吳志喜，李仲均，盧柳媚，黃素然

(東莞市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523000)

近年來，腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，尤其是婦科腹腔鏡手術(shù)，由于其較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)勢，故目前在世界范圍內(nèi)已得到普遍推廣，受醫(yī)患雙方認(rèn)可，但其對手術(shù)醫(yī)生有很大的要求[1]。既往研究表明，婦科腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生操作技巧、經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率息息相關(guān)，但目前國內(nèi)腹腔鏡外科手術(shù)教學(xué)尚無統(tǒng)一、規(guī)范教學(xué)大綱及課程設(shè)置，大部分綜合性醫(yī)院入職的年輕醫(yī)師并未接受過臨床前腹腔鏡手術(shù)基本技能模擬訓(xùn)練；而傳統(tǒng)帶教模式在提升住培學(xué)員腹腔鏡基本技能方面作用甚微，尤其是針對這種學(xué)習(xí)曲線相對較長的技能掌握而言，醫(yī)學(xué)教育者挫敗感顯得尤為突出[2]。有報(bào)道稱依托腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式能幫助外科醫(yī)生適應(yīng)腹腔鏡視野轉(zhuǎn)換，熟練使用腹腔鏡基本器械，提高腹腔鏡基本技能，縮短腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，但目前尚無其對婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師綜合技能的影響報(bào)道[3]。基于此，本文主要探究腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式對婦產(chǎn)科醫(yī)師綜合技能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年8月至2019年2月在我院入職的20名婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師為觀察組(其中2016屆4人、2017屆7人、2018屆9人，共20名學(xué)員)，采取腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式；另以目前在職的20名初級住院醫(yī)師為對照組，均接受常規(guī)腹腔鏡操作技能培訓(xùn)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)均為初級職稱醫(yī)師，年齡25～35歲；(2)于三級甲等綜合性醫(yī)院工作時(shí)間>1個(gè)月；(3)對本研究知情且簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)中途轉(zhuǎn)院者；(2)既往接觸過或獨(dú)立進(jìn)行過相關(guān)腹腔鏡技能培訓(xùn)。

1.4 方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)教學(xué)模式，以理論教學(xué)為主，結(jié)合臺下臺上腹腔鏡手術(shù)參觀，熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)及抓鉗、電凝鉤、剪刀等性能、使用方法等，學(xué)習(xí)腹腔鏡基本技能，未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，課程持續(xù)6個(gè)月。

1.4.2觀察組 采取腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式。2016屆、2017屆、2018屆學(xué)員進(jìn)行腹腔鏡基本技能培訓(xùn)：(1)培訓(xùn)地點(diǎn)：東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)分院臨床技能中心；(2)培訓(xùn)時(shí)間及方式：計(jì)劃每月2次基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)學(xué)時(shí)，課程持續(xù)6個(gè)月，考慮到住培學(xué)員臨床培訓(xùn)程度不一(呈階梯式)，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員對腹腔鏡基本技能較為了解，故因按照其個(gè)體差異，按照年資高低將其分為三組，即2016屆學(xué)員組、2017屆學(xué)員組、2018屆學(xué)員組，分類教學(xué)。具體教學(xué)方法：①2016屆學(xué)員組：共4名學(xué)員，由于其已輪轉(zhuǎn)婦科至少6個(gè)月，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，故進(jìn)行視頻教學(xué)。指導(dǎo)老師事先將每個(gè)知識點(diǎn)或小專題錄制成小視頻，每個(gè)知識點(diǎn)或小專題視頻時(shí)長15～30 min，由學(xué)員通過觀看預(yù)先錄制的視頻，配以指導(dǎo)老師適當(dāng)講解后進(jìn)行練習(xí)；②2017屆學(xué)員組：共7名學(xué)員，實(shí)施手把手教學(xué)。采用模擬培訓(xùn)器械(box trainer)，由指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行各項(xiàng)腹腔鏡基本技能操作；③2018屆學(xué)員組：共9名學(xué)員，均于2018年7月份入職，進(jìn)行視頻+手把手教學(xué)；(3)培訓(xùn)內(nèi)容：使用模擬培訓(xùn)器械(box trainer)，行腹腔鏡培訓(xùn)基本技能操作，包括雙手傳遞與配合、鏡下打結(jié)、鏡下縫合等技能。每次訓(xùn)練均以固定時(shí)間內(nèi)完成的次數(shù)與完成情況作為基本評分內(nèi)容。雙手傳遞與配合：方法為設(shè)定5 min內(nèi)計(jì)算成功單向、雙向傳遞黃豆數(shù)目，另外計(jì)算10 min內(nèi)完整剝除葡萄表皮數(shù)目；鏡下打結(jié)：考慮到對初學(xué)者而言，鏡下打結(jié)難度高，因此以成功打一個(gè)結(jié)的時(shí)間作為評分標(biāo)準(zhǔn)；鏡下縫合：因婦科鏡下縫合多以連續(xù)縫合為主，本次培訓(xùn)設(shè)定采用連續(xù)鎖扣5次作為標(biāo)準(zhǔn)，記錄學(xué)員完成時(shí)間及質(zhì)量。

