秦月鵬 宋瑩 侯洪濤

[摘要] 股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，根據(jù)骨折線與髂前上棘連線所成的夾角大小可分為3型，其中Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的力學(xué)特點(diǎn)特殊，其承受了巨大的剪切應(yīng)力，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高，是難治類型的股骨頸骨折。臨床上治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常用手術(shù)方法主要分為四大類型：空心釘類、釘板系統(tǒng)類、骨瓣移植術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。每種方法均各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中空心釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨頸骨折的常用方法，但其穩(wěn)定性不如釘板系統(tǒng);釘板系統(tǒng)可以取得堅(jiān)強(qiáng)固定，但創(chuàng)傷相對(duì)較大;骨瓣移植術(shù)減少了術(shù)后兩大并發(fā)癥的發(fā)生率，但操作難度大、技術(shù)要求高;關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于高齡患者，從根本上杜絕了股骨頸骨折的一些并發(fā)癥，但卻帶來(lái)了關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;Pauwels Ⅲ型;手術(shù)方法;優(yōu)缺點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0032-04

[Abstract] Femoral neck fracture is a common type of fracture in clinic. According to the angle between the fracture line and the anterior superior iliac spine， it can be divided into three types. Among them， Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture has special mechanical characteristics and bears huge shear stress. The incidence of various complications after operation is high， and it is a refractory type of femoral neck fracture. The commonly used surgical methods for Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture are mainly divided into four types： hollow nails， nail plate system， bone flap transplantation and joint replacement. Each method has its own advantages and disadvantages， among which hollow nail internal fixation is a common method for the treatment of femoral neck fracture， but its stability is not as good as nail-plate system; nail-plate system can achieve strong fixation， but the trauma is relatively large; bone flap transplantation reduces the incidence of two major complications after surgery， but the operation is difficult and the technical requirements are high; joint replacement is suitable for elderly patients， fundamentally， and some complications of femoral neck fracture were eliminated， but complications of joint replacement were brought.

[Key words] Femoral neck fracture; Pauwels type Ⅲ; Operative method;Advantages and disadvantages

Pauwels分型是重要的股骨頸骨折分型方法之一，它由德國(guó)醫(yī)生Friedrich Pauwels于1935年提出，其依據(jù)骨折線與兩髂前上棘連線的夾角大小將股骨頸骨折分為3型：Ⅰ型<30°;Ⅱ型30°～50°;Ⅲ型>50°[1]。骨折線與水平面的角度大小將影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性和預(yù)后，Pauwels角越大，提示骨折越不穩(wěn)定，其預(yù)后越差。Pauwels Ⅲ型骨折生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，其承受的剪切應(yīng)力和張力較大，固定困難，預(yù)后發(fā)生骨折再移位和骨折不愈合的概率較高[2]。臨床上主要采用手術(shù)的方法治療Pauwels Ⅲ股骨頸骨折，其治療方法主要分為四大類：空心釘類，釘板系統(tǒng)類，骨瓣移植術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。每種術(shù)式均有各自的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上根據(jù)患者情況會(huì)選用不同的術(shù)式。本文簡(jiǎn)單綜述了近5年關(guān)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的手術(shù)治療方法與療效，以期為臨床選用合適的治療方法提供參考。

1 空心釘類

1.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定術(shù)

閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是指在不切開皮膚與軟組織的情況下先使骨折取得滿意復(fù)位，再用3枚空心釘順股骨頸長(zhǎng)軸呈倒三角形打入股骨頭，并盡量使空心釘貼近骨外側(cè)皮質(zhì)，這種方法符合生物力學(xué)穩(wěn)定性[3]，是目前應(yīng)用最廣泛的股骨頸骨折治療方法。林振恩等[4]通過(guò)閉合復(fù)位技術(shù)配合空心釘治療股骨頸骨折取得不錯(cuò)效果，認(rèn)為只要復(fù)位技術(shù)過(guò)硬，單純空心釘即可取得良好的臨床效果。也有學(xué)者[5]認(rèn)為，由于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的高剪切應(yīng)力，此方法不能提供穩(wěn)定支撐，其所引起的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。針對(duì)這種高剪切應(yīng)力不穩(wěn)定型的骨折，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者認(rèn)為在3枚空心釘基礎(chǔ)上再加1枚，即采用4枚空心釘內(nèi)固定術(shù)可使其更加穩(wěn)定，術(shù)后效果優(yōu)于3枚空心釘[6-7]。

1.2 切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)

