管許多被診斷為精神病態(tài)的罪犯也會被標(biāo)記為APD，但只有三分之一被診斷為APD的罪犯會符合精神病態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Coid，1998）②Coid, J． (1998)． The management of dangerous psychopaths in prison． T． Milon, E． Simonson, M． Birket-Smith , & R． Davis (Eds．),Psychopathy: Antisocial, criminal, and violent behaviour (pp． 431- 457)． New York: Guilford Press．。

可見，精神病態(tài)是反社會人格障礙的一種極端化類別，或者是一種特殊化的反社會障礙，反社會人格障礙具備的大多數(shù)人格與行為特征，精神病態(tài)都具備。但精神病態(tài)具備的極端化的人格與行為特征，反社會人格障礙并不一定具有。通俗地理解，反社會人格障礙突出地表達(dá)為對社會規(guī)則、規(guī)范的違背與破壞（但并不一定表現(xiàn)為明確而強(qiáng)烈的冷酷無情），而精神病態(tài)更同時還具有內(nèi)心陰暗、冷酷無情等無視人類基本道德的心理特質(zhì)。

二、精神病態(tài)的犯罪危害性

（一）精神病態(tài)的犯罪風(fēng)險性

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為精神病態(tài)患者是危險的、操縱性的和不可治療的。雖然并不是所有的精神病態(tài)者都會表現(xiàn)為反社會及犯罪行為（其反社會動力轉(zhuǎn)向?yàn)榛居仙鐣?guī)范而以合法的途徑滿足自私的強(qiáng)烈欲望），但是，由于其基本心理狀態(tài)與行為特征的傾向性，他們更可能實(shí)施違反社會規(guī)范的破壞行為，在殘酷的暴力犯罪人群，精神病態(tài)可能是最為突出的。精神病態(tài)者的犯罪大多數(shù)具有本能性的特征，如性本能、攻擊本能及兩者聯(lián)合持續(xù)性犯罪，即其本能性、病理性的犯罪動機(jī)，并進(jìn)而形成更為頑固的犯罪性人格。一般而論，他們在犯罪的道路上不會自動停止下來，直到被刑事打擊為止。加之精神病態(tài)者大多數(shù)具有超出普通人群的智力，使得其犯罪過程的設(shè)計(jì)與實(shí)施具有精心策劃的特征，所以，精神病態(tài)犯罪人多數(shù)是“成功的犯罪者”。同時，與非精神病態(tài)罪犯相比，被貼上此標(biāo)簽的人可預(yù)期會在監(jiān)獄或醫(yī)院中的置留時間顯著延長，因?yàn)榫癫B(tài)診斷的結(jié)果似乎對他們的矯正和治療產(chǎn)生了不相稱（有時是相反）的影響?？梢酝茰y，在監(jiān)獄中服刑的長刑期罪犯與罪大惡極的罪犯，精神病態(tài)罪犯往往占居相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

現(xiàn)在有越來越多的實(shí)證研究支持關(guān)于精神病態(tài)與暴力行為的密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PCL-R評分與一般累犯、暴力累犯和性累犯之間存在顯著相關(guān)性。對于一般累犯，精神病態(tài)患者的再犯率是非精神病態(tài)患者的3倍，而暴力累犯，神病態(tài)患者的再犯率則是非精神病態(tài)患者的4倍（Hemphill、Hare，Wong，1998）③Hemphill, J． F．, Hare, R． D．, & Wong, S． (1998)． Psychopathy and recidivism: A review． Legal and criminological Psychology, 3, 139-170．。此外，PCL-R評分比其他精算化（如犯罪史、人格障礙）風(fēng)險量表對暴力行為的預(yù)測能力更強(qiáng)，但對一般累犯的預(yù)測能力較弱。然而，精神病態(tài)與暴力的關(guān)系并不是直截了當(dāng)?shù)穆?lián)系。攻擊行為可分為反應(yīng)性行為或主動/工具性行為。布萊爾（Blair，1995, 2001）認(rèn)為，工具性攻擊的高水平可以將精神病態(tài)患者與其他疾病患者區(qū)別開來（即使這些疾病同樣與攻擊性或暴力有較高的關(guān)聯(lián)）④Blair, R． J． R． (2001)． Neurocognitive models of aggression, the antisocial personality disorders and the psychopath． Journal of Neurology,Neurosurgery & Psychiatry, 71, 727-731．。其支持證據(jù)也來自對暴力犯罪者（Cornell, Warren,等，1996年）和殺人犯的研究結(jié)論（Woodworth，2002年；Porter,，2003年）⑤Porter, S．, Woodworth, M．, Earle, J．, Drugge, J．, & Boer, D． (2003)． Characteristics of sexual homicides committed by psychopathic and nonpsychopathic offenders． Law and Human Behavior, 27, 459-470．：幾乎所有由精神病態(tài)患者實(shí)施的謀殺都是出于工具性動機(jī)。

