吳利明

【摘 要】 目前許多醫(yī)院存在耗材供應(yīng)商眾多、品種繁雜、管理成本高等問題。為解決這些問題，應(yīng)用管理會計的思想，通過對醫(yī)院耗材采購、配送、入庫、移庫、使用等業(yè)務(wù)流程的梳理和分析，設(shè)計出適用于醫(yī)院的耗材管理系統(tǒng)流程，同時協(xié)調(diào)軟件公司進行軟件開發(fā)，借助條形碼和耗材管理系統(tǒng)軟件，對醫(yī)用耗材進行精細化管理。耗材二級庫管理系統(tǒng)的建立與應(yīng)用，實現(xiàn)了采購日常管理的信息化，減少了溝通時間，提高了耗材采購工作效率與質(zhì)量;同時，也使耗材信息鏈更加完整，管理更加科學，確保醫(yī)用耗材的安全供應(yīng)，為管理者實施有效的成本管理與績效管理提供數(shù)據(jù)支撐。

【關(guān)鍵詞】 管理會計; 醫(yī)院; 管理系統(tǒng); 耗材管理; 成本管理

【中圖分類號】 F234.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）06-0151-05

一、引言

“看病難，看病貴”一直是社會熱議的問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革是我國的重大民生工程。目前，公立醫(yī)院占據(jù)了我國醫(yī)療事業(yè)單位的主體，只有保證公立醫(yī)院良好運行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能更好地為廣大人民健康做出貢獻。

隨著科技的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)用耗材的品種不斷更新，耗材的使用量不斷增長，一般占到醫(yī)院醫(yī)療收入的20%以上，給醫(yī)院的日常管理帶來了難度，也帶來了挑戰(zhàn)。解決醫(yī)用耗材使用中出現(xiàn)的各類問題，既能最大限度地保證進入醫(yī)院的耗材質(zhì)量，又能及時滿足臨床需求、降低醫(yī)院的耗材成本，對提升醫(yī)院耗材的管理水平具有重要意義。

二、YZ醫(yī)院耗材管理現(xiàn)狀和存在的問題

YZ醫(yī)院是當?shù)卣疄闈M足周邊群眾就醫(yī)需求而投資興建的大型公立醫(yī)院，于2006年9月開診，集醫(yī)療、預防、保健、科研、教學為一體，2013年1月被認定為三級乙等綜合性醫(yī)院。

醫(yī)院門診開設(shè)內(nèi)、外、婦、兒等較為齊全的診療科目，住院部暫設(shè)24個病區(qū)，涵蓋絕大部分臨床專業(yè)，實際開放床位1 000張。醫(yī)院堅持走“特色強院、科技興院、內(nèi)涵發(fā)展”的道路，開診十幾年，醫(yī)療業(yè)務(wù)量持續(xù)上升，2017年度門急診總量接近110萬人次，年出院量達3.5萬人次，年手術(shù)量約1.5萬例次。

（一）醫(yī)院耗材管理現(xiàn)狀

YZ醫(yī)院承擔醫(yī)療耗材供應(yīng)任務(wù)的部門主要是設(shè)備科，目前醫(yī)院的耗材主要消耗在手術(shù)室、檢驗科、血透中心、DSA室等科室，而手術(shù)室的消耗又占了醫(yī)院耗材支出的大部分。耗材通常分為高值耗材和低值耗材，其中低值耗材又分為可收費和不可收費耗材。

醫(yī)用高值耗材品種繁多、材質(zhì)多樣、規(guī)格型號復雜、專業(yè)性強，而且有相當部分是植入性耗材[ 1 ]。隨著近幾年醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增長，高值耗材在醫(yī)院材料成本中所占比例逐年增大。因此，對這類材料的管理就成了醫(yī)院運營管理中的重點。

低值耗材是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)常使用的一次性衛(wèi)生材料，包括一次性注射器、輸液器、輸血器、引流袋、引流管、留置針、無菌手套、手術(shù)縫合針、手術(shù)刀片等。低值耗材品種型號繁多、應(yīng)用量大、使用率高，是醫(yī)院開展日常醫(yī)療和護理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)[ 2 ]。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模不斷擴大，低值耗材的管理是一項煩瑣而精細的工作。

