趙紅 任文靜

摘 要：隨著我國人口老齡化速度的不斷加快，失能老年人口的護理成為亟待解決的問題。長期護理保險是應對人口老齡化和失能人口長期護理問題的一項有效措施，現(xiàn)有研究對我國失能人口狀況、失能人口護理問題進行了詳細的分析和探討?；诖耍紫冉榻B分析我國老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀，然后從失能狀況分析、失能老人長期護理方式選擇、長期護理保險發(fā)展等方面入手，對相關文獻進行梳理和歸納，并在此基礎上，結合我國長期護理保險試點發(fā)展現(xiàn)狀，從長期護理保險籌資分擔、長期護理保險經(jīng)辦等方面提出進一步深化研究的方向。

關鍵詞：失能狀況;護理方式選擇;長期護理保險;人口老齡化;文獻綜述

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）12-0048-04

引言

近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴峻，截至2017年年末，我國老齡人口數(shù)量已經(jīng)達到2.4億人次，占總人口的17.3%，失能失智人口在4 000萬人次左右，預計到了2050年，老齡化人口將達到4.8億，占總人口的約35%，失能失智人口將超過上億人。解決失能老人的護理問題成為亟待解決的社會問題。長期護理保險是解決失能人員長期護理保障問題的有效措施。2016年6月，人力資源和社會保障部出臺了《開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在青島等15個城市開展長期護理保險試點。截至2017年年底，已有超過7.5萬人享受到了保障待遇，賠付護理金大約5.7億元，基金的支付比例超過了70%。本文首先梳理了已有研究對老年人失能情況的研究狀況，進一步分析了現(xiàn)有的關于失能老年人護理方式選擇以及現(xiàn)有研究中關于長期護理保險的分析和爭論。本文試圖通過對老年人失能狀況、護理方式選擇及長期護理保險研究等方面已有文獻進行系統(tǒng)梳理，找出長期護理保險發(fā)展方面繼續(xù)深化研究的方向和空間，以及可借鑒方法和經(jīng)驗，并提出研究展望。

一、老年人失能狀況的研究

對我國老年人失能狀況的分析是解決長期護理問題的基礎。對老年人失能狀況的研究包括失能時間分析、失能影響因素分析、失能率測算等。對于失能時間的預測分析，學者們普遍認同隨著我國老年人壽命的延長，失能時間也相應的增加。隨著年齡增加，老年人預期中度、重度失能時間占余壽的比重快速上升。錢軍程等（2012）利用歷年國家衛(wèi)生服務調查相關失能資料進行分析，發(fā)現(xiàn)老年人失能率隨時間推移不斷增加，各失能老年人口數(shù)龐大，隨著年齡組遞增失能率成倍增加。張立龍、張翼（2017）基于2008—2011年中國老年人健康長壽影響因素調查數(shù)據(jù)，通過Logit模型研究發(fā)現(xiàn)，65歲老年人的平均余壽約16.04年，其中預期完全自理、輕度失能、中度失能、重度失能的時間分別為10.11年、4.42年、0.88年、0.63年;失能狀況的存在，將縮短余壽，降低了人群的生活質量。林延君等（2004）利用家庭健康訪談數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，由于失能狀況的存在，人群的平均期望壽命降低了5.101歲，出生時的期望壽命（72.9歲）由于失能的存在而僅相當于在完全健康狀態(tài)下度過了67.8年。學者們對居住地點、有無醫(yī)療保險、婚姻狀況和生活習慣等都是影響失能時間、失能率的重要因素等方面普遍形成共識。普遍認同老年人群、女性人群、貧困地區(qū)人群的失能率分別高于年輕人群、男性人群和富裕地區(qū)人群的失能率，年齡是影響失能的重要原因，隨著年齡的上升失能率將快速上升。由于使用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不同，測算出的失能率具體數(shù)值存在差異。潘金帥等（2012）通過測算得出，我國老年人口失能規(guī)模為522萬，總失能率為2.95%，男性2.52%，女性3.35%，同村鎮(zhèn)相比，城市失能率最低2.35%。楊付英、郝曉寧等（2016）研究發(fā)現(xiàn)，老年人失能率8.18%，患有多種慢性病、抑郁程度比較嚴重和自評健康差的老年人失能情況較嚴重。景躍軍等（2017）從分析我國失能老人數(shù)量及基本狀況入手，測算得出2054年我國失能老人總量將達到峰值約4 300萬人，其中生活完全不能自理老人約1 600萬。張文娟等（2015）采用數(shù)據(jù)合并的方法，結合六普數(shù)據(jù)的人口結構進行評估，得出2010年中國老年人口的失能率為11.2%;丁華等（2018）研究得出，老年人ADL截面失能率在3次調查中為10.26%～11.08%，IADL3次調查測算的失能率為20.73%～21.61%。周緒鳳等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上農(nóng)村老人失能率為8.8%，洗澡的失能率最高，吃飯的失能率最低。胡宏偉等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，社會活動參與具有顯著、穩(wěn)定的失能預防作用。