由于普通的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)往往不愿意承擔(dān)監(jiān)管與護(hù)理他們的責(zé)任，他們被社會“放棄”的時間也會延長。事實(shí)上，許多服務(wù)機(jī)構(gòu)不接受精神病態(tài)患者，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為無法提供給精神病態(tài)患者需要的專業(yè)服務(wù)。作為為精神病態(tài)患者提供專業(yè)服務(wù)的回應(yīng)，西方國家于20世紀(jì)90年代開始建立專門的監(jiān)獄醫(yī)院來處置這些特殊罪犯。其實(shí)，這些特殊監(jiān)獄也是特殊的醫(yī)院，他們同時具有罪犯與患者的身份。例如，英國于1999年成立了四個專門處遇精神病態(tài)罪犯的監(jiān)獄醫(yī)院：稱為“危險和嚴(yán)重人格障礙（DSPD）機(jī)構(gòu)”（布萊德摩爾Broadmoor DSPD、蘭普頓Rampton DSPD等）。

（二）精神病態(tài)特質(zhì)與犯罪驅(qū)動力

精神病態(tài)具有較高程度的反社會行為與犯罪行為，這主要與其特殊的心理狀態(tài)及人格特征相聯(lián)系。從整體而言，精神病態(tài)以自我中心而冷酷無情、缺乏罪惡感和共情、高操縱性和沖動性為主要的臨床特征；具體而言，精神病態(tài)具有獨(dú)特的心理狀態(tài)與人格特征體現(xiàn)于人際關(guān)系/情感特征與生活方式/反社會特征兩類因子方面（Hare, 2003）①Hare, R． D． (2003)． The Hare Psychopathy Checklist-Revised: Second Edition． Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems．。

因子一（人際關(guān)系/情感特征）：油嘴滑舌/表面魅力、浮夸的自我價值感、病理性說謊、縱容/操縱；缺乏自責(zé)或內(nèi)疚、膚淺的情感、冷漠/缺乏同情心、對自己的行為不承擔(dān)責(zé)任。

因子二（生活方式/反社會特征）：尋求刺激/容易厭倦、寄生的生活方式、不良行為控制、早期行為問題、缺乏現(xiàn)實(shí)的長期目標(biāo)、沖動性、不負(fù)責(zé)任；少年犯罪、有條件釋放的撤銷、犯罪多方向性，以及濫交性行為與眾多的短期婚姻關(guān)系。

這個模型可以更精確地理解精神病態(tài)特征與精神病態(tài)的認(rèn)知、情感和功能相關(guān)的方式。顯然，包含二因子四方面（人際關(guān)系/情感特征與生活方式/反社會特征）的精神病態(tài)分析模式，可以具體地展現(xiàn)自我中心而冷酷無情、缺乏罪惡感和共情、高操縱性和沖動性等人格特征與心理狀態(tài)，以及反社會的歷史，這些特征與素質(zhì)正是其早期產(chǎn)生反社會行為與成年后持續(xù)實(shí)施犯罪行為的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是精神病態(tài)患者頑固地實(shí)施暴力犯罪及欺詐犯罪的具體驅(qū)動力，即“反社會性（人格指向）”與“冷酷無情（人格特質(zhì)）”。

三、精神病態(tài)的生物基礎(chǔ)

