秦松林 李衛(wèi)勇 沈賢發(fā) 李榮良

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎主要是由于先天稟賦不足，腎精虧虛，先天胎毒，蟄藏于內(nèi);加之外感邪氣，引動(dòng)伏邪，合而為病?，F(xiàn)代分子研究從遺傳、病原學(xué)感染以及免疫產(chǎn)物3個(gè)層面論證。治療上應(yīng)以補(bǔ)腎透邪、寒熱并舉為首;其次應(yīng)及時(shí)消除病理因素，升降共舉，平衡臟腑;最后，需注重病證結(jié)合，調(diào)和氣血，顧護(hù)脾胃。從“伏邪”論治，不僅豐富了“治未病”思想，而且對(duì)本病的早期診斷和治療具有明顯的積極意義。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;伏邪;治療思路;中醫(yī)藥;辨證論治

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種累及中軸關(guān)節(jié)、肌腱韌帶骨附著點(diǎn)的慢性炎癥性疾病，以腰背部僵硬、疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，晚期可累及心、肺、腎、眼等多個(gè)器官。目前，普遍認(rèn)為AS的發(fā)病與遺傳、感染、免疫功能、環(huán)境、內(nèi)分泌及飲食等因素密切相關(guān)。本病多見于15～30歲的青年男性，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)學(xué)治療存在藥物不良反應(yīng)大、價(jià)格昂貴等問題。隨著中醫(yī)的不斷深入挖掘及總結(jié)，中醫(yī)藥治療AS有著療效穩(wěn)定、方法靈活、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)[2-4]。

AS屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“腎痹”“骨痹”“痹證”等范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！边@是AS病因病機(jī)的經(jīng)典詮釋。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……?！惫P者從“伏邪致病”角度出發(fā)，旨在研究兩者之間的相關(guān)性，并探析AS的辨證治療，為今后臨床工作提供一定的理論指導(dǎo)。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 腎精不足，伏邪內(nèi)藏為起病關(guān)鍵 《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨……?！惫堑纳L發(fā)育依賴于腎精的滋養(yǎng)[5]，腎精充足，則骨骼發(fā)育正常，堅(jiān)固有力;若腎精不足，則骨骼虧虛，酸軟無力。研究顯示，骨量、骨質(zhì)減少在AS中的發(fā)生率高達(dá)50% ～ 92%，而補(bǔ)腎類中藥可以調(diào)節(jié)骨代謝，改善骨質(zhì)疏松[6]。AS病初主要在腰骶部，后逐漸上行至腰椎，甚至胸頸椎以及脊柱兩側(cè)等處，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)[7]?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！奔怪鶅膳詾榘螂捉?jīng)循行之處，而腎與膀胱二經(jīng)內(nèi)外相表里，由此可見其起病部位、經(jīng)脈循行均與腎經(jīng)呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性。因此，患者先天稟賦不足、腎精虧虛是AS發(fā)病之內(nèi)在病理基礎(chǔ)?；颊叻A承父母先天之毒，伏藏體內(nèi)，遇外感之邪，引動(dòng)內(nèi)患，內(nèi)外相合而為病。

1.2 “伏邪”與病理因素相關(guān) 患者起居不調(diào)，飲食不當(dāng)或情志失常，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，風(fēng)寒濕之邪久蘊(yùn)不去，積久成為伏邪，新感引觸易合而為病。外感寒濕之邪，寒性凝滯，濕性重濁，易凝瘀結(jié)痰，導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)疼痛僵硬、變形強(qiáng)直[8]。清·王燕昌在《王氏醫(yī)存》中有言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”[9]AS的病理因素屬于“伏邪”范疇。本病的內(nèi)生伏邪中，尤其伏痰、伏瘀為甚。AS素體虧虛，或經(jīng)久不愈，血脈不充，氣機(jī)阻滯，滯留成瘀;或寒濕不去，凝結(jié)成痰;或虛火灼津，煉液成痰。伏痰阻絡(luò)則肢節(jié)腫脹、麻木;伏瘀痹阻則關(guān)節(jié)疼痛劇烈、屈伸不利，甚至變形。痰瘀易于膠著，可郁而化火，化燥傷陰，進(jìn)一步加重病情進(jìn)展。素體伏邪內(nèi)藏，常因外感新邪，正邪相爭，發(fā)為本病。