YZ醫(yī)院手術(shù)室原有的高值耗材管理方式是高值耗材申購后直接進入二級庫，手術(shù)后統(tǒng)一清點登記。在手術(shù)日期確定前，由使用科室直接通知所需高值醫(yī)用耗材的經(jīng)銷商將產(chǎn)品送到科室的小庫房內(nèi)或手術(shù)當天直接送到手術(shù)室，耗材經(jīng)驗收后由手術(shù)醫(yī)師及相關(guān)人員填寫使用登記表并簽字，術(shù)后依據(jù)手術(shù)醫(yī)師簽名的發(fā)票和耗材使用清單到設(shè)備科補辦入庫手續(xù)[ 3 ]。低值耗材管理方式則為各科室根據(jù)需求直接從中心庫房領(lǐng)用，醫(yī)護人員使用后進行核銷出庫。

（二）耗材管理存在的問題

隨著醫(yī)改進一步深入，各級衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的耗材也愈加重視，出臺了相關(guān)的耗材控制指標，但總體來說，醫(yī)院的實際情況與政府要求的目標相去甚遠。YZ醫(yī)院在高值耗材和低值耗材方面雖然不斷完善相關(guān)制度和管理手段，但是還存在很大的提升空間。

1.高值耗材

醫(yī)院的高值耗材收費依靠操作人員的自覺性計價，管理模式較為粗放。高值耗材價格一般較為昂貴，患者術(shù)后收費時，跟臺護士稍有不慎少收或漏收患者耗材費用，就會造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失;反之，多收或重復收取患者耗材費用，則會加重患者經(jīng)濟負擔，引起醫(yī)療糾紛，激化醫(yī)患矛盾。此外，還存在高值耗材收費后沒有及時入庫從而遺漏給供貨商付費的情況。針對個別高值耗材拆封后可以多次使用的特殊情況，醫(yī)院原有標準即拆封就計入費用，對拆封后手術(shù)并沒有真正用到的高值耗材收費問題也一直缺乏有效可行的管理辦法。

2.低值耗材

在醫(yī)院的日常工作中，各科室往往憑經(jīng)驗從一級倉庫直接領(lǐng)用耗材。尤其是遇到重大節(jié)假日的月份，為防止有突發(fā)事件發(fā)生，不少科室就會大量領(lǐng)用耗材存放在各科室?guī)旆俊５椭岛牟某杀鞠鄬Φ土?，相關(guān)人員重視度不夠，存在一定的浪費現(xiàn)象。由于某些低值易耗品可以重復使用，但是成本已在第一次領(lǐng)用時計入費用中，可能會導致醫(yī)院財務(wù)賬面不能精確反映這一類流動資產(chǎn)。

（三）成本管理現(xiàn)狀

YZ醫(yī)院原有的物料采購、貯藏、分流分配的流程主要為：外部采購→醫(yī)院總庫（一級庫）進庫貯存→各病區(qū)手術(shù)室下發(fā)分配。醫(yī)院的成本管理實行醫(yī)院和科室兩級管理，核算方法主要為一級庫和二級庫結(jié)合的ERP系統(tǒng)追蹤耗材使用情況。對于成本只核算總成本和科室成本，成本核算細化程度不足，一定程度上致使成本效益匹配不精準。

（四）成本管理存在的問題

1.成本無法全程追蹤

物料及耗材一旦下發(fā)到各病區(qū)和手術(shù)室，任何病區(qū)的病人都可以使用，出庫數(shù)據(jù)只能反映科室領(lǐng)用情況，而不能對消耗進行全程追蹤，不能將消耗與每個患者和其所屬病區(qū)相對應(yīng)，從而無法分攤成本到具體患者和具體科室。目前醫(yī)院高值耗材主要消耗在手術(shù)室，因此手術(shù)室耗材成本的追蹤控制是主要問題和有待突破的重難點。

2.管理模式較為粗放

醫(yī)院對檢驗科耗材量標準的管理為粗放型管理模式，主要以其他醫(yī)院檢驗試劑利用率為考核指標，橫向比較。由于這種比較屬于事后比較，很難達到成本控制目的。

三、管理會計的具體應(yīng)用

（一）總體設(shè)計

YZ醫(yī)院利用寧波市管理會計應(yīng)用試點的契機，確立了以耗材管理為切入點、以成本管理與績效管理為目標的管理會計應(yīng)用試點內(nèi)容。根據(jù)成本核算目的不同，對醫(yī)院成本進行了梳理，將醫(yī)院成本核算分為醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本核算。醫(yī)院全成本構(gòu)成見圖1。