（一）精神病態(tài)的遺傳性

關(guān)于精神病態(tài)可能具有遺傳基礎(chǔ)的推測可以追溯到卡普曼（Karpman，1941），他指出這種疾病的核心人格特征可能是家族性的。最近的研究支持這一觀點(diǎn)，一些研究表明，冷酷無情特質(zhì)（CU）可能是遺傳的。許多研究工作都是基于雙胞胎研究。例如泰勒等人的雙生子研究得出，精神病態(tài)患者CU特質(zhì)的總遺傳方差達(dá)到42%。這大大超過了他們估計(jì)的23%的反社會行為的遺傳基礎(chǔ)（Taylor、Loney、Bobadilla、Iacono，Mcgue，2003）②Taylor, J．, Loney, B． R．, Bobadilla, L．, Iacono, W． G．, & McGue, M． (2003)． Genetic and environmental influences on psychopathy trait dimensions in a community sample of male twins． Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 633-645．。精神病態(tài)研究中最大的雙胞胎樣本之一是由維丁、布萊爾等人研究的3687名7歲左右的雙胞胎兒童。這項(xiàng)研究的重點(diǎn)研究冷酷無情特質(zhì)和反社會行為，結(jié)果顯示其具有很強(qiáng)的遺傳特性（Viding, Blair, Moffitt, Plomin，2005)③Viding, E．, Blair, R． J． R．, Moffitt, T． E．, & Plomin, R． (2005)． Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-year-olds．Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 592-597．。另一項(xiàng)研究中，對1090對同卵和異卵雙胞胎的研究評估了遺傳和環(huán)境因素對精神病態(tài)的人際、情感和行為/生活方式特征的影響。結(jié)果表明，這三個特征中的每一個都有總體的遺傳影響，此外，對情感和行為/生活方式特征有獨(dú)特的遺傳貢獻(xiàn)（Larsson、Andersed，Lichtenstein，2006）。

（二）精神病態(tài)的神經(jīng)化學(xué)因素

關(guān)于精神病態(tài)的神經(jīng)化學(xué)知識相對較少。在對精神病態(tài)的神經(jīng)化學(xué)因素研究方面的代表是對犯罪人催產(chǎn)素水平的研究。在大腦中，催產(chǎn)素通過與杏仁核內(nèi)側(cè)核中的受體結(jié)合來驅(qū)動形成附件和鞏固人際關(guān)系的需要，從而發(fā)揮關(guān)鍵作用（Insel & Winslow，1998；Panksepp，Nelson，& Bekkedal，1997；Nelson &Panskepp，1998）。然而，它也可以作用于杏仁核內(nèi)的其他核，以減少恐懼反應(yīng)（精神病態(tài)的情緒反應(yīng)特征）。最近的研究結(jié)果表明，鼻吸催產(chǎn)素可以增加嫉妒和幸災(zāi)樂禍（Shamay Tsoory，2009）①Shamay-Tsoory, S． G．, Fischer, M．, Dvash, J．, Harari, H．, PerachBloom, N．, & Levkovitz, Y． (2009)． Intranasal administration of oxytocin increases envy and schadenfreude (gloating)． Biological Psychiatry, 66, 864-870．和群體間偏見，包括非人道的種族外群體傾向（De Dreu、Greer、van Kleef，2011）②De Dreu, C． K．, Greer, L． L．, Van Kleef, G． A．, Shalvi, S．, & Handgraaf, M． J． (2011)． Oxytocin promotes human ethnocentrism．Proceedings of the National Academy of Sciences, 108, 1262-1266．。因此，催產(chǎn)素似乎可以增強(qiáng)親社會或者反社會情緒，這取決于個體所處的具體情況和環(huán)境。

米切爾等人（Mitchell，2013）在其開創(chuàng)性的研究中顯示，尿催產(chǎn)素水平（可以作為大腦水平的一個指標(biāo)）在被定罪的嚴(yán)重罪犯中顯著升高。此外，催產(chǎn)素水平與PCL-R的因子二評分高度相關(guān)，表明催產(chǎn)素水平與該障礙的生活方式和反社會特征相關(guān)（Mitchell et al. ，2013)。還有研究表明，經(jīng)歷過嚴(yán)重早期虐待的少女在實(shí)驗(yàn)室應(yīng)激后尿催產(chǎn)素水平顯著升高，唾液皮質(zhì)醇水平較低（Seltzer、Ziegler、Connolly、Prosocki，Pollak，2014）。這些研究結(jié)果綜合起來表明，早期虐待是監(jiān)禁罪犯被試的一個常見特征，它可以導(dǎo)致特異的神經(jīng)化學(xué)變化，這些變化與其日后的反社會人格特征和行為有關(guān)。

（三）精神病態(tài)的恐懼神經(jīng)生物學(xué)模型

近年來對于精神病態(tài)的神經(jīng)學(xué)研究與關(guān)于杏仁核的功能研究相聯(lián)系：涉及患者的恐懼識別與體驗(yàn)?zāi)芰κ軗p，以及形成厭惡性條件作用能力下降。