1.5 觀察指標(biāo)

對比兩組培訓(xùn)前后5min內(nèi)傳遞黃豆數(shù)目、10 min內(nèi)剝除葡萄表皮數(shù)目。同時(shí)，參照客觀結(jié)構(gòu)化技能評價(jià)(Objective structured assessment of technicalskills，OSATS)評分系統(tǒng)[4]，評估培訓(xùn)前后縫合打結(jié)評分，內(nèi)容包括八項(xiàng)(持針方法、進(jìn)出針方法、縫合深度和邊距、打結(jié)繞線和拉線方向、打結(jié)松緊和人體皮膚模塊、雙手協(xié)調(diào)性、操作視野良好、動(dòng)作輕柔避免副損傷)，每項(xiàng)賦值1～5分，所有項(xiàng)目總分即為該項(xiàng)操作質(zhì)量評分，總分40分，并記錄操作完成時(shí)間。評分均由2名4級腔鏡手術(shù)資質(zhì)的婦科醫(yī)生共同進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腹腔鏡技能測試結(jié)果比較

經(jīng)過6個(gè)月的培訓(xùn)，觀察組培訓(xùn)后5 min內(nèi)傳遞黃豆數(shù)目、10 min內(nèi)剝除葡萄表皮數(shù)目顯著多于培訓(xùn)前及對照組培訓(xùn)后(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組鏡下縫合打結(jié)評分情況比較

觀察組培訓(xùn)后鏡下縫合打結(jié)操作質(zhì)量評分顯著高于培訓(xùn)前及對照組培訓(xùn)后(P<0.05)，操作完成時(shí)間顯著短于培訓(xùn)前及對照組培訓(xùn)后(P<0.05)，見表3。

表2 兩組腹腔鏡技能測試結(jié)果比較個(gè))