從YZ醫(yī)院財務(wù)管理情況看，加強成本管理、流動資產(chǎn)管理的空間較大，且成本管理水平的提升有助于后期績效管理水平的提升，是醫(yī)院管理會計工具方法應(yīng)用的核心。流動資產(chǎn)高效、安全周轉(zhuǎn)對醫(yī)院減少營運成本有著重要意義，而加強流動資產(chǎn)管理的核心在于加強耗材的管理，這就對庫存管理提出了更高要求。

通過建立耗材二級庫管理系統(tǒng)，實行耗材閉環(huán)管理模式。由科室、二級庫或手術(shù)室發(fā)出耗材需求申請，醫(yī)院中心庫房（一級庫）審核并生成采購清單。供應(yīng)商按采購訂單送貨并打印粘貼條形碼。對于采購物資，首先按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理正常的入庫手續(xù)，然后根據(jù)先前需求申請將其從醫(yī)院中心庫房（一級庫）移至科室、二級庫或手術(shù)室，這個過程簡稱“移庫”?？剖以谑褂貌牧蠒r掃描耗材上的條形碼，系統(tǒng)自動辦理出庫，出庫數(shù)據(jù)同時傳至醫(yī)院HERP系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。未使用的耗材不計入當期成本，做“退庫”處理，由醫(yī)生、護士和庫房三方簽字確認，再由中心庫房退還供應(yīng)商，最后生成出庫單進行財務(wù)結(jié)算。通過耗材二級庫管理系統(tǒng)，將耗材的申請→采購→入庫→移庫→核銷→結(jié)算管理過程作為一個閉環(huán)系統(tǒng)，在循環(huán)中不斷提高耗材管理水平。

用科學的管理方式對醫(yī)用耗材入庫和出庫實施動態(tài)管理，有助于對耗材成本進行有效管控，從而形成一個多方位、多層次的成本管理體系，以達到少投入多產(chǎn)出、獲得最佳經(jīng)濟效益的目的。依托信息化軟件系統(tǒng)，能夠保證相關(guān)數(shù)據(jù)提取，同時加強醫(yī)院耗材利用率在醫(yī)院間橫向?qū)Ρ龋约盀榭冃Э己颂峁?shù)據(jù)支撐。利用這一管理會計工具還有助于提升醫(yī)院財務(wù)管理水平，推進醫(yī)院財務(wù)管理工作由粗放型管理向精細化管理、由經(jīng)驗管理向科學管理邁進，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，提高運行效率和競爭力，有助于醫(yī)院公益性目標的實現(xiàn)。

（二）具體應(yīng)用

耗材二級庫管理系統(tǒng)由供應(yīng)寶和物流管理系統(tǒng)兩個系統(tǒng)平臺構(gòu)成。供應(yīng)寶主要對應(yīng)耗材院外采購，物流管理系統(tǒng)主要對應(yīng)耗材院內(nèi)實時追蹤管理。整套耗材二級庫管理系統(tǒng)在2017年7月上線。耗材二級庫管理系統(tǒng)建設(shè)基本步驟見圖2。

1.供應(yīng)寶管理平臺

供應(yīng)寶主要解決醫(yī)院和供應(yīng)商之間的采購問題。其主要步驟如下：供應(yīng)商在供應(yīng)寶中上傳資質(zhì)證件并進行注冊，由醫(yī)院進行審核，通過即完成注冊。后續(xù)管理中，供應(yīng)商證件過期會在供應(yīng)寶端和HERP端均出現(xiàn)提示，保證供應(yīng)商源頭符合相關(guān)資質(zhì)要求。醫(yī)院將采購訂單在供應(yīng)寶平臺統(tǒng)一發(fā)送，由供應(yīng)寶生成條碼，所有耗材實行“一物一碼”，彼此不重復。供應(yīng)商接收訂單后，需打印對應(yīng)耗材條碼和發(fā)貨單，并隨耗材一同配送到醫(yī)院。醫(yī)院接收耗材，掃條形碼即可完成入庫。物資材料字典主要由醫(yī)院維護，供應(yīng)商僅維護資質(zhì)證件，且供應(yīng)寶支持微信公眾號移動辦公，任何訂單的狀態(tài)變更都可以在手機端看到，信息接收和查看更及時。