精神病態(tài)患者的低恐懼感與其杏仁核功能下降相關(guān)。一段時間以來，人們一直認(rèn)為杏仁核是關(guān)鍵的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，它參與了情感面部表情的處理，尤其是恐懼的表達(dá)（Adolphs，2002；Blair，2003）。在杏仁核中恐懼面部表情的處理與神經(jīng)活動之間具有緊密的關(guān)系（Breiter，et al.，1996；Morris et al.，1996；Morris，1999；Whalen et al.，2001）。因此，雙側(cè)杏仁核損傷患者對恐懼面部影響的認(rèn)知受損（Adolphs、Tranel、Damasio，1994；Calder，1996）?？梢灶A(yù)測，精神病態(tài)與低活性的杏仁核功能有關(guān)。高頓等人的研究發(fā)現(xiàn)支持這一假設(shè)的證據(jù)：精神病態(tài)人格量表（PPI）得分高的非犯罪者的杏仁核在做面部情緒識別任務(wù)時不如得分低的參與者活躍。這顯示神經(jīng)反應(yīng)的減弱與疾病之情緒人際關(guān)系方面有關(guān)（Gordon、Baird，End，2004）③Gordon H． L．, Baird A． A．, & End A． (2004)． Functional differences among those high and low on a trait measure of psychopathy．Biological Psychiatry, 56, 516-521．。

精神病態(tài)特征可能與特定的神經(jīng)心理缺陷有關(guān)。這些缺陷中的關(guān)鍵是識別他人面部表情的問題，特別是對恐懼表情識別的缺陷（Blair，2004）。布萊爾（Blair， 1995，2001）模型假設(shè)：暴力抑制機(jī)制（VIM）可以解釋為什么精神病態(tài)患者如此容易使用工具性攻擊；精神病態(tài)患者無法檢測面部表情，尤其是恐懼和悲傷，這使得他們很容易繼續(xù)以恐懼誘導(dǎo)的方式行動。由于精神病態(tài)是一種發(fā)育性疾病，這些缺陷可能會出現(xiàn)在整個生命周期中。事實(shí)上，布萊爾等人研究已經(jīng)表明，在有精神病態(tài)傾向的兒童中，在識別恐懼和悲傷面部表情方面存在缺陷（Blair、Colledge、Murray，Mitchell，2001）①④ Blair, R． J． R．, Colledge, E．, Murray, L．, & Mitchell, D． G． (2001)． A selective impairment in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic tendencies． Journal of Abnormal Child Psychology, 29, 491-498．。因此，從很小的時候起，由于對恐懼和悲傷線索的認(rèn)識不足，具有較高精神病態(tài)特征的個體將會在體驗(yàn)別人痛苦情緒為厭惡刺激時的能力受損。

精神病態(tài)和厭惡性條件作用能力下降相聯(lián)系。對可怕面部表情識別缺陷和對面部眼睛區(qū)域的注意力不足都表明杏仁核功能受損。精神病患者可能缺乏基于杏仁核的恐懼反應(yīng)，而不缺乏焦慮體驗(yàn)。杏仁核功能受損可能會給精神病患者帶來其他缺陷，包括通過厭惡性條件作用的學(xué)習(xí)能力受損。即精神病態(tài)患者由于杏仁核的功能缺陷無法體會到正常的恐懼而不能獲得厭惡性條件作用(不能進(jìn)行對恐懼刺激的回避學(xué)習(xí)與防御學(xué)習(xí))。研究表明，被定罪的精神病態(tài)患者在伴隨著杏仁核功能異常時，其形成厭惡性條件聯(lián)想時的能力下降（Flor、Birbaumer、Hermann，2002；Birbaumer，2005）②Birbaumer, N．, Veit, R．, Lotze, M．, Erb, M．, Hermann, C．, Grodd, W．, & Flor, H． (2005)． Deficient fear conditioning in psychopathy: A functional magnetic resonance imaging study． Archives of General Psychiatry, 62, 799．。這些缺陷被認(rèn)為存在于兒童時期，限制了人們了解自己的行為正在給他人造成痛苦的能力，從而損害了早期的道德社會化。這一觀點(diǎn)得到了高和雷恩等人研究的支持：在縱向研究中表明，不良的厭惡性調(diào)節(jié)能誘導(dǎo)了更強(qiáng)烈的侵略性行為和日后生活中的犯罪(Gao、Raine、Vanables、Dawson，Mednick，2010)③Gao, Y．, Raine, A．, Venables, P． H．, Dawson, M． E．, & Mednick, S． A． (2010)． Reduced electrodermal fear conditioning from ages 3 to 8 years is associated with aggressive behavior at age 8 years． Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 550-558．。