注：與同組培訓(xùn)前比較，#P<0.05。

表3 兩組鏡下縫合打結(jié)評分情況比較

注：與同組培訓(xùn)前比較，#P<0.05。

3 討論

由于腹腔鏡操作具有器械移動(dòng)受限、操作空間小、無法通過雙手觸摸、以腹壁為支點(diǎn)的操作模式、二維操作視野影響空間感、操作者手部動(dòng)作通過器械傳遞后在器械末端動(dòng)作放大等特點(diǎn)，故腹腔鏡技能學(xué)習(xí)更具挑戰(zhàn)性。有報(bào)道稱婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以理論學(xué)習(xí)和手術(shù)觀摩為主，在臨床外科手術(shù)中直接經(jīng)上級醫(yī)師傳、幫、帶而學(xué)習(xí)腹腔鏡基本技能，教學(xué)形式單一，往往忽視了對住培學(xué)員主觀能動(dòng)性的培養(yǎng)，導(dǎo)致其求知欲不強(qiáng)，自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力欠缺，基礎(chǔ)知識掌握不牢固，操作技能欠缺，促使培訓(xùn)效果欠佳[5]。近幾年，國外研究顯示，腹腔鏡模擬培訓(xùn)可使醫(yī)師更快掌握手術(shù)技能，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[6]。國內(nèi)有少數(shù)研究者對腹腔鏡模擬培訓(xùn)進(jìn)行了初步探討，但培訓(xùn)手段與評判指標(biāo)相對簡單，故為了有效提高婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師綜合技能，探討一種有效的腹腔鏡基本技能培訓(xùn)方式尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組培訓(xùn)后5min內(nèi)傳遞黃豆數(shù)目、10min內(nèi)剝除葡萄表皮數(shù)目明顯多于培訓(xùn)前及對照組培訓(xùn)后，鏡下縫合打結(jié)操作質(zhì)量評分明顯高于培訓(xùn)前及對照組培訓(xùn)后，證實(shí)依托腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式能有效提高婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師綜合技能。Wohlrab K[7]等認(rèn)為采用簡易模擬訓(xùn)練箱進(jìn)行定時(shí)定量的模塊化訓(xùn)練，能幫助外科醫(yī)生熟練使用腹腔鏡基本器械，提高腹腔鏡基礎(chǔ)技能。Jky K[8]等也表示腹腔鏡醫(yī)師使用簡易模擬訓(xùn)練箱進(jìn)行訓(xùn)練，能提升雙手協(xié)同操作器械配合度(夾持傳遞)及腹腔鏡下外科特定技能熟練度(如縫合、打結(jié)等)。依托腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式主要是指在簡易模擬訓(xùn)練器(訓(xùn)練箱)中，提供模塊化訓(xùn)練任務(wù)，方法操作簡單，模擬了腹腔鏡下手眼分離操作，能鍛煉外科醫(yī)生腹腔鏡下方向感、空間感及手眼的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，提高其傳遞、剪切、縫合、打結(jié)等基本技能[9]。本研究中，使用模擬培訓(xùn)器械(box trainer)，考慮到住培學(xué)員臨床培訓(xùn)程度不一，故遵循其個(gè)體差異，按照年資高低將其分為三組，結(jié)合不同教學(xué)方式，進(jìn)行階梯式訓(xùn)練(包括雙手傳遞與配合、鏡下打結(jié)、鏡下縫合訓(xùn)練)，能提高住培醫(yī)師對腹腔鏡相關(guān)理論知識及技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，提高其雙手配合度、協(xié)調(diào)度、掌握位置的縱深感等，縮短腹腔鏡技能培訓(xùn)周期，提高腹腔鏡基礎(chǔ)技能。具體而言，2016屆學(xué)員組由于已具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，故進(jìn)行視頻教學(xué)。而視頻教學(xué)重點(diǎn)突出，直觀形象，內(nèi)容完整，能充分吸引醫(yī)師眼球，激發(fā)其學(xué)習(xí)意識及興趣，利于改善其學(xué)習(xí)行為，提高培訓(xùn)效率。Rindos N B[10]等也認(rèn)為視頻教學(xué)能提高婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師基本技能。2017屆學(xué)員組實(shí)施手把手教學(xué)，一對一指導(dǎo)，能幫助不同層次的青年醫(yī)生通過練習(xí)均能快速掌握簡單的鏡下操作；而2018屆學(xué)員組實(shí)施視頻+手把手教學(xué)，結(jié)合了兩種教學(xué)方式的優(yōu)勢，能幫助醫(yī)師掌握腹腔鏡手術(shù)基本操作技能，獲得腹腔鏡手術(shù)所必需的三維空間感知、雙手協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、手眼分離及精細(xì)操作能力，最終縮短腹腔鏡技能學(xué)習(xí)曲線。但有報(bào)道稱模擬訓(xùn)練箱無法提供更為逼真的手術(shù)操作環(huán)境，手術(shù)操作過程與實(shí)際手術(shù)差距較大，故在模擬訓(xùn)練箱中訓(xùn)練提升的基礎(chǔ)技能能否轉(zhuǎn)換為真實(shí)手術(shù)中的表現(xiàn)尚不明確[11-12]。而以往研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練者在模擬訓(xùn)練箱中獲得的基礎(chǔ)腹腔鏡手術(shù)技能能優(yōu)化其在動(dòng)物模型上的訓(xùn)練表現(xiàn)，并且可轉(zhuǎn)化應(yīng)用于手術(shù)真實(shí)環(huán)境中[13-14]?？梢?，依托腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式可提高住培醫(yī)師腹腔鏡基本操作技能。

綜上，依托腹腔鏡模擬平臺的培訓(xùn)教學(xué)方式對婦產(chǎn)科腹腔鏡醫(yī)師綜合技能具有重要的影響，值得臨床積極推廣，但本研究尚存在一些局限性，如樣本量偏?。谎芯恐杏?xùn)練效果評分的大幅提升可能無法直接應(yīng)用于臨床，因?qū)嶋H手術(shù)過程需考慮整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合及病人個(gè)體差異等，而模擬訓(xùn)練只是在一個(gè)相對穩(wěn)定、簡單的環(huán)境中進(jìn)行，訓(xùn)練內(nèi)容僅為腹腔鏡基礎(chǔ)技能，距離完成一個(gè)完整的手術(shù)存在一定差距?？梢姡窈笱芯恐行钄U(kuò)大樣本量，進(jìn)一步減少結(jié)果偏倚率，在訓(xùn)練任務(wù)中加入真實(shí)手術(shù)中可能的干擾(如噪音因素等)，旨在獲取更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)循證依據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。