二、失能老人的護理方式選擇研究

護理方式選擇的研究包括護理成本分析、護理方式選擇的影響因素、政府失能老人護理問題上的定位等方面。研究發(fā)現(xiàn)護理成本在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間存在差異。大多數(shù)的失能老人更傾向于選擇家庭護理。徐麗萍等（2011）研究發(fā)現(xiàn)，單身獨居老人和高齡老人失能的相對成本更高;城市老人失能相對成本高于農(nóng)村，東部高于西部。可以結合護理成本的特征，來制定相關政策引導人們選擇護理方式。孫勱、蔣遠勝（2014）研究發(fā)現(xiàn)，入駐養(yǎng)老機構護理費用高昂、醫(yī)保種類不同自付比例差距大、老人醫(yī)養(yǎng)成本負擔重等問題，護理方式選擇的影響因素包括情感因素、政策環(huán)境及個人健康等方面。王靜等（2008）結合Andersen的行為模型研究發(fā)現(xiàn)，老年人的居住狀態(tài)和健康狀況是影響居家失能老年人做出長期護理方式選擇的重要因素。郝曉寧等（2015）以北京市3個市區(qū)內老人為樣本進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，失能老人的照料主體主要是家人，大多數(shù)失能老人不愿意選擇機構照料，主要原因是認為經(jīng)濟能力負擔不起。彭希哲等（2017）研究認為，老人對于長期照護服務的使用更多的是受到客觀環(huán)境的影響，即便個人有使用某種健康服務的特征和傾向，但仍受制于政策環(huán)境、個人與家庭能力以及健康狀況等因素。李強等（2015）分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村失能老年人對長期照護需求強烈，最偏好的長期照護方式是家庭照護，最需要的長期照護服務是康復護理類服務。長期護理供給情況也影響著人們對長期護理方式的選擇。張利等（2015）研究發(fā)現(xiàn)，長期照料服務供給對失能老人長期照料模式的選擇具有顯著性影響。熊吉峰（2014）以湖北潛江為例，研究發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村失能老人家庭照付給照護者生計行為造成的影響中，照護者年齡、文化程度、健康狀況、老人失能等級、家庭經(jīng)濟狀況的影響力較大;而失能老人的其他子女資源與社區(qū)資源等保護照護者生計行為的作用力不大。劉二鵬等實證分析發(fā)現(xiàn)，子代仍舊是多數(shù)失能老人照料的主要提供者，家庭稟賦因素、代際經(jīng)濟支持因素是影響失能老人對子女照料滿足程度的關鍵因素，政府可以通過護理補貼、護理保險等方式促進失能老人護理問題的解決。涂愛仙（2016）分析了我國失能老人長期照護服務供需嚴重失衡的原因，強調要解決失能老人的養(yǎng)老照護問題必須發(fā)揮政府的主導作用。唐均（2014）對失能老人護理補貼制度的政策對象做出了一個操作性定義，據(jù)此對需要護理補貼的老人做出定量分析，對失能老人護理補貼制度框架進行了設計。吳宏洛（2014）基于醫(yī)養(yǎng)結合長期照護模式，討論了如何通過醫(yī)療保險制度設計實現(xiàn)對失能老人的救助功能。張學軍（2013）提出，國家和社會應該采取社會保險而非社會救濟來幫助失能老人，并提出了失能社會保險立法的相關建議。景躍軍、李元（2014）分析了現(xiàn)階段及未來我國失能老人的狀態(tài)和構成以及未來對老年人長期護理需求變化，提出建立并完善我國老年人長期護理社會保險的對策。

