李彩歌，安金斗

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

非器質(zhì)性室性早搏是指在目前診療手段下未能明確發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，并排除遺傳代謝病、電解質(zhì)異常及離子通道病等導(dǎo)致的室性早搏（以下簡(jiǎn)稱室早）。頻發(fā)室性早搏可引起心臟擴(kuò)大、肥厚和心肌病，導(dǎo)致左心功能不全，極少數(shù)可誘發(fā)惡性心律失常，引起心源性猝死[1-2]。因此，早期篩選出高?；純壕哂兄匾呐R床意義。本研究回顧性分析各年齡段不同負(fù)荷量非器質(zhì)性室早患兒心率變異性（heart rate variability,HRV）指標(biāo)變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的144 例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16 歲；②24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查診斷為單純性頻發(fā)室早（室早＞700 次/d）；③心臟正位片、心臟超聲、心肌酶譜、肝腎功能及病毒全套等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性心臟病，亦無遺傳代謝疾病和電解質(zhì)紊亂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)態(tài)心電圖示室上性心律失常及各類傳導(dǎo)阻滯的患兒；②有先天性心臟病或行先天性心臟病手術(shù)、有起搏器植入的患兒；③近期服用心血管活性、抗心律失常或可引起心肌損害的藥物。

患兒根據(jù)年齡分為嬰幼兒組（＜3 歲）、學(xué)齡前組（3～6 歲）及學(xué)齡組（7～16 歲），分別有40、51和53 例。不同年齡組根據(jù)室早負(fù)荷量不同，將其分為低負(fù)荷組（＜10%）、中負(fù)荷組（10%～20%）及高負(fù)荷組（＞20%）。其中，嬰幼兒組男性24 例，女性16例；平均年齡（1.2±0.6）歲；低負(fù)荷組23 例，中負(fù)荷組12 例，高負(fù)荷組5 例。學(xué)齡前組男性28 例，女性23 例；平均年齡（3.8±0.7）歲；低負(fù)荷組25 例，中負(fù)荷組15 例，高負(fù)荷11 例。學(xué)齡組男性30 例，女性23 例；平均年齡（9.2±1.7）歲；低負(fù)荷組25 例，中負(fù)荷組15 例，高負(fù)荷組13 例。各組間及組內(nèi)性別比例、平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 采用北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HOLTER MIC-12H 12 導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)連續(xù)記錄24 h 心電信號(hào)，經(jīng)過軟件處理并施加人工分析、校正，剔除全部異位搏動(dòng)及偽差，對(duì)竇性心搏作出分析。

1.2.2 HRV 檢測(cè) HRV 時(shí)域指標(biāo)包括全部正常竇性R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal R-R intervals,SDNN）、每5 分 鐘時(shí)段的正常竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（averages of NN intervals in all 5-min segments,SDANN）、全部相鄰R-R 間期差值的均方根（squares of differences between adjacent NN intervals,RMSSD）及相鄰R-R間期差值＜50 ms的百分?jǐn)?shù) （percent of NN 50 in the total number NN interval,PNN50）；HRV 頻域指標(biāo)包括低頻功率（low frequency power,LF）、高頻功率（high frequency power,HF）及高低頻功率比值（the ratio of low frequency power and high frequency power,LF/HF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用方差分析或H檢驗(yàn)，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t或Bonferroni 法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒室早各負(fù)荷量組HRV 指標(biāo)比較

嬰幼兒組的不同室早負(fù)荷量組LF、HF 及LF/HF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，高負(fù)荷組均低于其余兩組（P＜0.05）。學(xué)齡前組的不同室早負(fù)荷量組SDNN、SDANN、LF 及LF/HF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，高負(fù)荷組SDNN 低于其余兩組（P＜0.05），中負(fù)荷組LF、LF/HF 低于低負(fù)荷組（P＜0.05）。學(xué)齡組的不同室早負(fù)荷量組LF、HF 及LF/HF 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，高負(fù)荷組均低于其余兩組（P＜0.05）。見表1～3。

