陸玉敏 覃 杰

廣西壯族自治區(qū)河池市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，廣西河池 547000

牙隱裂在臨床上也被叫做不全牙裂或者牙微裂，其指的是發(fā)生在牙齒表面的一種細(xì)微的并且不容易被發(fā)現(xiàn)的非生理性裂紋，有很多人的牙齒出現(xiàn)疼痛都是由此引起的，牙隱裂在引起患者牙齒疼痛的同時(shí)，經(jīng)常還會(huì)累及到上頜磨牙、下頜磨牙以及上頜前磨牙等，由于其比較隱蔽，因此不易被發(fā)現(xiàn)[1]。有研究人員認(rèn)為此種疾病是一種非齲齒性的疾病，由于其比較多發(fā)，因此在臨床上比較常見，但是關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，目前臨床上還沒有一個(gè)確切的說明。大多患者在出現(xiàn)牙隱裂后，會(huì)表現(xiàn)為牙髓炎、牙髓壞死、根尖炎等多種癥狀，加上牙隱裂不容易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致臨床上經(jīng)常被誤診、漏診等，而這也是導(dǎo)致人體出現(xiàn)牙缺失的主要原因之一[2]。對(duì)于牙隱裂患者，如果沒有及時(shí)治療，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)牙髓炎、牙齒折裂等癥狀，嚴(yán)重的甚至需要將患牙拔除，進(jìn)而對(duì)患者的咀嚼功能造成影響。所以，提高臨床對(duì)牙隱裂的診斷率，并給予及時(shí)的治療，不但能夠保存牙髓的活力，還對(duì)防止牙齒折裂有著重要的意義[3]。為了對(duì)全冠修復(fù)治療不同時(shí)期牙隱裂的臨床效果進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)價(jià)，本次研究選取了48例2015年1月～2017年1月在我院治療的牙隱裂患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取48例2015年1月～2017年1月在我院治療的牙隱裂患者。本組患者中男29例，女19例，年齡26～63歲，平均（46.4±3.7）歲。本組患者通過主訴和臨床癥狀對(duì)其進(jìn)行診斷后，結(jié)果顯示，均為牙隱裂患者。本組患者的牙位分布情況詳見表1。本組患者共有患牙48顆，根據(jù)本組患者牙髓的狀態(tài)將其分為早期組（25例）和晚期組（23例），早期組患者患牙表現(xiàn)為淺隱裂無癥狀或者是隱裂較深，只對(duì)冷和熱有明顯的刺激感，咀嚼不適，但是沒有牙髓炎、牙周炎等癥狀的隱裂牙。而晚期組患者患牙表現(xiàn)為伴有牙髓炎以及牙周炎等癥狀的隱裂牙。本次研究通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了研究知情同意書。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 48例患者的患牙分布情況

1.2 臨床診斷牙隱裂的方法

治療人員根據(jù)牙隱裂的臨床特點(diǎn)，再將其與牙髓炎或者根尖周炎的臨床特點(diǎn)結(jié)合起來，對(duì)患者進(jìn)行牙齒咬合實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)中，如果患者的牙齒出現(xiàn)了短暫的撕裂樣疼痛，則此時(shí)就可以對(duì)牙齒隱裂的部位進(jìn)行確定；或者也可以采用碘染試驗(yàn)，在認(rèn)為可疑隱裂牙齒的表面涂上碘酊，通過肉眼對(duì)其進(jìn)行觀察，顏色略深的則為隱裂線。

1.3 治療方法

早期組患者給予局部麻醉牙體預(yù)備后，采用金屬烤瓷牙全冠修復(fù)。本組患者先給予局部麻醉，待麻醉起效后，一次性完成開髓、拔髓以及根管的預(yù)備、沖洗、封藥等。本次研究采用利多卡因麻醉藥物。如果牙髓失去了活性，要在炎癥明顯，但是局部麻醉效果一般的情況下，治療人員可以先給予患者相應(yīng)的止痛治療，次日再在穿髓的孔處放置失活劑。行牙體預(yù)備，再采用金屬烤瓷牙全冠修復(fù)；先制備一個(gè)窩洞，再沿著裂紋處對(duì)隱裂牙進(jìn)行打磨，磨去微小的裂紋，做好預(yù)防性的填充；然后做護(hù)髓處理，本次采用了甲硝唑（康美藥業(yè)股份有限公司，H44024120）。在進(jìn)行填充時(shí)，采用玻璃離子或者復(fù)合樹脂。對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔和消毒，做好全冠牙體制備并取模，給予帶環(huán)結(jié)扎處理，然后對(duì)患牙和相鄰的牙齒進(jìn)行調(diào)和，做全冠修復(fù)，固定好全冠牙齒后，拆除帶環(huán)。