切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)采用切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊等方式，清理血腫及異物，排除影響復(fù)位的不利因素，直視下進(jìn)行復(fù)位，滿意后再采用空心釘進(jìn)行固定。有學(xué)者[8]認(rèn)為，對(duì)于移位型或者不穩(wěn)定型股骨頸骨折，切開復(fù)位可以達(dá)到解剖復(fù)位而閉合復(fù)位較困難，切開復(fù)位滿意后再行內(nèi)固定術(shù)是Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵。張鐵山等[9]比較移位型股骨頸骨折患者采用切開或者閉合復(fù)位的手術(shù)方式的治療效果，結(jié)果顯示切開復(fù)位組的股骨頭壞死率與Harris功能評(píng)分優(yōu)于閉合復(fù)位組。石振等[10]采用改良的手術(shù)入路方法對(duì)復(fù)位困難的股骨頸骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果示切開復(fù)位組骨折復(fù)位質(zhì)量高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、Harirs評(píng)分高，認(rèn)為移位型股骨頸骨折的應(yīng)該果斷切開復(fù)位。

2 釘板系統(tǒng)類

2.1 股骨近端空心釘鎖定鋼板

股骨近端空心釘鎖定鋼板是在股骨近端外側(cè)放置4孔股骨近端鎖定鋼板，其中3枚為固定于股骨頸內(nèi)的倒三角形的空心釘，另1枚固定于鋼板遠(yuǎn)端，其結(jié)合了空心釘微創(chuàng)的特點(diǎn)和鋼板穩(wěn)定的特點(diǎn)，具有穩(wěn)定頸干角、防止空心釘滑脫、血供損傷小等優(yōu)勢(shì)。部分學(xué)者[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型的股骨頸骨折采用空心釘鎖定鋼板治療效果優(yōu)于采用單純空心釘治療。也有學(xué)者[13]認(rèn)為，此手術(shù)方法因鎖定結(jié)構(gòu)造成空心釘位置單一，不能根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行優(yōu)化固定。王桂華等[14]對(duì)56例股骨頸骨折的患者采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，認(rèn)為近端空心釘鎖定鋼板確實(shí)可以取得很好的療效，但此手術(shù)方式對(duì)技術(shù)要求較高，操作復(fù)雜，增加了術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間，并非最優(yōu)選擇。國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者[15-16]也認(rèn)為，暫時(shí)的穩(wěn)定換來(lái)的是遠(yuǎn)期股骨頭壞死的發(fā)病率的增加，其效果不如空心釘內(nèi)固定術(shù)。

2.2 經(jīng)皮加壓鋼板

經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)采用微創(chuàng)切口并借助X線透視進(jìn)行固定，這種手術(shù)方式避免了因切開復(fù)位造成的損傷，且雙軸頭頸螺釘和長(zhǎng)板為骨折部位提供了堅(jiān)強(qiáng)的固定。李英周等[17]采用改良的經(jīng)皮加壓鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪所有患者無(wú)骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生，Harris評(píng)分也較高。葉俊星等[18]對(duì)38例股骨頸骨折采用經(jīng)皮加壓鋼板的手術(shù)方法進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪有1例患者出現(xiàn)骨折不愈合，無(wú)股骨頭壞死發(fā)生，Harris評(píng)分優(yōu)良率較高。虞杰等[19]比較三種不同內(nèi)固定方式，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮加壓鋼板對(duì)術(shù)后早期鍛煉與下床具有明顯優(yōu)勢(shì)，客觀上促進(jìn)了股骨頸骨折的愈合，并降低了臥床并發(fā)癥。然而，該手術(shù)方式的臨床研究還并不深入，存在病例數(shù)缺乏和隨訪時(shí)間不足等問(wèn)題，不能夠充分證明其優(yōu)勢(shì)，故該手術(shù)方式的應(yīng)用沒有空心釘和動(dòng)力髖螺釘廣泛。

2.3 動(dòng)力髖螺釘

動(dòng)力髖螺釘?shù)匿摪逵休^強(qiáng)的支撐作用來(lái)維持頸干角對(duì)抗剪切應(yīng)力，因而更加穩(wěn)定，其螺釘?shù)幕瑒?dòng)作用可以轉(zhuǎn)剪切應(yīng)力為壓應(yīng)力，能促進(jìn)骨折愈合，增加局部血供，減少股骨頭壞死的發(fā)生概率[20-21]。臨床上應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘常常在其固定完成后加1枚空心釘加壓和防旋，以彌補(bǔ)動(dòng)力髖螺釘?shù)牟蛔?，這是目前治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常用方法之一。王齊等[22]在對(duì)120例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力髖螺釘加1枚空心釘組在內(nèi)固定失效率及并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于單純空心釘組。但魏志輝等[23]通過(guò)研究認(rèn)為，動(dòng)力髖螺釘加1枚空心釘組與單純空心釘組的術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)

