范相民

[摘要] 隨著人們生活水平的提高，近年來越加重視疾病的精準(zhǔn)治療，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，過敏性疾病的防治原則為特異性免疫治療、藥物治療、避免環(huán)境過敏原和教育，雖然目前針對變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南很多，但臨床實踐中，因患者個體差異、環(huán)境差異、表現(xiàn)差異等，治療敏感性不同，所以需要實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

[關(guān)鍵詞] 變應(yīng)性鼻炎；診斷；治療指南；個體差異；環(huán)境差異；精準(zhǔn)治療

[中圖分類號] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（b）-0194-03

Precise Intervention Strategies of Allergic Rhinitis

FAN Xiang-min

Department of Otorhinolaryngology， Shanxian Dongda Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] With the improvement of peoples living standards， the precise treatment has been winning more and more attention in recent years， the prevention principle commended by WHO is specific immunotherapy， drug therapy， avoidance of environmental allergens and education， even though there are many guidelines to the diagnosis and treatment of allergic rhinitis， the precise treatment needs to be implemented in the clinical practice according to individual， environment and performance.

[Key words] Allergic rhinitis； diagnosis； Treatment guidance； Difference in individual； Difference in environment； Precise treatment

世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，過敏性疾病的防治原則為特異性免疫治療、藥物治療、避免環(huán)境過敏原和教育[1]。隨著人們生活水平的提高，近年來越加重視疾病的精準(zhǔn)治療，在2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬就提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”研究計劃，然后各國臨床醫(yī)學(xué)都迅速跟進(jìn)，這表明精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代到來了[2]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念出現(xiàn)之前還存在個體化醫(yī)療模式和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，其是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和技術(shù)、蛋白組學(xué)、基因組學(xué)應(yīng)用與臨床[3]，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對疾病防治則是考慮個人化，從心理特征、表型、生物標(biāo)志物、遺傳學(xué)等方面發(fā)現(xiàn)差異，進(jìn)行靶向性治療[4]。該文就對變應(yīng)性鼻炎的精準(zhǔn)防治進(jìn)行綜述。

1 變應(yīng)性鼻炎環(huán)境塵螨過敏原精準(zhǔn)防護(hù)

1.1 塵螨的基本特性及存在位置

塵螨一般長度為170～500 μm，個體很小，我國主要以粉塵螨和屋塵螨與過敏性疾病關(guān)系最大，出生后21～28 d就可以成年，然后具備6～8周的生命，其具有很強(qiáng)的繁殖能力，統(tǒng)計顯示，在一年內(nèi)，塵螨就可以遍布一個新群落[5]。塵螨的最佳寄居場所為床，因為其濕度和溫度以及食物最為理想，而螨體本身、尸體碎片、分泌物、糞便、蟲卵是重要的過敏原，這些過敏原還可以滲透到枕芯、床墊深處[6]。

1.2 塵螨防護(hù)的指南推薦

在各種指南中，過敏原防護(hù)都是重點強(qiáng)調(diào)的一項指標(biāo)，塵螨的過敏原防護(hù)為減少塵螨過敏原暴露，但應(yīng)用效果卻存在爭議，因為其具體實施上和操作性上都有一定難度[7]。目前ARIA對塵螨過敏原的防護(hù)建議包括以下幾點：①全面評估環(huán)境，采取全方位的避免措施；②目前還缺乏針對兒童濕疹、變應(yīng)性鼻炎的塵螨預(yù)防實驗；③有關(guān)研究表明，預(yù)防塵螨可在一定程度上控制哮喘癥狀；④不推薦采用單一的HEPA過濾器和防螨床罩[8]。

1.3 塵螨的精準(zhǔn)防護(hù)方法

防護(hù)塵螨可以根據(jù)其生物學(xué)特性，通過隔絕、減少、抑制生長等方式減少其接觸人類的方法來達(dá)到防護(hù)效果。房間內(nèi)減少塵螨濃度的方法有以下幾種：①定期進(jìn)行室內(nèi)清掃；②保持良好的室內(nèi)通風(fēng)；③選擇較高的樓層作為臥室；④使用中央供暖設(shè)備；⑤避免使用地毯。床為塵螨聚集最多的地方，所以對床應(yīng)該重點防護(hù)：①若家中有寵物，應(yīng)采取針對性的防護(hù)措施；②定期更換床單，使用床墊罩，衣物和床上用品定期清洗；③對于其他織物面料沙發(fā)套、布面、空調(diào)等也需采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

2 變應(yīng)性鼻炎的精準(zhǔn)藥物治療

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被提出了后，臨床也邁入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，隨著對過敏性疾病的認(rèn)識加深，變應(yīng)性鼻炎的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)也得到了迅速發(fā)展。很多指南都推薦變應(yīng)性鼻炎患者使用白三烯受體拮抗劑、H1抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素，從變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制來看，這些藥物都是從不同靶點進(jìn)行治療的，符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念[9]。