三、長期護理保險研究

長期護理保險的發(fā)展模式。早期的長期護理保險研究主要集中于長期護理保險發(fā)展模式的探討。關于長期護理保險的發(fā)展模式，大多數(shù)學者認為，我國的長期護理保險必須通過政府的推動，采取社會保險的形式，或者社會保險與商業(yè)保險相結合的形式。陳曉安（2010）指出，我國唯有以“政府推動、政策支持、強制投保、商業(yè)化經(jīng)營、社會化運作”為原則，充分發(fā)揮政府相關職能，才能實現(xiàn)我國長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。孫正成等（2013）以需求為視角，基于浙江省實際情況，分析實施了LTCI的可行性和阻礙因素，得出了可單獨設置社保型LTCI的基本結論。曹信邦等（2014）主張建立以政府為主體的強制性公共護理保險制度，并通過政府適度的財政補貼、保險知識的宣傳和普及，引導公眾積極參加長期護理保險。張智國等（2011）、韓振燕（2012）、李時華（2015）、高春蘭（2015）通過分析日本、德國、美國、韓國等的相關先進經(jīng)驗，來探討我國長期護理保險的發(fā)展模式。

隨著研究的深入，更多的學者開始探討影響長期護理保險需求的因素，學者們以存在的問題和實證分析結果為依據(jù)，探討了婚姻家庭、收入等因素對長期護理保險需求的影響，提出如何提高長期護理保險需求、如何更好地發(fā)展長期護理保險的建議。杰弗瑞等（2008）則強調，必須考慮到市場中有長期護理需求的貧困群體。舍曼等（2011）認為，高齡失能、失智老人因為喪失消費者主權，容易導致護理人員的道德風險行為。國內學者鄧慶彪等（2015）利用誤差修正模型，對長期護理保險需求因素進行了全面的分析探討。

籌資水平和支付水平是長期護理保險制度的核心問題。肖云和王帥輝（2015）、雷曉康和馮雅茹（2016）、林寶（2016）等學者提出采取多渠道、多層次的籌資模式，政府、個人和企業(yè)合理分攤保費。有學者進一步對各方的籌資比例進行了實證研究，以進一步論證分擔機制的可行性，如馬紹東、趙永恒（2007）分析了長期失能收入保險定價的影響因素和定價特點。

劉金濤、陳淑文（2011）推導計算出我國長期護理保險的籌資中，個人的承擔比例為3.3%;魏華林、何玉東（2012）通過實證研究證明，我國建立長期保險模式分散失能風險在籌資機制上具有可行性。陳璐等（2013）模擬測算了長期護理保險的護理成本及相關費率，長期護理保險的支付研究包括支付方式的研究、支付標準的研究等方面。關于支付方式，學者們普遍認為應當采取服務支付與現(xiàn)金支付相結合的方式，同時，也普遍認同應當對家庭護理提供一定的護理津貼。如劉金濤（2014）研究認為，承保機構可以通過為護理對象購買機構服務的方式來實現(xiàn)長期護理保險的支付，當護理服務是由親人提供時，保險機構應給予親屬一定的貨幣補償。戴衛(wèi)東（2015）分析指出，我國長期護理保險制度可采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，對家庭護理者提供適當津貼，按照護理等級來支付補償費用，同時服務利用者應自負一定比例的費用。郝玉艷（2016）探討了醫(yī)療保險基金結余支付老年人長期護理費用的相關問題。

