索南吉

[摘要] 目的 探討烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化對ARDS患者呼吸功能及血流動力學(xué)的影響。 方法 選擇我院2016年2月～2017年2月收治的88例ARDS患者，隨機(jī)分為治療組與對照組，各44例。對照組采用持續(xù)血液凈化+靜脈濾過治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上+烏司他丁治療，觀察兩組患者治療前、治療1、3、7 d后呼吸功能及治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)，比較兩組機(jī)械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率。 結(jié)果 兩組治療后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標(biāo)均上升（P<0.05）。治療1、3 d后，治療組SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標(biāo)高于對照組（P<0.05）。兩組治療后CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治療3、7 d后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前及治療1、7 d后CL、Raw及PIP水平組間比較無明顯差異。治療3 d后，兩組CL、Raw及PIP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后HR、MAP、PCWP及CI等血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯改善（P<0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組機(jī)械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 烏司他丁聯(lián)合CBP治療能夠有效改善ARDS患者動脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能以及血流動力學(xué)，減少患者機(jī)械通氣時間、住ICU病房時間，降低患者的死亡率，療效滿意，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 烏司他丁;持續(xù)血液凈化;ARDS;呼吸功能;血流動力學(xué)

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0052-04

Effects of ulinastatin combined with continuous blood purification on respiratory function and hemodynamics in patients with ARDS

SUO Nanji

Department of Emergency Medicine， Qinghai Traffic Hospital， Xi'ning? ?810000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of ulinastatin combined with continuous blood purification（CBP） on respiratory function and hemodynamics in patients with ARDS. Methods A total of 88 patients with ARDS admitted to our hospital from February 2016 to February 2017 were randomly divided into treatment group and control group， 44 cases in each group. The control group was treated with CBP and venous filtration， while the treatment group was treated with ulinastatin on the basis of the control group. Respiratory function and hemodynamic parameters were observed before treatment， 1， 3 and 7 days after treatment， and mechanical ventilation time， APACHE-Ⅱ score， ICU ward time and mortality were compared between the two groups. Result After treatment， the indexes of SaO2， PaO2 and PaO2/FiO2 increased in both groups（P<0.05）. After 1 day and 3 days of treatment， the indexes of SaO2， PaO2 and PaO2/FiO2 in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CL level increased and Raw and PIP level decreased in both groups. After 3 and 7 days of treatment， compared with those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， CL level increased and Raw and PIP level decreased in both groups. After 3 and 7 days of treatment， they were compared with those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of CL， Raw and PIP between the two groups before treatment and 1 day and 7 days after treatment. After 3 days of treatment， the levels of CL， Raw and PIP were significantly different between the two groups（P<0.05）. After treatment， HR， MAP， PCWP， CI and other hemodynamic indicators were significantly improved in both groups（P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The duration of mechanical ventilation， APACHE-Ⅱ score， ICU ward time and mortality in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Ulinastatin combined with CBP can effectively improve the arterial blood gas index， respiratory function and hemodynamics of ARDS patients， reduce the duration of mechanical ventilation， ICU ward time and reduce the mortality rate of patients. The curative effect is satisfactory， and it is worth popularizing and applying.