1.3 “伏邪起病”契合其起病隱匿、慢性進(jìn)行性的特點(diǎn) 本病起病較為隱匿，常不易察覺，有些患者疾病早期僅僅表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血貌等非特征性表現(xiàn)，因此容易被忽視，使得疾病早期得不到有效的控制[10-12]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“冬傷于寒，春必溫病?！笨梢钥闯觯跋U藏體內(nèi)、逾時(shí)才發(fā)的特點(diǎn)。另外，AS的病情進(jìn)展呈現(xiàn)明顯的漸進(jìn)性，疾病初期往往僅表現(xiàn)為腰骶部不適或隱痛，常被忽視或失治、誤治;隨著病情進(jìn)展，進(jìn)而為持續(xù)性的腰骶部疼痛，夜間尤甚，進(jìn)而為關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直。從病理學(xué)角度來看，早期以脊柱、關(guān)節(jié)等的滑膜炎癥為主，逐漸表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊等軟組織的變性、骨化;晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉纖維化，甚至骨性融合[13]。本病起病隱匿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，均與伏邪致病特性相吻合。早期診斷、盡早干預(yù)成為治療AS的首要任務(wù)，這與從伏邪論治中“未病先防、既病防變”的思想不謀而合。

2 現(xiàn)代分子研究

2.1 遺傳因素 學(xué)者普遍認(rèn)為，本病具有典型的種族差異性和家族遺傳傾向[14]。研究顯示，AS具有典型的家族高發(fā)傾向和遺傳傾向。與人類白細(xì)胞抗原（HLA）相關(guān)性較強(qiáng)，亦可見非HLA基因參與?；蓰惣t[15]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者HLA-B27陽性率明顯高于健康人群。李微等[16]從分子學(xué)角度解釋某一病原體和HLA-B27抗原之間如果在分子結(jié)構(gòu)上存在一定的相似性，那么機(jī)體內(nèi)正常的免疫監(jiān)視系統(tǒng)不能識(shí)別也不能排除病原體。從中醫(yī)角度講，腎為先天之本，稟承父母，這與西醫(yī)學(xué)中的遺傳因素呈現(xiàn)高度一致性。筆者認(rèn)為，AS主要由于稟賦伏毒，遇因而發(fā)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多遺傳因素為先，而后由于感染、免疫學(xué)改變因素的影響發(fā)為本病。這與中醫(yī)“伏邪致病”學(xué)說不謀而合。

2.2 病原學(xué)感染 目前認(rèn)為，AS的發(fā)病與生殖系統(tǒng)、腸道感染密切相關(guān)。國外有研究顯示，腸道細(xì)菌尤其是肺炎克雷伯菌與AS的發(fā)病呈現(xiàn)高度的相關(guān)性[17];另外，國外有報(bào)道肺炎克雷伯菌與HLA-B27具有明顯的同源性，因?yàn)榉窝卓死撞痰高€原酶的第188～193位氨基酸殘基QTDRED與基因HLA-B27分子的第72～77位氨基酸殘基序列完全相同[18]。吳春雷等[19]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者大腸中肺炎克雷伯菌的檢出率明顯高于健康對(duì)照組。其次，EB病毒與AS發(fā)病呈現(xiàn)一定的相關(guān)性[20]。因此，西醫(yī)學(xué)中所謂的前驅(qū)感染與伏邪致病的過程很相似。

2.3 免疫學(xué)產(chǎn)物 AS是一種炎癥性疾病，免疫活性細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子和趨化因子在本病的發(fā)展中扮演重要的角色。研究顯示，Th1/Th2的免疫失衡導(dǎo)致炎癥因子不斷增加，而保護(hù)性細(xì)胞因子水平不斷下降對(duì)AS的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有著重要的影響[21]。外周血中單個(gè)核細(xì)胞會(huì)分泌骨質(zhì)破壞相關(guān)因子，如基質(zhì)金屬蛋白酶-9和金屬蛋白酶組織抑制劑-1在AS活動(dòng)期呈現(xiàn)明顯的高表達(dá)狀態(tài)，與骨質(zhì)破壞呈現(xiàn)一定的相關(guān)性[22]。本病在病毒、細(xì)菌等多種病原微生物的刺激之下，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，常表現(xiàn)為多種免疫復(fù)合物的沉積，破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、軟組織的炎癥及損傷，使病情進(jìn)一步發(fā)展[23]。從抽象意義上說，機(jī)體內(nèi)多種免疫性產(chǎn)物的累積與中醫(yī)伏邪蘊(yùn)藏機(jī)體相吻合。