醫(yī)院耗材采購已逐步啟用供應(yīng)寶，到現(xiàn)在已有311家供應(yīng)商注冊，1 165個注冊證件、3 858家廠商證件和783個材料證件，其中223家供應(yīng)商已送貨。

供應(yīng)寶的應(yīng)用實現(xiàn)了對供應(yīng)商資質(zhì)、產(chǎn)品信息、器械耗材溯源、訂單計費等全方位管理改革，解決了以往耗材管理系統(tǒng)和HIS沒有集成、信息分散且不及時、傳統(tǒng)手工操作方法導致的工作效率低、醫(yī)院與供應(yīng)商信息交互不及時、條碼不規(guī)范等問題。供應(yīng)寶軟件截圖和耗材條形碼如圖3所示。

2.物流管理系統(tǒng)

物流管理系統(tǒng)主要解決耗材在院內(nèi)的實時追蹤問題。在前期準備中，對醫(yī)院的耗材分類進行了系統(tǒng)性的梳理，梳理出49種一級耗材類別、282種二級耗材類別，共16 201種材料，其中高值耗材7 864種、低值耗材8 337種。物流管理系統(tǒng)與供應(yīng)寶采購訂單銜接，耗材掃碼入庫后根據(jù)科室申請單發(fā)貨，同時科室需進行收貨確認。所有耗材實行“一物一碼”，科室可隨時根據(jù)系統(tǒng)中耗材領(lǐng)耗情況進行實地盤點。

系統(tǒng)已部署3個一級庫房，兩個高值耗材二級庫房，60個低值耗材二級庫房，共培訓100余人次，156種高值耗材已投入系統(tǒng)管理。對于手術(shù)室高值耗材暫不與財務(wù)系統(tǒng)進行對接，計費步驟在手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)中實現(xiàn)，計費完成后將數(shù)據(jù)回傳給物流管理系統(tǒng)，系統(tǒng)自動核銷出庫。與HIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)動態(tài)對接，可減少漏收費、錯收費的現(xiàn)象發(fā)生，與財務(wù)并行記賬，加強財務(wù)賬與職能科室臺賬對賬，除入庫單、出庫單等需要給財務(wù)留檔的文檔必須打印外，整個流程基本可以實現(xiàn)無紙化。物流管理系統(tǒng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)截圖如圖4、圖5所示。

（三）實施過程中的主要問題和解決方法

醫(yī)院耗材二級庫管理系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用，在實施過程中也遇到些困難與問題，主要是各部門間錯綜復雜關(guān)系的協(xié)調(diào)和各系統(tǒng)接口的銜接。雖然構(gòu)建耗材二級庫管理系統(tǒng)有助于減輕工作人員工作量，但前期需建立系統(tǒng)各模塊字典，工作量大，涉及科室、人員、耗材等各方面信息，需協(xié)調(diào)各部門提供對應(yīng)數(shù)據(jù)，通力配合。

供應(yīng)商方面，因為需打印條形碼并粘貼，也增加了一定的工作量，需要和供應(yīng)商進行溝通，理清利弊，幫助供應(yīng)商接受新的配送模式。由于醫(yī)院部分工作人員年齡較大，對信息技術(shù)理解和接受程度相對較慢，醫(yī)院還需單獨進行集中培訓，不斷幫帶，使每個在崗的工作人員都能熟練操作。

耗材二級庫管理系統(tǒng)要做到數(shù)據(jù)共享，還需要打通和醫(yī)院其他系統(tǒng)之間的接口。醫(yī)院協(xié)調(diào)HIS系統(tǒng)開發(fā)人員和耗材二級庫管理系統(tǒng)的開發(fā)團隊，共同進行系統(tǒng)對接的開發(fā)工作，將各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口通聯(lián)，做到信息數(shù)據(jù)共享共通，為分析決策奠定基礎(chǔ)。