[Key words] Ulinastatin; CBP; ARDS; Respiratory function; Hemodynamics

多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由各種原發(fā)性炎癥及感染等多種因素引發(fā)肺損傷，導(dǎo)致患者呼吸衰竭、動脈高壓及低氧血癥等的發(fā)生，而機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是ARDS的主要誘發(fā)因素[1]。ARDS是一類臨床常見危重急癥，其病情兇險且死亡率達(dá)40%以上[2]。目前對于ARDS治療較為有效的方法是持續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療。CBP通過清除患者機(jī)體炎性介質(zhì)、阻斷炎癥反應(yīng)，能夠有效的改善患者呼吸功能及血流動力學(xué)[3]。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，具有抑制炎性因子的作用，近年在臨床急性循環(huán)衰竭的搶救中已得到越來越多的應(yīng)用。本研究通過應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合CBP治療ARDS患者，探討其對ARDS患者呼吸功能及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科2016年2月～2017年2月收治的88例ARDS患者為研究對象，根據(jù)患者臨床癥狀及病理學(xué)檢查，所有患者均符合柏林2012版ARDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床發(fā)病或病情加重或新發(fā)呼吸道癥狀時間為7 d內(nèi);②患者X線及CT檢查雙肺存在陰影、肺塌陷且胸腔有積液;③患者為非體液超負(fù)荷或心力衰竭的呼吸衰竭?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>20歲且<70歲，ARDS確診;無嚴(yán)重肝腎等器官疾病;患者具有完整的病歷資料，且自愿接受本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<20歲或>70歲;有嚴(yán)重肝腎等器官疾病者;有相關(guān)藥物過敏史者;無完整的病歷資料且不愿接受本研究者。將88例ARDS患者按照入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組與對照組，各44例。其中治療組中，男27例，女17例，年齡42～65歲，平均（52.36±9.13）歲，APACHE-Ⅱ評分（27.43±4.11）分。原發(fā)疾病類型：肺部感染15例、嚴(yán)重胰腺炎12例、膽道疾病9例、其他8例。對照組中，男25例，女19例，年齡44～66歲，平均（53.53±9.62）歲，APACHE-Ⅱ評分（26.81±4.33）分。原發(fā)疾病類型：肺部感染16例、嚴(yán)重胰腺炎13例、膽道疾病8例、其他7例。本研究通過我院倫理委員會同意，患者及家屬知情并簽署同意書。各組患者年齡、性別及原發(fā)病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法? 各組患者根據(jù)各自原發(fā)疾病類型采取相應(yīng)的治療措施，同時給予患者包括吸氧、抗炎、抗感染治療、激素治療、肺保護(hù)機(jī)械通氣及維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)性治療。

1.2.2 對照組? 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用持續(xù)血液凈化（CBP）+靜脈濾過治療，采用Seldinger穿刺法于患者頸內(nèi)或者股靜脈置入透析管，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整置換液濃度，前、后置換液流速均為1500～2000 mL/h，血流速度為160～220 mL/min，根據(jù)治療過程中有無出血傾向合理采用低分子肝素或枸櫞酸抗凝。對患者進(jìn)行連續(xù)CBP治療，待患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，CBP治療時間為12 h/d，連續(xù)治療7 d。血液凈化裝置及濾器均為美國Baxter公司產(chǎn)品，血液凈化裝置型號Prismaflex，濾器型號Prismaflex-ST-100-set。血?dú)夥治鰞x為丹麥雷度公司產(chǎn)品，型號為ABL 80。

1.2.3 治療組? 治療組采用烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療，在對照組治療的基礎(chǔ)上增加烏司他?。▏帨?zhǔn)字：H19990133，廣東天普生化公司）治療，劑量可根據(jù)患者病情相應(yīng)調(diào)整：20～30萬U溶入15%葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后呼吸功能及治療前后血流動力學(xué)變化情況，比較兩組患者機(jī)械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率。

1.3.1 動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)測定? 動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括：血液pH、血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。pH采用奧豪斯st5000型pH計測定，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2采用ABL 80型血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度）測定。

1.3.2 呼吸功能指標(biāo)測定? 呼吸功能指標(biāo)包括：肺順應(yīng)性（lung compliance，CL）、氣道阻力（airway resistance，Raw）以及氣道峰壓（peak airway pressure，PIP），均采用德國耶格肺功能檢測儀進(jìn)行測定。

1.3.3 血流動力學(xué)指標(biāo)測定? 血流動力學(xué)指標(biāo)包括：心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PCWP）及心臟指數(shù)（cardiac index，CI），檢測儀器為HM 81-01型血流動力學(xué)分析儀（英國LIDCO），所有指標(biāo)均由同一名專業(yè)檢測人員完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸功能、血流動力學(xué)、機(jī)械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用方差分析;死亡率等計數(shù)資料采用例數(shù)或者百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況比較