在精神病態(tài)之生物學(xué)因素探索方面，除了著重于杏仁核功能與精神病態(tài)的關(guān)系探討之外，犯罪人格理論也是一重要的神經(jīng)生物學(xué)方向。如英國心理學(xué)家H.艾森克的犯罪人格理論中，也證明反社會人格障礙及精神病態(tài)的內(nèi)外向性、神經(jīng)質(zhì)與精神質(zhì)與違法犯罪之間的高度關(guān)聯(lián)，即高外傾性、高神經(jīng)質(zhì)與高精神質(zhì)能較好地預(yù)測其犯罪行為及再犯罪行為，而高外傾性（刺激尋求）、高神經(jīng)質(zhì)（不穩(wěn)定性）與高精神質(zhì)（冷酷無情特征）正是分別與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能不均衡、自主神經(jīng)系統(tǒng)的偏差、內(nèi)分泌系統(tǒng)中高雄性激素水平有著直接的聯(lián)系。簡單而言，中樞神經(jīng)功能及內(nèi)分泌功能（尤其是雄性激素睪丸酮高含量）的缺陷是反社會人格障礙及精神病態(tài)的生物基礎(chǔ)。

四、精神病態(tài)與兒童青少年成長因素

（一）與精神病態(tài)發(fā)展相關(guān)的家庭因素

早期創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)，無論是由于疏忽或虐待，通常被認(rèn)為是后期反社會行為的預(yù)測因素。然而，早期不良經(jīng)歷與精神病態(tài)的關(guān)系是復(fù)雜的。對精神病態(tài)至關(guān)重要的冷酷情感特質(zhì)被認(rèn)為是遺傳性的，因此不受社會和環(huán)境因素的影響（Skeem，Poytherss，Edens，2003；Poytherss，Skeem，2006）。而生活方式和反社會特征（PCL-R因子2），被認(rèn)為是后天獲得的（Skeem，Johansson，Andersed，Louden，2007），它可能構(gòu)成對惡劣環(huán)境的情緒響應(yīng)。這些環(huán)境因素包括父母沖突、拒絕、忽視和嚴(yán)厲或不一致的懲罰。這一觀點(diǎn)得到了坎貝爾等人研究的支持：青年人的精神病態(tài)特征與早期身體虐待和非父母生活安排有關(guān)（Campbell, Porter, Santor，2004）①Campbell, M． A．, Porter, S．, & Santor, D． (2004)． Psychopathic traits in adolescent offenders: An evaluation of criminal history, clinical,and psychosocial correlates． Behavioral Sciences & the Law, 22, 23-47．。這些結(jié)論也得到了縱向研究結(jié)果的支持，這些縱向研究確定了幾個家庭風(fēng)險因素，這些因素可預(yù)測精神病態(tài)反社會方面的發(fā)展，但不能預(yù)測人際和情感特征（Lang，Klinteberg，Alm，2002；Farrington，2003）。而且，心理病態(tài)傾向與父母的忽視更為相關(guān)，而不是早期的身體虐待（Marshall，Cooke，1999）。因此，在考慮精神病態(tài)患者潛在的神經(jīng)化學(xué)變化時，虐待和忽視的差異及其與精神病態(tài)的關(guān)系具有重要意義。

（二）兒童青少年依戀、精神病態(tài)和犯罪行為

犯罪學(xué)研究中相當(dāng)重視依戀在犯罪中的作用。嬰兒和其主要照看者之間的依戀關(guān)系在發(fā)育過程中被認(rèn)為是相對恒定的，并塑造了成人時期親密浪漫關(guān)系的本質(zhì)。安斯沃思（Ainsworth,1978)）等人使用陌生人情境范式劃分出四種不同的依戀類型：安全型、矛盾型、回避型和混亂型（Crittende，1988；Main，Solomon，1990）。三種類型被認(rèn)為是不安全型。在成人關(guān)系中也發(fā)現(xiàn)了類似的嬰兒依戀類型（即安全型、占有型、輕視型和恐懼型）（Bartholomew，Horowitz，1991）。這四種風(fēng)格被認(rèn)為是不同程度的放棄焦慮和避免親密關(guān)系的結(jié)果（Brennan、Clark，Shaver，1998；Shaver，Hazan，1993）。

經(jīng)歷過早期身體虐待的兒童傾向于表現(xiàn)出一種回避的依戀方式，而忽視則與矛盾的依戀有關(guān)（Shnitt，Weizman，2001）。此外，受身體虐待的兒童比被忽視和控制的兒童表現(xiàn)出更高的攻擊性和反社會行為（Finzi，2001）。依戀困難與犯罪和藥物濫用有關(guān)，輕蔑的依戀方式與反社會人格特征（Rosenstein，Horowitz，1996）和性侵犯（Ward，Hudson，Marshall，1996）有關(guān)。而且，不安全依戀風(fēng)格與精神病態(tài)之間的直接聯(lián)系：被監(jiān)禁的精神病態(tài)患者通常表現(xiàn)出輕蔑的依戀風(fēng)格（Frodi、Dernevik、Sepa，2001）。