試點開展以來，許多學者對長期護理保險的試點發(fā)展進行了分析。朱銘來等（2017）對比分析了上海、青島、長春、南通等4個城市的參保對象、籌集渠道、服務機構和服務項目，結合對我國長期護理保險發(fā)展制約的分析，對我國長期護理保險籌資體系等問題提出了相關建議。馮鵬程（2017）分析指出，長期護理保險制度試點減輕了失能負擔，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，帶動了相關產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。陳凱（2017）認為，在政府在試點過程中需要明確自己的定位，長期護理保險制度的完善需要配套設施的完善。戴衛(wèi)東（2017）評價了青島、長春、南通和北京海淀四個“先行先試”地區(qū)護理保險政策，結合長期護理保險發(fā)展的國際經(jīng)驗，對我國長期護理保險制度進行設計;鄧晶等（2017）對第一輪四個試點城市的長期護理保險籌資方案進行對比分析，提出了完善的建議。吳海波等（2017）分析了13個試點城市長期護理保險制度試點的方案，提出了優(yōu)化完善長期護理保險制度的對策建議。

四、總結與展望

多數(shù)學者認同，人口的老齡化導致我國失能人口的規(guī)模不斷擴大，護理壓力不斷增加。影響失能的因素包括年齡、性別等因素，大多數(shù)的失能人口傾向于選擇居家護理。長期護理保險試點取得了一定的成效，但也存在著一定的問題。長期護理保險作為應對人口老齡化和高齡化的一項有效措施，應由國家主導推進發(fā)展。對此，提出今后的研究展望。

1.長期護理保險基金籌資來源問題的研究。我國長期護理保險資金來源強調多元化，實行的是個人繳費、單位繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶劃撥、財政補助等途徑相結合的多元化籌資模式。試點階段，多數(shù)試點城市主要來源于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶劃撥，個人不繳費或者個人繳費在整個籌資額中所占比例很小。隨著我國人口老齡化程度的日益嚴重，基本醫(yī)療保險基金的支付的統(tǒng)籌結余將越來越小，甚至將可能出現(xiàn)赤字，在這種情況下，依靠基本醫(yī)療保險基金作為籌資的主要來源將嚴重影響長期護理保險的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，在我國現(xiàn)行社會保險制度下，城鎮(zhèn)職工社會保險總和繳費對企業(yè)來說已經(jīng)壓力比較重，如果進一步增加長期護理保險社會費，將會加重企業(yè)負擔，因此如何合理地分擔長期護理保險費用成為接下來研究的一個重要方向。綜合15個試點城市的長期護理保險試點方案，可以看出長期護理保險中保障的范圍同時涵蓋了老年失能人口的醫(yī)療性護理和生活性護理，而對老年人生活性護理的保障，滿足了失能老年人養(yǎng)老保障的需求。有的學者提出是否可以調整現(xiàn)行養(yǎng)老繳費結構，劃撥一定的基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌賬戶資金作為長期護理保險基金的來源。隨著人口老齡化程度的日趨嚴重，基本養(yǎng)老保險基金同樣也面臨著很大的壓力。論證如何在現(xiàn)行社會保險籌資框架內，實現(xiàn)長期護理保險籌資的合理分擔，以保障長期護理保險資金來源的穩(wěn)定，可以作為長期護理保險接下來的研究方向。

2.社會長期護理保險與老年津貼、商業(yè)長期護理保險的銜接問題研究。十九大報告中明確提出：“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系?！辈煌氖苋丝趯φ樟系男枨蟛煌?，需要社會長期護理保險、老年津貼、商業(yè)長期護理保險的有效銜接，以滿足不同失能人群的照料需求。如何實現(xiàn)三者的有效銜接，可以作為長期護理保險制度接下來的研究方向。

3.長期護理保險經(jīng)辦方式研究。試點城市在試點期間長期護理保險的經(jīng)辦多采取的是社保部門經(jīng)辦，委托商業(yè)保險機構辦理部分業(yè)務的方式。隨著長期護理保險的逐步推進，商業(yè)保險機構將逐漸成為長期護理保險經(jīng)辦的主要力量，如何在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)考的前提下，激勵商業(yè)保險公司等各類社會力量提高經(jīng)辦服務管理能力，也是接下來長期護理保險研究的一個重要問題。

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