晚期組患者先進(jìn)行根管治療，再采用金屬烤瓷牙全冠修復(fù)。先用圓鉆去齲，采用高速渦輪機(jī)將髓腔完全打開后把根管暴露出來，用根管銼進(jìn)行根管塑形，在此步驟中需要采用K銼[06#、08#、10#、15#、20#、25#、30#（方型）]與 H 銼 [15#、20#、25#（圓形）]交替進(jìn)行根管的擴(kuò)充，采用化學(xué)物質(zhì)對(duì)根管進(jìn)行徹底的超聲清洗和消毒，最后用根充材料對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密的充填，用玻璃離子墊底，輔助光固化樹脂充填髓腔。金屬烤瓷牙全冠修復(fù)的步驟與上述早期組修復(fù)步驟一致。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)本組患者隨訪2年后，觀察本組患者的臨床治療效果。在治療效果方面，通過臨床檢查以及X線片檢查，患者經(jīng)過治療后，牙髓的炎性反應(yīng)恢復(fù)正常，并且沒有出現(xiàn)自覺癥狀，咀嚼功能良好，沒有修復(fù)體，牙折裂或者封閉劑的磨碎和脫落，未出現(xiàn)牙齦炎、繼發(fā)性齲齒等癥狀為治療成功；當(dāng)患者在咬合較硬物質(zhì)或者受到冷熱等方面的刺激時(shí)，牙齒會(huì)出現(xiàn)稍微敏感，但是與治療前的敏感度相比，有明顯的改善，患者能夠進(jìn)行基本的咀嚼功能為好轉(zhuǎn)；當(dāng)患者出現(xiàn)修復(fù)體，牙折裂或者封閉劑的磨碎和脫落，以及牙齦炎、繼發(fā)性齲齒等癥狀，或者出現(xiàn)了根尖周炎、牙髓炎，以及和修復(fù)體相關(guān)的牙髓炎，或患者的臨床癥狀沒有得到改善，喪失了咀嚼功能為無效[4]。

表2 兩組患者在不同時(shí)期的治療效果比較[n（%）]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中得到的數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同時(shí)期的治療效果比較

對(duì)所有患者進(jìn)行為期2年的隨訪，均未失訪，隨訪成功率100.00%。早期組患者半年、1年、2年的成功率分別為84.00%、76.00%、72.00%；晚期組患者半年、1年、2年的成功率分別為95.65%、86.96%、78.26%。本組48例患者經(jīng)過治療后，2年后的隨訪結(jié)果顯示，治療成功43顆牙，成功率達(dá)89.58%，失敗5顆牙，占比10.42%。見表2。

2.2 本組患者治療失敗情況

在失敗的5顆牙中，有2顆牙在經(jīng)過治療后，反復(fù)的出現(xiàn)了咬合疼痛，患者自愿要求拔除，有2顆牙出現(xiàn)了牙體的縱裂松動(dòng)而拔除，有1顆牙在經(jīng)過修復(fù)后出現(xiàn)了牙折裂而拔除。

3 討論

牙隱裂是一種比較隱蔽的牙齒疾病，臨床上容易被漏診和誤診，特別是細(xì)微的單純性牙隱裂經(jīng)常會(huì)被誤診為牙齒敏感癥。牙隱裂會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)牙髓炎、根尖周炎、牙折裂、牙損傷等疾病[5]。如果沒有給予其及時(shí)的治療或者治療方法不恰當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致患者失牙，進(jìn)而對(duì)患者的咀嚼功能造成嚴(yán)重的影響[6]。牙髓的感染程度對(duì)療效也有著非常重要的影響，而導(dǎo)致牙髓受到感染的途徑有很多，比如受到了細(xì)菌的感染導(dǎo)致牙齒出現(xiàn)了炎癥，其實(shí)這是一種細(xì)菌感染，如患有牙髓病的患者在吃完東西后沒有及時(shí)清潔牙齒，導(dǎo)致食物殘?jiān)度谥蓝粗凶躺思?xì)菌，導(dǎo)致牙齒出現(xiàn)了發(fā)炎感染[7]。而牙髓受到感染的程度越嚴(yán)重，其臨床治療難度越大，尤其在采用化學(xué)物質(zhì)對(duì)根管進(jìn)行清洗和消毒時(shí)，一定要徹底，需要注意的是根管藥物有一定的刺激性，在根管封藥消毒時(shí)要嚴(yán)格掌握量及時(shí)間，避免藥物性根尖炎而影響療效。另外，牙隱裂的程度對(duì)治療效果也有著一定的影響。一般情況下，牙隱裂的程度越輕，治療效果也就越好。隱裂牙的根管通暢程度越好，治療效果也就越佳[8]。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)牙隱裂的牙齒中上頜磨牙最多，這是由于隱裂好發(fā)于牙合面兩高聳牙尖之間的窩溝區(qū)，其次是下頜第一磨牙，因其是全口恒牙中萌出最早，磨耗的程度也最嚴(yán)重，咀嚼受力不平衡時(shí)，基本沒有緩沖的余地，加上窩溝區(qū)是牙齒發(fā)育時(shí)期的鈣化結(jié)合區(qū)，因此其抗折裂的強(qiáng)度也就比較低[9]。而另外造成患者出現(xiàn)牙隱裂的病因可能還有：患者牙齒的本身組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了缺陷，造成溝裂過深[10]；患者在咬合的過程中，對(duì)牙齒造成了創(chuàng)傷，如經(jīng)常用單側(cè)牙齒咀嚼硬質(zhì)食物等一些不良的習(xí)慣均會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)牙隱裂[11]；或者是由于在手術(shù)中去除了過多的牙體組織，減弱了牙齒對(duì)外部的承受力；或者是由于充填材料的熱膨脹系數(shù)與聚合系數(shù)出現(xiàn)了太大的差異，削弱了牙本質(zhì)的強(qiáng)度，導(dǎo)致出現(xiàn)了牙隱裂[12]。目前，臨床上治療此種疾病的方法比較多，但是不論是哪種方法都需要降低咬合減少其對(duì)牙體和牙周的再創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，全冠修復(fù)得到了更廣泛的應(yīng)用。其不但有效的恢復(fù)了患牙以及其與鄰近牙齒的關(guān)系，維持了牙列的完整性，保證了患牙的正常咀嚼功能，還達(dá)到了美觀舒適的效果[13]。

