徐曉雪

（常熟市中醫(yī)院 江蘇 常熟 215500）

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的心律失常之一。隨著社會(huì)老齡化，房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢(shì)，其主要危害是心室率不規(guī)則和快心室率造成血流動(dòng)力學(xué)障礙及血栓栓塞并發(fā)癥。注重房顫患者的篩查，在并發(fā)癥出現(xiàn)之前早期診斷房顫比預(yù)防更為重要[1]。而陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生后可引起心房肌的電學(xué)、解剖學(xué)及組織學(xué)重構(gòu)，使心房顫動(dòng)易于維持和再發(fā)，最終導(dǎo)致永久性心房顫動(dòng)。因此，了解陣發(fā)性心房顫動(dòng)的觸發(fā)機(jī)制，有助于心房顫動(dòng)在較早階段的預(yù)防及治療。文章通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的觸發(fā)機(jī)制進(jìn)行探究，為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的預(yù)防及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2018年在心內(nèi)科行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)并檢測(cè)出有陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者78例，其中男52例，女26例，年齡30～90歲，平均68歲。所選病例在24小時(shí)記錄過(guò)程中至少有1陣陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生，且能清楚記錄到陣發(fā)性心房顫動(dòng)的起始及終止，并對(duì)于干擾較大或?qū)ζ鹗己徒K止記錄不完整的陣次予以排除。

1.2 方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 方法 采用深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的BI 9800和BI 6812型12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖工站記錄器對(duì)78例患者進(jìn)行24小時(shí)不間斷記錄，分析患者陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生前的心律失常特點(diǎn)、發(fā)作前最后三個(gè)心房周期及發(fā)作的晝夜節(jié)律。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) ①房性早搏：提前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性P波不同，P′-R間期≥0.12s。同時(shí)通過(guò)II、III、aVF、aVL、V1導(dǎo)聯(lián)P′波形態(tài)判定房性早搏起源部位：aVL導(dǎo)聯(lián)P′波直立，V1導(dǎo)聯(lián)P′波倒置或雙向時(shí)則起源于右心房；aVL導(dǎo)聯(lián)P′波倒置或雙向，V1導(dǎo)聯(lián)P′波直立時(shí)則起源于左心房；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波直立時(shí)則起源于心房上部；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波倒置時(shí)則起源于心房下部；不符合之前條件的則不能定位。②房性早搏P′ON T現(xiàn)象：P′波落在上一次心搏T波的波峰上，即為P′ON T現(xiàn)象。③房性心動(dòng)過(guò)速：連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性早搏。④心房撲動(dòng)：心房波為形態(tài)、方向、振幅和間距一致的撲動(dòng)波，波間無(wú)等電位線(xiàn)。⑤心動(dòng)過(guò)緩：心室率＜50次/分。⑥驟然發(fā)生：陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生前無(wú)房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩等心電圖改變而突然發(fā)生。⑦陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作前最后三個(gè)心房周期，P-P較前平均P-P間期縮短或延長(zhǎng)25%，則定義為短周期或長(zhǎng)周期。⑧陣發(fā)性心房顫動(dòng)的晝夜節(jié)律：將一天分為24個(gè)時(shí)段，統(tǒng)計(jì)每個(gè)時(shí)段內(nèi)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陣發(fā)性心房顫動(dòng)的觸發(fā)因素比較

78例患者共記錄陣發(fā)性心房顫動(dòng)1236次，1084次由房性早搏觸發(fā)，占87.70%；31次由房性心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)，占2.51%；17次由心房撲動(dòng)觸發(fā)，占1.38%；97次由心動(dòng)過(guò)緩觸發(fā)，占7.85%；7次為驟然發(fā)生，占0.57%。由房性早搏觸發(fā)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)最多（P＜0.01），與其他觸發(fā)因素比較有非常顯著差異。

2.2 房性早搏的起源部位比較

右心房上部11次，占1.00%；右心房下部9次，占0.83%；左心房上部969次，占89.39%；左心房下部37次，占3.41%；不能定位58次，占5.35%。房性早搏主要起源于左心房上部（P＜0.01），與其他部位起源的房性早搏比較有非常顯著差異。