空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板是近幾年在國(guó)內(nèi)新興的手術(shù)方式，其是采用前側(cè)微創(chuàng)切口，先直視下復(fù)位行空心釘內(nèi)固定術(shù)，然后將內(nèi)側(cè)支撐鋼板（1/3管狀板）固定于股骨頸前內(nèi)側(cè)。其優(yōu)點(diǎn)是直視下可取得解剖復(fù)位，而支撐鋼板可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者采用該手術(shù)方式對(duì)不穩(wěn)定型的股骨頸骨折進(jìn)行治療，取得了良好的效果，認(rèn)為該手術(shù)方式通過(guò)鋼板和空心釘?shù)慕Y(jié)合，將張應(yīng)力轉(zhuǎn)化傳導(dǎo)為壓應(yīng)力，并且內(nèi)側(cè)鋼板有效的對(duì)抗了高強(qiáng)度的剪切應(yīng)力，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了骨折愈合[24-26]。針對(duì)附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板可能損傷骨折部位血供的問(wèn)題，有學(xué)者[27]研究發(fā)現(xiàn)，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以提高骨折愈合率且不會(huì)增加發(fā)生股骨頭壞死率的風(fēng)險(xiǎn)，表明因放置內(nèi)側(cè)附加支撐鋼板對(duì)前內(nèi)側(cè)局部組織及血供的損傷并非為發(fā)生股骨頭壞死的主要風(fēng)險(xiǎn)部位。

3 骨瓣移植加空心釘

空心釘加股骨頸植骨術(shù)適用于50歲以下的不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者的治療，適用的骨瓣類型有：股方肌蒂骨瓣、縫匠肌肌蒂髂骨骨瓣、股直肌蒂骨瓣、帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣等。所有的帶血管骨瓣移植加空心釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折均是將帶血管蒂的骨瓣從股骨頸前或后方橫跨骨折線植入，帶血管蒂的骨瓣可以為骨折部位和股骨頭提供充足的血供，從而提高了骨折愈合率并降低了股骨頭壞死的發(fā)生率。梁周等[28]采取帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植加空心釘?shù)氖中g(shù)方式對(duì)Pauwels Ⅲ股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其股骨頭壞死發(fā)生率較低，效果良好。吳劍等[29]采用帶縫匠肌骨瓣移植加空心釘治療陳舊性青壯年不穩(wěn)定型股骨頸骨折取得了良好效果，術(shù)后隨訪中遠(yuǎn)期效果較好。江渟等[30]采用帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣和股方肌骨瓣移植兩種方式治療青壯年新鮮的不穩(wěn)定型股骨頸骨折，結(jié)果帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植術(shù)比股方肌骨瓣移植術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，但因其隨訪時(shí)間過(guò)短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。臨床上，此種手術(shù)方法操作較困難，技術(shù)要求較高，其應(yīng)用不如其他方法廣泛。

4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)首先是適用于年齡較大的不穩(wěn)定型股骨頸骨折且由于多種原因不能耐受二次手術(shù)的患者[31]。也有學(xué)者認(rèn)為年齡>70歲的股骨頸骨折患者均應(yīng)采用關(guān)節(jié)置換術(shù)，不必區(qū)分穩(wěn)定或不穩(wěn)定，只要根據(jù)患者情況選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者股骨頭置換術(shù)即可取得滿意的臨床療效[32]。關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，從根本上杜絕了其他內(nèi)固定術(shù)所造成的術(shù)后并發(fā)癥，而且避免二次手術(shù)造成的傷害，具有一定優(yōu)勢(shì)。談中文等[33]通過(guò)對(duì)空心釘和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折，認(rèn)為關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后并發(fā)癥及Harris評(píng)分方面優(yōu)于空心釘組。袁曉偉等[34]通過(guò)小切口的股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折76例，其術(shù)后Harris評(píng)分較高，認(rèn)為通過(guò)小切口的股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折可以取得良好效果。然而，也有學(xué)者持不同意見，如李貴春[35]通過(guò)比較對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療效果，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)僅在于其可以早期鍛煉、減少臥床并發(fā)癥，其他相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。此外，相較內(nèi)固定手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)也有其他缺點(diǎn)，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)巨大、可能發(fā)生假體松動(dòng)或者脫位等。

5 小結(jié)

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的手術(shù)方式多種多樣，任何方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。不管選擇何種手術(shù)方式，良好的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和早期功能鍛煉都是骨折愈合至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，因此臨床上要充分評(píng)估患者情況，選擇最有利于骨折愈合的方案，做到最優(yōu)化選擇，才能取得良好的效果[36-39]。

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（收稿日期：2018-06-29? 本文編輯：王? ?蕾）