兩組患者治療前后pH無明顯變化，SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標(biāo)均明顯上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療1 d、3 d后，治療組SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標(biāo)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療7 d后兩組比較，無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1? ?兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后血?dú)庵笜?biāo)變化情況（x±s）

注：*表示治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者治療前、治療1 d、3 d、7 d后呼吸功能變化情況比較

兩組患者治療后與治療前比較CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治療3 d、7 d后與治療前CL、Raw及PIP水平比較，均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前及治療1 d、7 d后CL、Raw及PIP水平組間比較，無明顯差異。治療3 d后，兩組CL、Raw及PIP水平比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前、治療后血流動力學(xué)變化情況比較

兩組患者治療后HR、MAP、PCWP及CI等血流動力學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前后組間HR、MAP、PCWP及CI等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較

治療組患者機(jī)械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中治療組患者4例均為并發(fā)多器官功能障礙綜合征死亡，而對照組患者有8例為并發(fā)多器官功能障礙綜合征死亡，1例ICU內(nèi)死亡，2例肺感染死亡，見表4。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的致病因素復(fù)雜、難治愈且臨床病死率極高。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及治療手段的改進(jìn)，雖然對ARDS患者的治療效果取得了長足的進(jìn)步，但是其臨床病死率仍然較高[4]。ARDS的發(fā)病機(jī)制是由于各類致病因子的刺激作用，激活機(jī)體內(nèi)各類炎癥細(xì)胞釋放出各種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致一系列的不可控炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步使肺泡膜受到損傷、毛細(xì)血管壁通透性增加以及血栓的形成，導(dǎo)致肺上皮表面活性物質(zhì)流失，加劇肺部水腫及降低肺部的擴(kuò)張力，從而導(dǎo)致肺的氧合功能障礙，影響患者呼吸功能及血流動力學(xué)[5-6]。臨床治療ARDS的關(guān)鍵在于阻斷其炎癥反應(yīng)，通過清除患者機(jī)體內(nèi)過度釋放的炎性介質(zhì)和炎性因子如（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8）等，從而減輕機(jī)體的免疫損傷，改善患者的氧合功能[7]。有報道顯示，通過清除機(jī)體TNF-α、IL-1、IL-6等炎性介質(zhì)和因子，降低患者炎癥反應(yīng)水平，有效地改善了患者的氧合指數(shù)及血流動力學(xué)[8]。

隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）的快速發(fā)展，其在臨床應(yīng)用的領(lǐng)域越來越多，其中就包括ARDS等各類臨床急性危重病的搶救治療。CBP可大量清除ARDS患者機(jī)體血液中的各種炎性介質(zhì)、因子及有毒代謝產(chǎn)物，同時還能維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)及調(diào)節(jié)患者免疫力[9-10]。在ARDS患者發(fā)病早期應(yīng)用CBP進(jìn)行治療，能夠快速、及時地清除炎性介質(zhì)及有毒代謝產(chǎn)物，控制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低對患者肺部組織的損傷，改善其氧合功能及血流動力學(xué)。相關(guān)研究中[11-12]應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)對ARDS患者的治療結(jié)果顯示，患者治療1周后動脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能以及血流動力學(xué)與治療前比較均有明顯的改善，其臨床療效顯著。烏司他丁為一種蛋白水解酶抑制劑，具有抑制炎性介質(zhì)及因子釋放的功能，從而能夠減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的器官功能的損傷，除此之外，烏司他丁還能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[13-15]。雖然臨床上對于烏司他丁以及CBP應(yīng)用的報道較多，但鮮有兩者聯(lián)合應(yīng)用的報道。

