朱冬紅 任玉璽

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征，目前已成為嚴(yán)重威脅我國民眾健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。在疾病的發(fā)展過程中，皮膚損害可出現(xiàn)在 HIV 感染的每個階段，是其發(fā)病的主要臨床特征之一，最近研究發(fā)現(xiàn)，HIV 感染者中皮膚、黏膜疾病的發(fā)病率高達(dá)86.2%[2]。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院最新的一項臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以皮膚損害為首要癥狀確診的 HIV/AIDS 患者達(dá)22.6%[3]，由此可見 HIV/AIDS 患者皮膚損害的高發(fā)性。HIV/AIDS 相關(guān)的皮膚損害主要包括感染性(病毒、細(xì)菌、真菌等感染)皮膚病、炎癥性皮膚病和腫瘤性皮膚病。常見的有帶狀皰疹、口腔毛狀黏膜白斑、手足癬、脂溢性皮炎等。其發(fā)病特點為反復(fù)發(fā)作，不典型性和診斷不明確[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HIV/AIDS 患者皮膚、黏膜疾病的治療常乏佳效，筆者采用南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)的體質(zhì)經(jīng)方辨證論治經(jīng)驗對艾滋病皮膚損害進(jìn)行中醫(yī)藥治療，做出了一些探索，取得了較好的效果，謹(jǐn)報道如下。

1 黃連解毒湯合小柴胡湯療艾滋病癢疹伴甲癬

程某，男，60歲，體力勞動者?；颊唧w型瘦小，指甲干枯，平素體健，肌肉堅實，面色、口唇暗紅，舌質(zhì)堅老，胸脅部不適，按之有抵抗感，易煩躁。因皮膚瘙癢5月余來診?；颊哂?018年1月10日發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性，查CD4+T淋巴細(xì)胞73個/μl，抗病毒前其它常規(guī)檢查無異常。門診給予齊多夫定片+拉米夫定片+依非韋倫片口服抗HIV病毒治療，予口服復(fù)方磺胺甲噁唑片預(yù)防肺孢子菌肺炎，于9月7日門診中藥治療癢疹。查患者面部、枕后部、臀部、陰囊以及四肢皮膚瘙癢明顯，抓痕，出血伴滲出，雙手十指指甲灰黃干枯，殘缺不全，訴夜間瘙癢難以入寐。

患者體型瘦小，指甲干枯，且該患者病情具有感染性和遷延性的特點，故辨體質(zhì)為小柴胡湯體質(zhì)[5]，皮膚暗紅粗糙，舌紅絳苔黃膩，煩躁難眠為黃連證，瘙癢明顯，滲出出血，為黃連解毒湯證[6]，故給予小柴胡湯合黃連解毒湯加味：柴胡10 g，姜半夏9 g，黨參10 g，生甘草10 g，大棗10 g，干姜6 g，黃連9 g，黃芩12 g，黃柏10 g，梔子10 g，夏枯草15 g，紫草10 g。顆粒劑，7劑，日1劑，開水250 ml溶解后，分2次，早晚飯后溫服。

患者7 d后復(fù)診，訴瘙癢減輕，夜能安睡。查其上肢和頭面部未見新鮮抓痕和皮損，原皮損處開始干燥結(jié)痂，患者訴陰囊處仍有瘙癢，繼予上方7劑。

2018年9月20日三診，患者訴瘙癢無, 頭面和四肢處皮損結(jié)痂脫落, 雙前臂皮膚粗糙, 有鱗屑，舌質(zhì)紅, 舌苔薄膩, 脈弦，余無異常?？紤]患者瘙癢皮損仍為有瘀熱，調(diào)整處方為上方合桂枝茯苓丸加減:黃連 6 g，黃芩12 g，黃柏10 g，梔子10 g，柴胡10 g，姜半夏9 g，黨參10 g，生甘草10 g，大棗10 g，干姜6 g，桂枝10 g，土茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。15劑。

此后復(fù)診皆為上述三方加減出入，前后服藥共三月余，患者瘙癢已無，原皮損處痂皮脫落，顏色稍淺，余無不適。意外是患者原本雙手甲癬致十指指甲灰黃干枯，殘缺不全，服藥2月余長出新甲，光滑平整。囑患者停藥觀察。

2 五苓散合半夏厚樸湯治療帶狀皰疹

胡某，男，26歲，工程師，身材高大壯實，面圓而大?；颊哂?018年6月23日發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞546個/μl。左季肋區(qū)近前正中線部瘙癢、疼痛3 d，有帶狀分布的成簇水皰疹，皰疹頂部透明，基部色淡紅。診為帶狀皰疹。