關(guān)于精神病態(tài)產(chǎn)生的整合因素，美國當(dāng)代神經(jīng)心理學(xué)家詹姆斯·法隆（James Faren，2006）的觀點(diǎn)，即精神病態(tài)三因素理論似乎是一個可接受的生物因素與后天環(huán)境條件交互作用的理論。其通過腦功能性核磁共振技術(shù)對精神病態(tài)患者與非精神病態(tài)患者的腦區(qū)功能進(jìn)行對比得出結(jié)論：精神病態(tài)具有典型的生物制約性。主張以杏仁核、海馬為代表隊(duì)的邊緣系統(tǒng)（生物本能與情緒中心）、額眶部皮層發(fā)育相對滯后（道德與倫理體驗(yàn)功能中心）與大腦背側(cè)前額皮層（二元次理智功能中心）是產(chǎn)生精神病態(tài)的生物學(xué)基礎(chǔ)，早期家庭養(yǎng)育中積極情感的作用能大大減緩其消極潛能的爆發(fā)，而不安全依戀、忽視或虐待（尤其是性侵害經(jīng)歷）的出現(xiàn)則會大大助長精神病態(tài)潛能的展現(xiàn)。在兒童或青少年早期，更多地以品德障礙或破壞性行為障礙出現(xiàn)（被認(rèn)為是有效的精神病態(tài)的前期預(yù)測變量），而在成年之后，則更明顯地以精神病態(tài)的臨床心理及行為特征體現(xiàn)出來。仿佛對于具有精神病態(tài)生物負(fù)性的人，早期的成長環(huán)境是決定其成年之后是否現(xiàn)實(shí)表達(dá)的促進(jìn)劑（在消極養(yǎng)育環(huán)境中：忽視或虐待）或剎車閥（在積極養(yǎng)育環(huán)境中：無條件的愛與信任情感）。在后者的環(huán)境，他們雖然仍然存在精神病態(tài)的潛能（如同樣具有自私、不關(guān)心他人，行為偏激等），但是，除非在成年時期遭遇重大生活創(chuàng)傷，一般不會以反社會的方式展現(xiàn)出來，反而在基本符合社會規(guī)范的領(lǐng)域發(fā)揮出自己理智功能出眾的潛能，大多會取得較好的社會成功（如學(xué)術(shù)出眾或創(chuàng)業(yè)成功、獨(dú)特創(chuàng)新）。

五、精神病態(tài)評估

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)今最廣泛接受的確定特定個體是否可以被診斷為精神病態(tài)的工具是精神病態(tài)檢查表-修訂版（PCL-R；Hare，1991，2003）。PCL-R是在半結(jié)構(gòu)化訪談和檔案信息的基礎(chǔ)上完成的。共有20個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目的得分從0分到2分，取決于每個項(xiàng)目在被評估人身上的存在程度，最大可能得分為40分。如果得分在北美大于30分（Hare，1991，2003），歐洲大陸26分，英國25分，則診斷為精神病態(tài)。PCL-R項(xiàng)目分為兩大因子：因子1評估精神病態(tài)的人際/情感特征，而因子2測量精神病態(tài)的生活方式/反社會特征。

PCL-R的變體也已開發(fā)出來。包括PCL青年版（用于評估年輕樣本中的精神病態(tài)特征）（PCL-YV；Foth，Kosson，Hare，2003），以及PCL篩選版（一個源自PCL-R的12項(xiàng)評分量表）（PCL-SV；Hart，Cox，Hare，1995），以及自我報(bào)告問卷。其中最常用的兩種是精神病態(tài)人格量表PPI（the Psychopathic Personality Inventory，Lilienfeld，Andrews，1996）和Levenson自我報(bào)告精神病態(tài)量表（the Levenson Self Report Psychopathy scales，Levenson、Kiehl，F(xiàn)itzpatrick，1995）。

PCL-R的一個潛在局限性是它產(chǎn)生了一個單獨(dú)的精神病態(tài)評分，而沒有展現(xiàn)出因子1和因子2項(xiàng)目的相對貢獻(xiàn)。這就排除了識別精神病態(tài)亞型的可能性。此外，其評估無法解釋現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的以特征性焦慮水平升高為特征的精神病態(tài)亞型。