2.1 變應(yīng)性鼻炎與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心要素包括患者個體定制治療方案、生物標(biāo)志物、疾病表型和內(nèi)在型分型、全程監(jiān)控患者診療過程、改進(jìn)的疾病分類分型體系[10]。雖然臨床對變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識越來越深入，但主要分型還是以病程和對患者生活質(zhì)量影響程度進(jìn)行判斷的，但還存在常年性變應(yīng)性鼻炎間歇發(fā)作、季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎持續(xù)發(fā)作，不同季節(jié)有的患者表現(xiàn)不一，所以對于變應(yīng)性鼻炎的精準(zhǔn)藥物治療應(yīng)結(jié)合生物學(xué)標(biāo)志物和臨床特征，實現(xiàn)更加針對性的治療。

2.2 變應(yīng)性鼻炎精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)展望

有學(xué)者研究表明，IL-4/13、IL-5、IgG受體等Th2型免疫相關(guān)因子的單克隆抗體用于治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉和哮喘，可以明顯控制相關(guān)癥狀，降低鼻分泌物和外周血中的炎癥遞質(zhì)[11]。有學(xué)者研究顯示，使用Th2免疫關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子GATA-3特異性DNA特異性治療哮喘可以有效干預(yù)其免疫過程，減少炎癥反應(yīng)。以上研究表明，Th2免疫在變應(yīng)性鼻炎有一定使用前景[12]。

3 變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療中的精準(zhǔn)調(diào)控問題

特異性變應(yīng)原疫苗治療（SAVT）是指對患IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性疾病患者，使用致病變應(yīng)原產(chǎn)品進(jìn)行刺激，從而緩解暴露在有該變應(yīng)原環(huán)境中癥狀。我國在2001年開始應(yīng)用了皮下注射屋塵螨疫苗，并與國際相關(guān)專家制定了SAVT的多個專家共識指南，真正意義上精準(zhǔn)調(diào)控了變異性哮喘和鼻炎[13]。

3.1 癥狀和用藥評分

有學(xué)者選取了129例中輕度變應(yīng)性哮喘患者進(jìn)行為期一年的對照研究，結(jié)果顯示，第7個月，觀察組與對照組的哮喘癥狀評分和用藥評分有明顯差異，且1年后觀察組患者癥狀發(fā)作頻率與程度和總體病情明顯優(yōu)于對照組，這說明SAVT可有效改善變應(yīng)性哮喘或變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，并減少合并用藥量。此外，該研究還分析了合并與不合并吸入糖皮質(zhì)激素對合并用藥和癥狀的影響，結(jié)果顯示，未使用糖皮質(zhì)激素的患者經(jīng)SAVT治療后，臨床癥狀明顯改善，但合并用藥量明顯減少了，而使用糖皮質(zhì)激素的患者經(jīng)SAVT治療后，臨床癥狀和合并用藥量均明顯改善，進(jìn)一步證實了SAVT的治療效果[14]。

3.2 肺通氣功能和氣道反應(yīng)性

對于不同患者SAVT治療后肺功能的影響也不同，WANG等人研究發(fā)現(xiàn)，SAVT治療一年后，觀察組與對照組的肺通氣功能對比差異不明顯，而經(jīng)過2～3年的SAVT治療后，個別患者的氣道反應(yīng)性也恢復(fù)癥狀，這說明要改善氣道炎癥，需要很長的時間，同時也說明SAVT治療需要較長的療程[15]。

3.3 特異性變應(yīng)原敏感性

研究表明，反映變應(yīng)原sIgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)的變應(yīng)原皮膚點刺反應(yīng)有所降低，BURKS等人研究顯示，用該方法治療一年后，患者屋塵螨皮膚指數(shù)顯著改善，2～3后呈下降趨勢，但血清屋塵螨ECP和sIgE卻沒有顯著降低[16]。

3.4 行SAVT后免疫學(xué)指標(biāo)的變化

SAVT治療后，患者體內(nèi)會出現(xiàn)免疫狀態(tài)變化，其作用機(jī)制為細(xì)胞反應(yīng)和抗體反應(yīng)，有學(xué)者分析了SAVT患兒T輔助細(xì)胞分泌的DNA 甲基化模式和細(xì)胞因子，結(jié)果顯示，屋塵螨SAVT能有效增加白介素-4細(xì)胞因子啟動子的甲基化，并降低白介素-2的產(chǎn)生，此外還有研究顯示，SAVT治療后可降低外周血中二型固有淋巴細(xì)胞（ILC2s）水平等[17]。以上研究說明，對中輕度變應(yīng)性鼻炎采用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨疫苗，可精準(zhǔn)針對其各方面，有效改善臨床癥狀，所以需要嚴(yán)格遵循過敏原免疫治療的指南要求。

4 變應(yīng)性鼻炎患者的精細(xì)化管理

雖然近些年變應(yīng)性鼻炎治療藥物不斷問世，治療方法也不斷完善和改進(jìn)，但統(tǒng)計顯示，患者普遍的滿意度較低，這與患者的治療依從性有關(guān)。對此在治療前應(yīng)根據(jù)患者疾病危害的了解程度、家庭和社會支持、教育程度、年齡等方面進(jìn)行了解，再通過精細(xì)化慢病管理模式來提高治療依從性，提高藥物治療效果。

5 結(jié)語

雖然目前針對變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南很多，但臨床實踐中，因患者個體差異、環(huán)境差異、表現(xiàn)差異等，治療敏感性不同，所以需要實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。該文從幾個方面對變應(yīng)性鼻炎的精準(zhǔn)防治進(jìn)行了綜述，希望對臨床實踐有所幫助。

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（收稿日期：2018-11-18）