沈鯤，李杰，程勁

（成都市核工業(yè)416醫(yī)院骨科，四川 成都 610065）

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕、出血量低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥率少等眾多優(yōu)勢(shì)，能保留大部分椎體后柱結(jié)構(gòu)，利于脊柱穩(wěn)定性的維持[1]。但隨著TLIF手術(shù)病例的增多，術(shù)后融合器下沉受到脊柱外科學(xué)者的逐漸重視。流行病學(xué)調(diào)查顯示，TLIF術(shù)后融合器下沉率為15.43%～32.12%，其原因可包括椎間隙撐開(kāi)高度、融合器位置、材料等，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較為缺乏[2]。本研究現(xiàn)納入本科于2014年2月～2016年4月收治的144例TLIF手術(shù)患者資料，研究TLIF術(shù)后融合器下沉的相關(guān)因素，為提高手術(shù)融合效果提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性病變均經(jīng)影像學(xué)檢查確診且存在責(zé)任椎間隙失穩(wěn)；（2）保守治療無(wú)效，患者自愿進(jìn)行手術(shù)治療；（3）單節(jié)段病變，無(wú)手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史；（4）未合并脊柱腫瘤、結(jié)核；（5）隨訪2年以上，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）責(zé)任椎間隙壓縮超過(guò)50%或存在嚴(yán)重后凸畸形；（2）合并嚴(yán)重心、肺功能障礙；（3）多節(jié)段病變；（4）隨訪期死亡、出現(xiàn)脊柱外傷及再次手術(shù)者。納入2014年2月～2016年4月于我院行經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）的144例腰椎退行性病變患者，排除以下人群：責(zé)任椎間隙壓縮超過(guò)50%或存在嚴(yán)重后凸畸形，以及多節(jié)段病變、合并脊柱腫瘤或結(jié)核等人群。所有患者術(shù)后隨訪24～48個(gè)月，平均（30.21±4.23）個(gè)月，將術(shù)后責(zé)任椎間隙高度丟失≥2 mm定義為融合器下沉[3]，設(shè)為下沉組，共40例；＜2 mm設(shè)為正常組，共104例。

1.2 危險(xiǎn)因素調(diào)查

術(shù)后1、6、12個(gè)月以及末次隨訪時(shí)入院復(fù)查，觀察較術(shù)后即刻椎間隙高度變化，將術(shù)后責(zé)任椎間隙高度丟失≥2 mm定義為融合器下沉。調(diào)查兩組術(shù)前、術(shù)后的椎間隙高度和節(jié)段性前凸角、責(zé)任椎間隙、合并骨質(zhì)疏松、年齡、性別、疾病類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、出血量、融合器高度、長(zhǎng)度等相關(guān)資料。組間先行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率“%”形式錄入，單因素分析用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，單因素分析用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型進(jìn)行處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

144例患者TLIF術(shù)后融合器下沉40例，下沉率27.78%。單因素分析顯示，兩組術(shù)前和術(shù)后椎間隙高度、術(shù)后節(jié)段性前凸角、責(zé)任椎間隙、合并骨質(zhì)疏松、年齡、性別等資料的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；疾病類(lèi)型、術(shù)前節(jié)段性前凸角、手術(shù)時(shí)間、出血量、融合器高度、長(zhǎng)度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前椎間隙高度（OR=2.452）、術(shù)后椎間隙高度（OR=2.498）、術(shù)后節(jié)段性前凸角（OR=2.611）、責(zé)任椎間隙L5/S1（OR=2.351）、合并骨質(zhì)疏松（OR=2.176）等項(xiàng)目，均是腰椎退行性變行TLIF術(shù)后融合器下沉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 TLIF術(shù)后融合器下沉單因素分析

表2 TLIF術(shù)后融合器下沉多因素分析

3 討論

關(guān)于融合器下沉現(xiàn)存在兩種主要觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為其為融合術(shù)后普遍的影像學(xué)表現(xiàn)，是融合器-終板界面宿主骨與移植骨緩慢、長(zhǎng)期的融合過(guò)程，大多屬于正常表現(xiàn)，輕微融合器下沉正常且無(wú)典型臨床表現(xiàn)[4]。但隨著病例基數(shù)的增加，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合器下沉距離過(guò)大可引起椎間隙塌陷，再次出現(xiàn)神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)腰痛、下肢麻木等癥狀[5]。

TLIF術(shù)后融合器下沉的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者定義為責(zé)任椎間隙高度丟失≥2 mm。本研究144例腰椎退行性病變患者TLIF術(shù)后融合器下沉40例，下沉率27.78%，與既往報(bào)道的15.43%～32.12%結(jié)果相一致。關(guān)于TLIF術(shù)后融合器下沉的危險(xiǎn)因素報(bào)道眾多，EKurt等[6]認(rèn)為椎間隙過(guò)度撐開(kāi)是融合器下沉的主要原因，與本研究術(shù)后椎間隙高度（OR=2.498）是融合器下沉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致。PEEK融合器高度主要為8、10、12 mm，而下沉組患者術(shù)后椎間隙高度為（13.23±1.20）mm，較最高高度12 mm的融合器明顯偏高，表明椎間隙存在過(guò)度撐開(kāi)情況。術(shù)前椎間隙高度較高者，解剖基礎(chǔ)上可認(rèn)為腰椎前椎間盤(pán)高度較后椎間盤(pán)高度更高，而始于后方植入融合器較為困難，椎間融合器植入時(shí)后方椎體終板應(yīng)力更大，容易出現(xiàn)后方椎體終板損傷情況，進(jìn)而增加融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)[7]。術(shù)后節(jié)段性前凸角過(guò)大是主要因?yàn)榧訅簳r(shí)生物力學(xué)不平衡，這既與椎間隙撐開(kāi)程度有關(guān)，也與自身椎體解剖學(xué)差異有一定聯(lián)系，而術(shù)后節(jié)段性前凸角過(guò)大造成融合器下沉，主要與椎間隙前方撐開(kāi)過(guò)度或壓縮不足有關(guān)[8]。

關(guān)于骨密度對(duì)TLIF術(shù)融合效果的報(bào)道目前存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者將合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者作為T(mén)LIF術(shù)的禁忌證之一，本研究病例中，由于腰椎失穩(wěn)較為嚴(yán)重，部分輕度骨質(zhì)疏松者也進(jìn)行了手術(shù)治療。其對(duì)TLIF術(shù)后融合器的影響主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面。SMassironi等[9]認(rèn)為，低骨密度降低了終板負(fù)荷，從而增加融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)；曹華等[10]則認(rèn)為，合并骨質(zhì)疏松者臨近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)增加，影響融合器與終板界面的融合效果。關(guān)于不同節(jié)段對(duì)TLIF術(shù)后融合器下沉的報(bào)道也不盡相同，有報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)4-5較L3-4節(jié)段融合器植入更難，融合器下沉率更高，其原因?yàn)闉榉乐股窠?jīng)受壓，植入融合器位置相對(duì)較前[11]。本研究責(zé)任椎間隙L5-S1為T(mén)LIF術(shù)后融合器下沉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與該節(jié)段腰椎壓縮負(fù)荷承受更大有關(guān)。關(guān)于不同節(jié)段對(duì)TLIF術(shù)后融合器下沉的影響還待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，腰椎退行性病變TLIF術(shù)后融合器下沉率較高，前、術(shù)后椎間隙高度、術(shù)后節(jié)段性前凸角、責(zé)任椎間隙、合并骨質(zhì)疏松均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。