（二）精神病態(tài)的亞型

克萊克利的經(jīng)典作品《理智的面具》（1941年）導(dǎo)致了典型精神病態(tài)患者的強(qiáng)烈表現(xiàn)。然而，人們普遍認(rèn)識到，具有高精神病態(tài)特征的個體，甚至那些具有精神病態(tài)正式診斷的個體，都可能明顯偏離這一模式?？ㄆ章枋隽怂Q之為初級和次級疾病的亞型（Karpman，1941）。這兩種情況之間的關(guān)鍵區(qū)別在于，原發(fā)性精神病態(tài)患者與原發(fā)性精神障礙的形成一致，表現(xiàn)出缺乏緊張和無法體驗(yàn)恐懼和焦慮。相反，繼發(fā)性精神病態(tài)患者表現(xiàn)出神經(jīng)質(zhì)和焦慮。這項(xiàng)研究引起了一些爭論，即是否存在具有高水平特質(zhì)焦慮的精神病態(tài)亞型。

心理生理學(xué)研究為區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性精神病態(tài)提供了支持。原發(fā)性精神病態(tài)患者在厭惡性條件反射模式中產(chǎn)生了異常的生理反應(yīng)（Lykken，1957）①Lykken, D． T． (1957)． A study of anxiety in the sociopathic personality． Journal of Abnormal and Clinical Psychology, 55, 6-10．。因此，相對于繼發(fā)性精神病態(tài)患者和非精神病態(tài)患者的對照組，原發(fā)性精神病態(tài)患者對厭惡性刺激的反應(yīng)較弱，條件聯(lián)想迅速消失。這一結(jié)果與精神病態(tài)的情緒低落僅限于原發(fā)性變異的結(jié)論一致。這一觀點(diǎn)得到了觀察結(jié)果的支持，即原發(fā)性精神病態(tài)患者經(jīng)常表現(xiàn)出無畏的精神狀態(tài)，并可能積極尋求引起恐懼的挑戰(zhàn)。

最近關(guān)于精神病態(tài)亞型的最令人信服的證據(jù)可能來自于應(yīng)用統(tǒng)計(jì)技術(shù)來對個體的集群或分類，這些個體在其表現(xiàn)出的特征的特定集合上有所不同。以成年男性罪犯為大樣本，使用這種技術(shù)，已經(jīng)確定了PCL-R上三種不同的極端得分者類型：其中兩種類型表現(xiàn)為“真”精神病態(tài)（操縱型和攻擊型），而第三種類型，被稱為社會病態(tài)（更類似于APD）（MoKros，Hare，Neumann，2015）。

對此，刑事司法心理學(xué)家在理論與臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，歸納出導(dǎo)致持續(xù)性犯罪的黑暗三人格：精神病態(tài)（psychopathy）、自戀（narcissism）與馬基雅維利主義（machiavellianism：“只要達(dá)到目的，可以不擇手段”的核心主張），其中精神病態(tài)是其核心與關(guān)鍵。這代表了精神病態(tài)犯罪人內(nèi)心的邪惡性與冷酷無情。而且，這些人格特質(zhì)與行為人的犯罪思維模式有千絲萬縷的聯(lián)系：具有強(qiáng)烈的獨(dú)一無二的意識、權(quán)力感意識，具有隔絕道德觀念的能力，具有隔絕恐懼的能力，沒有規(guī)范意識、沒有服從的觀念、承認(rèn)自己是罪犯但不承認(rèn)罪責(zé)，往往指責(zé)外界或他人。①[美] 斯坦頓·薩米諾著， 姚峰等譯：《犯罪心理分析》，人民郵電出版社，2017年第一版，第90頁。

六、關(guān)于兒童青少年精神病態(tài)的特征

關(guān)于兒童青少年是否可以被診斷為精神病態(tài)一直存在很多爭論。這在一定程度上反映了一些臨床心理醫(yī)生不愿意給年輕個人貼上如此嚴(yán)重的心理疾病診斷標(biāo)簽。同時這也是因?yàn)?，在兒童青春期出現(xiàn)的任何明顯的冷酷無情的人格特征實(shí)際上可能是短暫的，而不是持久的特征（此時其人格特征尚未成熟穩(wěn)定）。這與其在兒童或青春期的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及功能可塑性相關(guān)聯(lián)。