2.3 P′ON T現(xiàn)象

由房性早搏所觸發(fā)的1084次陣發(fā)性心房顫動(dòng)中，有976次合并P′ON T現(xiàn)象，占90.04%；108次未合并P′ON T現(xiàn)象，占9.96%。房性早搏合并P′ON T現(xiàn)象者占絕大多數(shù)（P＜0.01），兩者比較有非常顯著差異。

2.4 陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作前最后三個(gè)心房周期

短-長(zhǎng)-短周期364次，占29.45%；長(zhǎng)-長(zhǎng)-短周期100次，占8.09%；正常-正常-短周期610次，占49.35%；長(zhǎng)-正常-短周期138次，占11.17%；正常-正常-正常周期8次，占0.65%；短-正常-短周期10次，占0.81%；短-長(zhǎng)-正常周期1次，占0.08%；短-正常-正常周期3次，占0.24%；長(zhǎng)-正常-正常周期1次，占0.08%；正常-長(zhǎng)-短周期1次，占0.08%。綜上大體可分為長(zhǎng)-短周期和正常-短周期，各占37.62%和61.33%，且正常-短周期占多數(shù)（P＜0.01），兩者比較有非常顯著差異。

2.5 陣發(fā)性心房顫動(dòng)的晝夜節(jié)律

陣發(fā)性心房顫動(dòng)的次數(shù)在2、8、10、18時(shí)段明顯增加，在13、20時(shí)段明顯降低。

3 討論

心房顫動(dòng)的觸發(fā)及維持可能與心房纖維化、肌袖、神經(jīng)節(jié)等多個(gè)方面相關(guān)聯(lián)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，觸發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的心電因素主要為房性早搏，與王霞等[3]的研究基本一致。并且絕大部分的房性早搏起源于左心房上部，可能與陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者左心房的大小及儲(chǔ)存功能、管道功能、輔泵功能發(fā)生改變[4]造成左心房重構(gòu)及功能受損相關(guān)[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者觸發(fā)性房早聯(lián)律間期明顯縮短[6]，與本研究顯示觸發(fā)性房性早搏合并P′ON T現(xiàn)象者占大多數(shù)相符。

本研究結(jié)果還顯示陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生前的心房周期可大體分為長(zhǎng)-短周期和正常-短周期，其各占37.62%和61.33%，且正常-短周期占多數(shù)（P＜0.01），兩者比較有非常顯著差異。說(shuō)明陣發(fā)性心房顫動(dòng)的前周期長(zhǎng)短并非觸發(fā)的必要因素。

目前認(rèn)為心房肌受自主神經(jīng)張力的影響，當(dāng)迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，心房肌不應(yīng)期縮短、離散度增大，觸發(fā)迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng)，多發(fā)生于晚餐后和午夜入睡時(shí)；當(dāng)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，心房肌興奮性增高，引起觸發(fā)激動(dòng)，引發(fā)交感神經(jīng)性心房顫動(dòng)，多發(fā)生于白天。焦華琛等[7]發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生前，基本所有病例均有交感神經(jīng)張力和迷走神經(jīng)張力明顯增高，并且兩者的平衡與否在陣發(fā)性心房顫動(dòng)中起重要作用。張蕓蕓等[8]發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者自主神經(jīng)失衡，且以迷走神經(jīng)張力增高為主。本研究顯示2、18時(shí)段內(nèi)陣發(fā)性心房顫動(dòng)次數(shù)比較頻繁，時(shí)段符合晚餐后和午夜入睡時(shí)，提示與迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)；8、10時(shí)段內(nèi)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)明顯增多，可能與交感神經(jīng)張力增高相關(guān)。

綜上所述，房性早搏為觸發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的主要心電因素，絕大部分的觸發(fā)性房性早搏起源于左心房上部且合并P′ON T現(xiàn)象。自主神經(jīng)失衡對(duì)觸發(fā)可能起協(xié)同作用，而陣發(fā)性心房顫動(dòng)的前周期長(zhǎng)短并非觸發(fā)的必要因素。故通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)可了解陣發(fā)性心房顫動(dòng)的心電特點(diǎn)，為臨床治療提供幫助。