四、應(yīng)用效果

（一）應(yīng)用前后總體效果

耗材二級庫管理系統(tǒng)的構(gòu)建具有十分重要的應(yīng)用價值與示范意義，配合醫(yī)院HIMMS7評審，很大程度上提升了醫(yī)院的管理水平。使用供應(yīng)寶，構(gòu)建供應(yīng)商平臺，減少信息失真和溝通成本;通過條形碼管理，耗材從采購、入庫至使用均依托系統(tǒng)自動實現(xiàn)，并可全程追溯;高值耗材的代銷流程，減少了資金占用、耗材過期成本和人力成本;收費項目與材料匹配出庫，降低了人工出錯率;耗材全閉環(huán)管理，實現(xiàn)耗材全程追蹤溯源，降低了醫(yī)療風險。耗材二級庫管理系統(tǒng)的建立效果顯著，在成本管理上做到了耗材成本有據(jù)可查，在績效管理上做到了考評指標有據(jù)可依。

（二）解決了醫(yī)院耗材管理難題

實現(xiàn)耗材精細化管理，降低庫存。通過耗材二級庫管理系統(tǒng)，可以有效防范高值耗材管理中的漏費風險，利用條形碼進行全程追蹤，可以實現(xiàn)高值耗材精細化管理。

實現(xiàn)耗材信息追溯，降低了安全風險。耗材二級庫管理系統(tǒng)旨在解決耗材信息追溯問題。在入庫前先進行統(tǒng)計，核對詳細的入庫信息;各科室在使用時，嚴格按照有關(guān)管理規(guī)定辦理手續(xù)，明確責任。

（三）強化了醫(yī)院成本管理

減少資金占用，降低物流成本。減少倉庫“打白條”現(xiàn)象，規(guī)范了倉庫管理;同時，實現(xiàn)了“以耗定支”，能準確地分析財務(wù)成本。進一步實現(xiàn)“零庫存”，從而有效減少資金占用，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。耗材二級庫管理系統(tǒng)的應(yīng)用，以其先進的供應(yīng)鏈協(xié)同服務(wù)系統(tǒng)，優(yōu)化院內(nèi)外物流管理流程，大大提高了效率，降低了成本，從而實現(xiàn)了資源的優(yōu)化配置。

減少手工錄入，提高工作效率。實行二級庫管理模式后，系統(tǒng)支持各種條碼的掃描和自動解析，自動識別物資耗材名稱、規(guī)格、效期、批號等信息。減少了原繁雜的手工錄入，大大減輕了臨床、庫房采購等人員的工作量。

（四）提升了醫(yī)院信息化管理水平

全程電子存檔，加強信息共享。整個耗材二級庫管理系統(tǒng)全程電子存檔，基本實現(xiàn)無紙化。耗材從采購、入庫到消耗、出庫，均實現(xiàn)了可在軟件系統(tǒng)上操作完成，破除了“信息孤島”的局面，加強了信息的交流互通。

支持管理決策，提升應(yīng)用層次。通過耗材二級庫管理系統(tǒng)對數(shù)據(jù)信息的分析，醫(yī)院能全面掌控成本情況，為運營管理決策提供科學的、具體的、可量化的數(shù)據(jù)信息支持，保障運營決策的科學性、合理性以及及時性，從而達到減少運營風險、優(yōu)化運營成本、提高運營績效的目標，也為下一步DRGS上線以及BI數(shù)據(jù)挖掘做好基礎(chǔ)工作準備。

五、結(jié)論與啟示

耗材二級庫管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用實現(xiàn)了采購日常管理的信息化，減少了溝通時間，提高了耗材采購工作效率與質(zhì)量;同時，也使耗材信息鏈更加完整，管理更加科學，確保醫(yī)用耗材的安全供應(yīng)。因此使用二級庫管理系統(tǒng)對醫(yī)院的耗材管理水平提升是一個很好的選擇。

實施管理會計、建立耗材二級庫管理系統(tǒng)的意義不僅在于耗材物流的過程監(jiān)控，更重要的是進行成本溯源、精準核算、動因分析以及績效考核與決策制定。系統(tǒng)集成的數(shù)據(jù)信息若不能有效運用于成本分析、績效管理及戰(zhàn)略制定，那只是停留在系統(tǒng)少部分功能的應(yīng)用上，而沒有達到提供決策信息、提升整體效益的管理目的。因此建立系統(tǒng)平臺只是基礎(chǔ)，后期如何應(yīng)用，如何發(fā)揮出系統(tǒng)的最大功效才是醫(yī)院管理會計應(yīng)用是否成功的關(guān)鍵?！?/p>

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