當(dāng)然，與精神病態(tài)的表現(xiàn)相似的是兒童青少年的“行為障礙”?！靶袨檎系K”（CD，conduct disorder）指青少年和兒童表現(xiàn)出持續(xù)的反社會行為，其行為表現(xiàn)為沖動和不負(fù)責(zé)任。在這種模式中，其他人的基本權(quán)利或社會習(xí)俗被藐視。它經(jīng)常被視為后來反社會行為的前兆。許多患有行為障礙的人對他人幾乎沒有同情心和關(guān)心，并且經(jīng)常誤認(rèn)為他人的意圖比實(shí)際情況更具敵意和威脅性。行為障礙的患病率很高，高達(dá)97%的青少年罪犯符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（Forth，Burke，1998）。這些特征與工具性攻擊模式有關(guān)，類似于成人精神病態(tài)患者（Frick，Cornell，Barry，Bodin，Dane，2003；Kruh，F(xiàn)rick，Clements，2005）。這些行為特征從童年到青春期都是穩(wěn)定的（Muoz，F(xiàn)rick，2007），并且可以預(yù)測成年期的精神病態(tài)（Lynam、Caspi、Moffitt、Loeber，Stothhamer-Loeber，2007）。具有行為障礙特征的兒童青少年更有可能表現(xiàn)出在成人精神病態(tài)患者中觀察到的行為和神經(jīng)心理特征，包括恐懼識別的缺陷與厭惡性條件作用能力的下降。這些實(shí)證的證據(jù)，可以揭示一些兒童青少年的行為障礙（CD）與成人精神病態(tài)（CU）之間的變化相關(guān)與連續(xù)性（J. Blair，2014）。

普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是，即使如此，在兒童青少年行為障礙明確而且穩(wěn)定的情況，即使在兒童青少年的行為障礙有其合并的注意缺陷統(tǒng)覺障礙（ADHD）或?qū)α⑦`抗性障礙(ODD，oppositional defiant disorder)基礎(chǔ)，或者還存在進(jìn)一步發(fā)展成為破壞性行為障礙(DBD，Disruptive behavior disorder)的情況，此類兒童青少年僅僅被稱為“精神病態(tài)傾向”個體，而不是精神病態(tài)患者。隨著大腦成像和神經(jīng)心理學(xué)診斷評估技術(shù)的發(fā)展，精神病態(tài)人格的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)越來越被人們理解。對潛在機(jī)制的深入了解將促進(jìn)對表現(xiàn)出精神病態(tài)特征和問題行為的兒童和成人進(jìn)行更精細(xì)的干預(yù)和工作技術(shù)。

綜上所述，精神病態(tài)是一種極端化的反社會人格障礙，是具有明確工具性攻擊傾向的一系列人格特征。遺傳和環(huán)境因素都與精神病態(tài)特征的發(fā)展有關(guān)：精神病態(tài)的神經(jīng)生物學(xué)被認(rèn)為與杏仁核功能障礙和移情發(fā)育受損密切相關(guān)；精神病態(tài)者表現(xiàn)出情感異常（冷酷無情），包括難識別與體驗(yàn)恐懼和從厭惡的社會和情感線索中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

精神病態(tài)不僅是個人的心理健康問題，更是對公共安全的潛在風(fēng)險。由于其內(nèi)心陰暗的心理特質(zhì)，在暴力犯罪（本能攻擊性行為）及欺詐犯罪（精心策劃與偽裝行為）中，精神病態(tài)的作用較為明顯。由于其心理特質(zhì)的穩(wěn)定性與頑固性，其犯罪行為具有明確的持續(xù)性，其接受改造的預(yù)后較差（無論是傳統(tǒng)的行為療法與認(rèn)知行為療法，還是神經(jīng)心理學(xué)的干預(yù)）。

在對精神病態(tài)的一般性預(yù)防中，個體早期的安全型依戀與積極的家庭教養(yǎng)模式是關(guān)鍵的因素，同時，現(xiàn)實(shí)中的生活事件也很重要。而對待精神病態(tài)的特殊預(yù)防，首先，確認(rèn)其犯罪人與患者的雙層身份，既按“罪行法定”予以懲罰（他們具有相當(dāng)?shù)淖晕铱刂屏κ瞧渚邆洹白镞^”的心理基礎(chǔ)），又采取精神病院式監(jiān)獄進(jìn)行專業(yè)性的治療與護(hù)理。從策略與技術(shù)層面，采用風(fēng)險管理策略，即風(fēng)險—需求—反應(yīng)原則（RNR原則），實(shí)行風(fēng)險分級、類型分型的精細(xì)化監(jiān)管與治療，才可能達(dá)到針對性的效果。本質(zhì)上，對精神病態(tài)無論是一般預(yù)防與特殊預(yù)防，積極性的情感（愛與關(guān)心）投入是預(yù)防與監(jiān)管的關(guān)鍵所在。