本次研究中，治療人員根據(jù)臨床檢查結(jié)果，并結(jié)合了相關(guān)的病史對(duì)患者牙隱裂的位置以及牙髓的狀態(tài)進(jìn)行了判斷，根據(jù)判斷結(jié)果，將本組患者分為了早期組（25例）和晚期組（23例），早期組患者給予局部麻醉牙體預(yù)備后，采用金屬烤瓷牙全冠修復(fù)，晚期組患者先進(jìn)行根管治療，本次研究中的根管治療，其中的K型銼具有較好的切削能力和根管形成能力，并且其柔韌性還比較強(qiáng)，不易折斷。而H銼，尤其對(duì)根管較粗，根管內(nèi)污染物較多的根管預(yù)備，一般是在根管上1/3處或者根管再治療拆除根充物時(shí)使用，再采用金屬烤瓷牙全冠修復(fù)[14]。對(duì)本組患者隨訪2年后，結(jié)果顯示，早期組患者半年、1年、2年的成功率分別為84.00%、76.00%、72.00%；晚期組患者半年、1年、2年的成功率分別為95.65%、86.96%、78.26%。本組48例患者經(jīng)過治療后，2年后的隨訪結(jié)果顯示，治療成功43顆牙，成功率達(dá)89.58%，失敗5顆牙，占比10.42%。在失敗的5顆牙中，有2顆牙在經(jīng)過治療后，反復(fù)的出現(xiàn)了咬合疼痛，患者自愿要求拔除，有2顆牙出現(xiàn)了牙體的縱裂松動(dòng)而拔除，有1顆牙在經(jīng)過修復(fù)后出現(xiàn)了牙折裂而拔除。這說明通過根管治療和全冠修復(fù)牙隱裂患者，效果較好，成功率高[15]。這可能有以下幾個(gè)原因：本次研究中所選取的病例比較少，導(dǎo)致在進(jìn)行某一項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)某一相的頻數(shù)太少，對(duì)分析的結(jié)果造成了影響；或者是牙隱裂較深并且伴有可疑的牙髓炎癥裝的患者，在對(duì)其行根管治療后，擴(kuò)大了根管的治療范圍，這也直接提高了牙隱裂治療的成功；也或者是在早期的牙體預(yù)備中，由于整個(gè)操作過程中要盡量避免刺激造成刺激，而對(duì)牙髓造成損傷，這也有效的減少了牙髓病變的發(fā)生，進(jìn)而提高了早期牙隱裂的治療效果。

因此，對(duì)于牙隱裂患者，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療。在治療中，應(yīng)盡量保存活髓，防止隱裂加深以及根尖周疾病的發(fā)生[16]。全冠修復(fù)術(shù)治療具有邊緣密合，固位力強(qiáng)，能夠幫助患者的患牙與牙頜之間的關(guān)系快速的恢復(fù)，維護(hù)了牙周組織的健康，降低了牙髓炎、牙折裂等情況的發(fā)生率，是目前臨床上治療牙隱裂的一種理想的方法，建議將其推廣在更多的臨床上。