本例患者體壯面有油光，膚色細(xì)膩，舌苔黏膩，是典型的半夏體質(zhì)，因慢性咽炎考慮為半夏厚樸湯體質(zhì)[7]，而在漢方醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗中，有用五苓散治療水疣，即水皰疹的經(jīng)驗[8]，推廣之，用于帶狀皰疹。

綜上處以五苓散合半夏厚樸湯加減：豬苓30 g，白術(shù)20 g，土茯苓30 g，澤瀉10 g，桂枝9 g，姜半夏12 g，厚樸10 g，紫蘇葉12 g，生甘草10 g，干姜10 g。15劑，顆粒劑。半月后復(fù)診，訴服藥4～5 d后皰疹逐漸吸收，疼痛消失，服完半個月藥物，僅余局部色素沉著。

3 荊芥連翹湯治療脂溢性皮炎伴脫發(fā)

于某，男，30歲，銷售員，形體瘦高，皮膚欠細(xì)膩，有油光。2015年2月9日發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞476個/μl。患脂溢性皮炎伴脫發(fā)3年，2018年7月9日一診，主訴頭皮瘙癢、滲液，伴額頂部脫發(fā)明顯，多方治療無效。視患者頭發(fā)稀少，頭皮油膩，發(fā)根部丘疹樣滲出，上覆鱗屑及痂皮?；颊弑羌饧t，兩頰散發(fā)痤瘡，色紅突起于皮膚。唇紅，舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，苔薄黃?；颊咂剿匚凤L(fēng)，怕冷，余無明顯異常。

給予荊芥連翹湯加減：荊芥10 g，連翹10 g，柴胡10 g，生甘草10 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，梔子10 g，生地黃30 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，薄荷10 g，防風(fēng)10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，白芷6 g，15劑。

2018年7月26日二診，，頭頂部及枕部滲出明顯減少，干躁，結(jié)痂增多。顏面部痤瘡變淡，減少，色暗淡，面部油光減輕，額頭仍明顯，脫發(fā)減少，但胃納欠佳，有腹脹感，大便溏，原方加白術(shù)20 g，茯苓30 g， 15劑。

2018年8月10日三診：頭部油脂分泌更少，結(jié)痂大部脫落，后枕部仍有少許鱗屑。面部皮膚干凈，頭部油脂分泌更少，發(fā)已不明顯， 舌質(zhì)淡紅，苔薄白。荊芥連翹湯小其制，用溫清飲去當(dāng)歸，加荊芥10 g，連翹10 g等，處方如下: 黃連3 g，黃芩10 g，黃柏10 g，梔子10 g，生地黃20 g，芍藥10 g，川芎10 g，荊芥10 g，連翹10 g，白術(shù)10 g，土茯苓30 g，甘草10 g。30劑。

2018年9月13日四診: 面色干凈無油光，痤瘡消失，留少許痘印。 脫發(fā)明顯減少, 舌質(zhì)淡紅, 苔薄白, 改用柴苓湯: 柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏6 g，黨參10 g，桂枝6 g，白術(shù)15 g，土茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，15劑。囑慎飲食，暢情志，適寒溫，避免復(fù)發(fā)。

本例患者體型偏瘦，內(nèi)熱熾盛，是典型的火柴胡體質(zhì)，荊芥連翹湯證通常為火柴胡體質(zhì)傾向的毒熱狀態(tài)，主要用于頭面部炎癥，如急慢性扁桃體炎、鼻竇炎、毛囊炎、紅眼、中耳炎、面部粉刺及頭痛、面赤、發(fā)熱等病癥[5]，用以清除上蒸之濕熱。對皮膚偏白、內(nèi)熱較重的色紅、瘙癢明顯的皮損有較好效驗。

4 甘草瀉心湯治療口腔毛狀黏膜白斑

謝某，男，34歲，農(nóng)民，體瘦，膚色黃暗，面容瘦削?；颊哂?017年11月20日發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞102個/μl?；颊咭蚩谇幻珷铕つぐ装?、腹瀉、消瘦、伴低熱、盜汗20余天，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，確診后轉(zhuǎn)至我院就診。查患者右磨牙及咽峽部可見多處毛黏白斑，舌質(zhì)紅，苔薄，舌側(cè)見2個潰瘍面。進(jìn)食尚可，上腹時有不適，大便3～5次每日，稀軟便，小便淡黃。