本研究應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合CBP對ARDS患者治療結(jié)果顯示：兩組患者治療后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標(biāo)均明顯上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療1 d、3 d后，治療組SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指標(biāo)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治療3 d、7 d后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前及治療1 d、7 d后CL、Raw及PIP水平組間比較，無明顯差異（P>0.05）。治療3 d后，兩組患者組間比較CL、Raw及PIP水平比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從結(jié)果可以看出，在治療第3天時，治療組呼吸功能改善效果要明顯好于對照組，而治療7 d后兩組比較無明顯差異，表明烏司他丁聯(lián)合CBP對患者呼吸功能的改善效果更加迅速有效，可縮短患者臨床治療時間。兩組患者治療后HR、MAP、PCWP及CI等血流動力學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者組間HR、MAP、PCWP及CI等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與相關(guān)研究[13，16]報道一致。治療組患者機(jī)械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、ICU病房時間及死亡率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組治療效果要優(yōu)于對照組。

綜上所述，應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合CBP治療能夠有效地改善ARDS患者動脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能以及血流動力學(xué)，減少患者機(jī)械通氣時間、住ICU病房時間，降低患者的死亡率，其臨床療效滿意，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃琳娜，夏金根，李正東，等. 急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持策略與方式選擇[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016， 39（1）：51-54.

[2] 雍偉哲. 急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2016，96（4）：5.

[3] 張志強(qiáng)，馬海英，馮憲軍，等. 重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點(diǎn)與預(yù)后影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（6）：1297-1299.

[4] 崔廣清，孫衛(wèi)和，冒秀宏，等. 血管外肺水指數(shù)變化對早期急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的評價[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：76-78.

[5] 郭龍，張春媚，高勇，等. ARDS發(fā)病機(jī)制的相關(guān)信號通路研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2017，21（9）：1647-1650.

[6] 孫佳， 朱彪. ACE2/Ang1-7/Mas在ALI/ARDS中作用機(jī)制研究[J]. 國際呼吸雜志，2016，36（8）：632-635.

[7] Qi Di，Tang Xumao，He Jing，et al. Omentin protects against LPS-induced ARDS through suppressing pulmonary inflammation and promoting endothelial barrier via an Akt/eNOS-dependent mechanism[J]. Cell Death & Disease，2016，7（9）：236-240.

[8] 李智博，溫德良，劉衛(wèi)江，等. 連續(xù)性血液凈化對肺外源ARDS患者肺血管外肺水及呼吸功能的影響[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，35（7）：1047-1049.

[9] 宋邵華，田惠玉，楊秀芬，等. 氣道壓力釋放通氣應(yīng)用于急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，21（1）：15-21.

[10] 徐曉鴻，陳家斌，夏銀穩(wěn). 連續(xù)性血液凈化對急性呼吸窘迫綜合癥的療效研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，52（1）：41-44.

[11] 陳建. 連續(xù)性血液凈化對急性呼吸窘迫綜合征的治療機(jī)制及效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（15）：94-96.

[12] Li ZB，Wen DL，Liu WJ，et al. Effects of continuous blood purification on extravascular lung water and respiratory function in patients with extrapulmonary acute respiratory distress syndrome[J]. Journal of Southern Medical University，2015，35（7）：1047-1049.

[13] 趙承滿，孟立娜，陳錦龍，等. 烏司他丁對潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸炎癥及TLR4/NF-κB信號通路的影響[J]. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2017，34（3）：347-351.

[14] 黃慶生，張麗霞，李燕，等. 烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（14）：1268-1271.

[15] 蔣永潑，林榮海，徐穎鶴，等. 連續(xù)血液凈化治療內(nèi)毒素誘導(dǎo)的急性呼吸窘迫綜合征的研究[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（20）：1637-1642.

[16] 季明霞，斯小水，何建新，等. 烏司他丁聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療對急性呼吸窘迫綜合征患者肺血管內(nèi)皮通透性的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（6）：688-691.

（收稿日期：2018-12-12）