陳錦華　劉霞

[摘要] 近3年來，國內(nèi)學(xué)者對分級診療的研究取得了較大進展，主要體現(xiàn)在對國外分級診療先進經(jīng)驗、國內(nèi)分級診療實施現(xiàn)狀的研究。學(xué)者們在研究過程中提出許多新觀點和新論斷，有力地加強了分級診療的理論研究，對建立有序的診療秩序、促進衛(wèi)生資源下沉進行了有益的探索和嘗試。但是也存在著一些不足之處需要在后續(xù)研究中不斷完善。

[關(guān)鍵詞] 分級診療;醫(yī)療機構(gòu);患者;醫(yī)療資源

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（a）-0195-02

A Review of the Research on the Classification and Diagnosis Model of Medical Associations in China

CHEN Jin-hua1， LIU Xia2

1.Party and Government Office， Third People's Hospital of Qidong City， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China; 2.East Office of Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai， 201306 China

[Abstract] In the past three years， domestic scholars have made great progress in the research of graded diagnosis and treatment， which is mainly reflected in the research on the advanced experience of foreign graded diagnosis and treatment and the implementation status of domestic graded diagnosis and treatment. Scholars have put forward many new ideas and new theories in the research process， which has effectively strengthened the theoretical research of graded diagnosis and treatment， and has made useful explorations and attempts to establish an orderly diagnosis and treatment order and promote the sinking of health resources. However， there are still some shortcomings that need to be continuously improved in subsequent research.

[Key words] Grading diagnosis and treatment; Medical institutions; Patients; Medical resources

近年來，解決民生問題，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生體制中隱藏的問題成為黨和政府開展工作的重點。2015年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，強調(diào)要進一步完善分級診療制度，并設(shè)定最終的目標(biāo)是到2020 年達到全面確立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分診，上下聯(lián)動的分級診療模式。在2017年兩會的政府工作報告中，“分級診療”再次成為關(guān)鍵詞而備受關(guān)注。2014年以后，學(xué)界對“分級診療”的研究在不斷加深，整體呈上升趨勢，至2017年達到研究高潮，并且研究內(nèi)容也在不斷深入，理論性與實踐性都有所加強。國內(nèi)外關(guān)于“分級診療”的研究主要圍繞以下幾個方面展開：內(nèi)涵研究、理論與實踐研究、實施效果研究。

1? 關(guān)于分級診療理論與實踐的研究

1.1? “分級診療”的內(nèi)涵

我國政府在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重要工作任務(wù)》中指出：“要按照‘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的要求，以綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市為重點，加快推進分級診療”。關(guān)于“分級診療”的內(nèi)涵研究，主要有以下幾種觀點：胡書孝認為，分級診療是根據(jù)患者病情輕重程度被安排到不同醫(yī)療機構(gòu)進行救治，不同醫(yī)療機構(gòu)相互配合的一種高效治療模式[1]。楊堅等堅持目的論，認為分級診療是指為了提高醫(yī)療機構(gòu)的資源利用率和醫(yī)療服務(wù)效率，以政府為主導(dǎo)，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)和實力，根據(jù)疾病的輕重緩急程度，由各醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)，由此構(gòu)建醫(yī)療新秩序[2]。李則從宏觀角度出發(fā)，認為分級診療體系是基層醫(yī)療、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的無縫對接。

雖然以上學(xué)者的闡述各不相同，但究其本質(zhì)具有以下共同特點：①分級診療的核心在于“分級”，即針對不同醫(yī)療機構(gòu)的實力和疾病的輕重緩急程度，將其劃分不同等級;②分級診療的目的在于通過細致分工和相互協(xié)助，提高醫(yī)療資源使用效率，形成一種就醫(yī)新秩序?？傮w而言，學(xué)界關(guān)于分級診療的概念界定更多的是角度的不同，具體內(nèi)涵及覆蓋范圍則差異不大，基本達成共識。

1.2? “分級診療”的國際經(jīng)驗

分級診療在英國、德國等發(fā)達國家應(yīng)用較廣，也形成了更為成熟的體系。鄭蕓等[3]通過運用文獻分析法，客觀分析了英國德國的分級診療理念及其做法。她們認為這些發(fā)達國家的分級診療是融于整個醫(yī)療衛(wèi)生體系之中的。其成功的經(jīng)驗有五點可值得我國在推行分級診療制度時借鑒。①在制度層面運用相應(yīng)手段規(guī)范基層首診制;②從費用支付層面著手加以引導(dǎo);③設(shè)計合理教育方式和激勵方式來完善分級診療;④醫(yī)療機構(gòu)的管理模式要加以改進;⑤引入競爭模式促進分級診療體系的建成，保證供方服務(wù)的可持續(xù)。此觀點是大部分學(xué)者在介紹國外先進經(jīng)驗時的主流觀點。

此外，趙慧童等[4]認為國外的醫(yī)療模式與國內(nèi)不同，其大多依靠社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)或其他私人診所，其醫(yī)療體系分工明確、定位精準(zhǔn)。另外，國外的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更為健全。如英國全科醫(yī)生數(shù)就占該國家醫(yī)生總數(shù)的50%～55%。黃翔宇等人[5]以美國為樣本，深入剖析了美國推行分級診療的經(jīng)驗。他認為美國的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育體系和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進社區(qū)的激勵政策，是其推行分級診療的成功經(jīng)驗。李玲[6]通過梳理其他國家推行分級診療的歷史進程，將發(fā)達國家分級診療的經(jīng)驗歸結(jié)于它的完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