本例患者處于艾滋病發(fā)病期，機會性感染出現(xiàn)，乏力，納差，口腔白斑，腹瀉，消瘦，低熱。體型偏瘦，病體虛弱， 甘草瀉心湯是治療口腔黏膜疾病的專方[9]。于2017年11月22日一診給予甘草瀉心湯加減：生甘草12 g，黃連6 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，黨參20 g，干姜5 g，紅棗15 g，土茯苓30 g，白術(shù)15 g。7劑。

1周后二診：口腔干凈無白斑，口腔潰瘍幾近痊愈，大便次數(shù)明顯減少。原方繼服1周。

2周后三診：患者口腔白斑消失，無腹瀉及低熱，納食好，體質(zhì)量稍增。門診給予艾滋病抗病毒治療。

5 五味消毒飲合黃連解毒湯加味治療淋巴瘤腫脹熱痛

金某，女，54歲，農(nóng)民，形體壯實，膚色紅而滋潤。患者因右側(cè)腋下包塊半月就診于省腫瘤醫(yī)院，查右腋下包塊腫脹、局部皮溫升高、疼痛不能抬舉，右前臂腫脹，上肢內(nèi)側(cè)臂觸及條索狀物。行包塊針吸活檢，病理示B細(xì)胞淋巴瘤可能性大，因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性于2015年7月23日轉(zhuǎn)診于我院，CD4:172個/μl。 查患者精神緊張，躁煩，唇暗紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，進(jìn)食尚可，大便每日1次，偏硬，小便淡黃。彼時我院尚無條件進(jìn)行腫瘤的放化療及手術(shù)，一方面積極為患者聯(lián)系上級醫(yī)院，一方面對癥處理，于7月25日一診給予五味消毒飲合黃連解毒湯加減：金銀花20 g 野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，紫背天葵子15 g，黃連6 g，黃芩15 g，黃柏10 g，梔子15 g，枳實10 g，貝母10 g，皂角刺6 g，天花粉10 g，乳香6 g，沒藥6 g 甘草10 g。 7劑。

1周后二診：右上肢腫脹及疼痛緩解，自感皮溫下降，大便每日3次，質(zhì)稀軟。已聯(lián)系上級醫(yī)院化療，帶原方1周出院。

本例患者可考慮為急性熱病，面紅煩躁，內(nèi)熱熾盛，是典型的黃連解毒湯證[5]，郁熱煉液成痰，形成癰腫，瘀熱郁毒互結(jié)，給予五味消毒飲加軟堅散結(jié)之品。

6 討論

中醫(yī)學(xué)博大精深，長期以來在發(fā)展中形成很多流派，而經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)的精華所在，古代中國人使用天然藥物的智慧和經(jīng)驗大都凝聚于此。經(jīng)過近現(xiàn)代中醫(yī)人對經(jīng)方的發(fā)揮和發(fā)展，臨床取得了更廣泛有效的應(yīng)用。艾滋病作為一種新發(fā)傳染病，中醫(yī)中藥積極介入，尋找合適的理法方藥來治療這一原本沒有的疾病。各家學(xué)說認(rèn)為此本屬“虛勞”“疫毒”等范疇。從《傷寒論》出發(fā)，經(jīng)方一派逐漸分析出體質(zhì)辨證和方-病-人辨證論治思路?！胺健敝傅脑跀?shù)千年中醫(yī)學(xué)流傳中療效可靠、指征明確且不良反應(yīng)清楚的方劑，包括《傷寒雜病論》中仲景經(jīng)方和后世經(jīng)驗用方。證即證據(jù)、證象、證實、證驗。“人”指病的人,人類個體生命過程中,由遺傳性和獲得性因素所決定的,表現(xiàn)在體型體貌、生理功能、心理特征、病理表現(xiàn)等方面相對穩(wěn)定的反應(yīng)狀態(tài)。艾滋病作為臨床表現(xiàn)多樣,病機復(fù)雜的綜合征，治療棘手,辨證處方困難。而進(jìn)展過程中出現(xiàn)的多種皮膚損害，單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療常乏佳效，中醫(yī)藥治療的扶正祛邪，調(diào)理體質(zhì)，提高免疫，可以彌補單純抗病毒治療和西醫(yī)對癥治療的不足。而體質(zhì)經(jīng)方辨證和辨體質(zhì)相結(jié)合，對艾滋病伴發(fā)的各種皮膚損害，顯示了更好的療效，值得進(jìn)一步探索。