2.2 各組室早負(fù)荷量與HRV 的相關(guān)性

嬰幼兒組室早負(fù)荷量與SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF 及LF/HF 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。學(xué)齡前組室早負(fù)荷量與SDNN、SDANN、LF 及LF/HF 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。學(xué)齡組室早負(fù)荷量與SDNN、LF、HF 及LF/HF 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表4～6。

表1 嬰幼兒組的不同室早負(fù)荷量組HRV 各指標(biāo)比較

表2 學(xué)齡前組的不同室早負(fù)荷量組HRV 各指標(biāo)比較

表3 學(xué)齡組的不同室早負(fù)荷量組HRV 各指標(biāo)比較

表4 嬰幼兒組室早負(fù)荷量與HRV 的相關(guān)性

表5 學(xué)齡前組室早負(fù)荷量與HRV 的相關(guān)性

表6 學(xué)齡組室早負(fù)荷量與HRV 的相關(guān)性

3 討論

室早是兒童常見的心律失常，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為是由兒茶酚胺參與的延遲后除極和環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)共同影響[3]。有研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)的不均衡性是許多非器質(zhì)性室早的誘因，其可通過復(fù)雜的電生理機(jī)制導(dǎo)致室性心律失常發(fā)生[4]。但具體與交感神經(jīng)張力增強(qiáng)或迷走神經(jīng)張力減弱相關(guān)，目前尚存爭(zhēng)議。通常認(rèn)為交感神經(jīng)可誘發(fā)心律失常，迷走神經(jīng)則抑制心律失常發(fā)生。

心率變異性分析是測(cè)量正常竇性心搏間變化，是公認(rèn)的針對(duì)心肌自律性調(diào)節(jié)的簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的測(cè)量方 法[5]。SDNN 反映自主神經(jīng)總的活性變化，SDANN、LF 是評(píng)估交感神經(jīng)敏感性指標(biāo)，RMSSD、PNN50 及HF 主要反映迷走神經(jīng)張力變化，LF/HF 是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡性的靈敏指標(biāo)。

本研究顯示各年齡段非器質(zhì)性室性早搏患兒交感及迷走神經(jīng)調(diào)控均受損，且隨著室早數(shù)量增加，交感-迷走神經(jīng)失衡加重。BARUTCU 等[6]研究證實(shí)交感神經(jīng)參與頻發(fā)室早的形成，且LF/HF 與室早的數(shù)量相關(guān)。大量前瞻性研究結(jié)果表明，HRV 降低是預(yù)測(cè)惡性心律失常的重要指標(biāo)，我國推薦SDNN＜50 ms 為高?；颊撸琒DNN＜100 ms 為中度危險(xiǎn)患者[7]。學(xué)齡前組中高負(fù)荷組SDNN 明顯降低，因此在臨床中需早期積極進(jìn)行干預(yù)。學(xué)齡組代表迷走神經(jīng)指標(biāo)HF 隨早搏數(shù)量增加而降低，當(dāng)交感-迷走活性失衡，同時(shí)伴迷走神經(jīng)張力降低時(shí)，乙酰膽堿釋放相對(duì)減少，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用減弱，冠脈血流相對(duì)減少，對(duì)心臟保護(hù)作用減弱，發(fā)生惡性心律失常甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，因此在臨床中需高度重視[8]。國外諸多研究證實(shí)室早負(fù)荷量與心功能不全密切相關(guān)，負(fù)荷量較高者更易發(fā)生左室擴(kuò)大及左室收縮功能受損[9-10]。盡管目前研究對(duì)室性早搏負(fù)荷量引起心臟結(jié)構(gòu)及功能變化的閾值缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但室早荷量已成為室性早搏心肌病的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[11-12]。其機(jī)制可能為高負(fù)荷量室早不能形成有效的心輸出量，降低收縮效率，長(zhǎng)期心肌細(xì)胞缺血缺氧，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的激活等加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，促使發(fā)生代償性、獲得性心肌病[13-15]。目前關(guān)于高負(fù)荷室早是否通過改變自主神經(jīng)功能影響心功能，促進(jìn)室早相關(guān)心肌病的研究及報(bào)道尚少。臨床中將HRV 指標(biāo)與常規(guī)測(cè)量指標(biāo)相結(jié)合可更好指導(dǎo)非器質(zhì)性室性早搏的治療及預(yù)后 評(píng)估。