3? 國內(nèi)關(guān)于“分級診療”的研究

3.1? 分級診療存在的問題研究

我國推行分級診療制度的時間較短，還存在諸多問題與不足。首先，從制度設(shè)計的角度來看，焦玲艷和鄭雪倩認為目前我國分級診療存在只有指導(dǎo)性政策，沒有法律層面相關(guān)規(guī)定的問題。其次，從醫(yī)療機構(gòu)這一方面而言，金琳雅等[7]認為醫(yī)療機構(gòu)存在權(quán)責(zé)界限不清、人事管理復(fù)雜的問題;何思長等認為我國基層醫(yī)療機構(gòu)仍然欠發(fā)達，存在諸多不足，如基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療人才稀缺、硬件設(shè)施不到位等問題。最后，黃翔等人[8]從患者角度出發(fā)，認為患者存在趨高心理，更傾向于選擇大中型醫(yī)療機構(gòu)進行診療。另外，不同地區(qū)推行分級診療的現(xiàn)實基礎(chǔ)不同。張安琪等人[9]通過運用問卷調(diào)查法和訪談法在天津展開調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)目前分級診療的推行存在政策宣傳不到位、患者意識保守，“基層首診”政策剛性不足，醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)不強，醫(yī)療資源分布不均等問題。

3.2? 推行分級診療制度的對策研究

在分級診療實施現(xiàn)狀的研究基礎(chǔ)上，諸多學(xué)者也展開了對策研究，以期能解決現(xiàn)實問題，真正為解決醫(yī)療衛(wèi)生問題開辟出一條正確之路。

付強以基層醫(yī)療機構(gòu)為著眼點，認為其推展應(yīng)主要圍繞以下供需問題的解決而展開：一是優(yōu)化供給。即優(yōu)化優(yōu)質(zhì)資源配置，并提升優(yōu)質(zhì)資源利用效率;二是引導(dǎo)需求。讓基本醫(yī)療服務(wù)需求在適宜的供給主體—適合的醫(yī)療機構(gòu)獲得滿足。

傅書勇等人[10]利用博弈論和帕累托改進的方法提出相應(yīng)對策。他認為分級診療的阻力在于實現(xiàn)帕累托改進較難，即患者和政府可以在分級診療中降低成本，但醫(yī)生并不能從中獲得相應(yīng)的物質(zhì)激勵。所以他提出讓前者節(jié)省下的費用分一部分給大型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，增強這些醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)的動力，如此實現(xiàn)帕累托改進，促進建立分級診療就醫(yī)新秩序。

還有其他學(xué)者相繼提出一系列對策。諸如國家?guī)椭鶎痈纳漆t(yī)療硬件設(shè)施，培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員后備軍;通過加強宣傳，使患者遵守新型合理就醫(yī)秩序;運用新媒體整合資源，實現(xiàn)共享等。

4? 關(guān)于分級診療實踐評價的研究

在分級診療逐步推廣后，我國很多學(xué)者圍繞分級診療實施效果開展了實踐評價的研究。

梁潔等指出，可以從患者就醫(yī)傾向體驗、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與費用等方面，對一定區(qū)域內(nèi)分級診療的成效進行評價。周曉梅等人則是采用超效率DEA的方法對分級診療進行分析，最終得出成效不明顯的結(jié)論。陳志仙等學(xué)者基于利益相關(guān)者理論，借鑒“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”[11]模型，對分級診療進行深入研究，找到影響分級診療實踐效果的有機因子，進而搭建了評判其成效的理論框架。

在國際上，WHO針對我國具體情況制定的醫(yī)改評價框架對評價分級診療具有一定的借鑒意義。此外，衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架、OECD國家評估框架、歐盟衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系、英國衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架關(guān)鍵指標(biāo)體系等應(yīng)用較廣。進一步而言，國外學(xué)者對分級診療實踐評價的研究側(cè)重于以下幾個層面：患者分流系統(tǒng)構(gòu)建、縱向資源整合以及對轉(zhuǎn)診制度的評估。如英國從臨床、服務(wù)、患者感受等角度構(gòu)建起QOF評價框架;澳大利亞要求全科醫(yī)生利用Kessler10憂郁量表、SF12生命質(zhì)量評價量表、國民健康結(jié)果評估量表等工具來評價轉(zhuǎn)診的質(zhì)量。

5? 結(jié)語

自2015年以來，我國學(xué)者對分級診療的研究逐漸增多，也取得了較為豐富的研究成果，對推進我國分級診療的實施具有較強的理論指導(dǎo)意義。但從目前的研究來看，國內(nèi)學(xué)界對分級診療的研究還比較分散，研究缺乏系統(tǒng)性，主要表現(xiàn)在以下3個方面：①部分學(xué)者從某角度或某層面對分級診療制度存在問題研究中，所提出的建議對策僅具有理論指導(dǎo)意義，在實際操作方面具有一定的局限性;②在分級診療制度對策研究方面，忽略了分級診療制度目標(biāo)人群（患者）在對策研究方面的作用;③在著眼于分級診療實踐研究中側(cè)重于實踐評價，缺少基于分級診療實踐情況的模式研究。所以，該文認為，關(guān)于分級診療的研究應(yīng)從以下兩方面著手：①從不同角度出發(fā)，深入開展分級診療實踐存在問題與對策研究，提出切實可行的對策建議;②基于分級診療目標(biāo)人群需求，構(gòu)建分級診療模型。

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