3 治則治法

本病的基本病機(jī)是正虛邪戀、虛實(shí)夾雜，病位主要在脊柱、腰尻。筆者認(rèn)為，AS的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎透邪，陰陽、寒熱并舉為首;其次應(yīng)及時(shí)消除病理因素，升降共舉，平衡臟腑;最后還要注重病證結(jié)合，調(diào)和氣血，顧護(hù)脾胃。

3.1 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎透邪，寒熱并重，陰陽同調(diào) 正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，AS患者先天稟賦不足，腎精不足，外邪易侵，內(nèi)伏而發(fā)。《素問·至真要大論篇》云：“諸寒收引皆屬于腎?！盵24]腎為先天之本，藏精，主生長、發(fā)育。腎精不足，陽無以化，氣血生化乏源，進(jìn)而五臟失衡，風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入，筋脈失養(yǎng)，骨質(zhì)受損，發(fā)為本病。因此，治療首重補(bǔ)腎，可助邪透散，用藥可選熟地黃、鹿角膠、杜仲等益腎填髓，適當(dāng)配伍川續(xù)斷、燙狗脊、骨碎補(bǔ)、桑寄生等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。若表邪未盡，殘留機(jī)體，伏而待發(fā)，感遇外邪，易引動(dòng)伏毒，再次發(fā)病。因此，本病的治療需強(qiáng)調(diào)“透邪”為重，注重陰陽、寒熱同調(diào)，以祛邪通絡(luò)。切不可一味強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益，容易導(dǎo)致外邪伏匿，加重病情。臨床?？蛇x用土茯苓、生薏苡仁、牡丹皮、絡(luò)石藤等清熱通絡(luò);羌活、獨(dú)活、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、秦艽、麻黃等祛風(fēng)通絡(luò);祛風(fēng)同時(shí)注重配伍利濕，可加薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、澤蘭淡滲利濕;正所謂“陽氣不得開闔，寒氣從之”[25]，酌情配合淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽，迅速祛邪緩解病情。筆者認(rèn)為，AS應(yīng)以補(bǔ)腎為要，平衡臟腑陰陽，扶正透邪，強(qiáng)調(diào)透邪為主。

3.2 消除病理因素，升降共舉，平衡臟腑 AS主要表現(xiàn)為脊柱、關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬，是由于氣血失和，痰瘀痹阻，不通則痛。而瘀血、痰濁一直被認(rèn)為是本病的重要病理因素，貫穿于疾病的始終?！鞍俨《嘁蛱底魉睢?，外感寒濕之邪或內(nèi)傷七情，皆可內(nèi)生痰濕，可選蒼術(shù)、半夏、白芥子等燥濕化痰;痰可隨氣機(jī)升降，外達(dá)脊柱關(guān)節(jié)，內(nèi)至臟腑深處，無所不至;痰為陰邪，最易阻滯氣機(jī)，日久成瘀，痹阻脈絡(luò)。治療時(shí)可加當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花等補(bǔ)血活血通絡(luò);酌情配伍性善走竄、破血逐瘀的白僵蠶、土鱉蟲、全蝎等。另在治療時(shí)需適當(dāng)配伍柴胡等理氣開郁之品，以助條暢氣機(jī)、祛瘀化痰。本病的伏邪多為外邪隱匿于臟腑，成瘀釀毒。所謂祛除伏邪，即消除機(jī)體內(nèi)的主要病理因素，治療中提倡升降共舉，平衡各臟腑陰陽。

3.3 注重病證結(jié)合，調(diào)和氣血，顧護(hù)脾胃 《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳?！薄把?dú)獠缓停俨∧俗兓?。”氣血衡，則體健;氣血逆，則病生[25]。氣血不和存在于AS疾病始終，氣血不調(diào)則易生變證，瘀血、毒邪久蘊(yùn)難去成伏。氣血之治，在于調(diào)和。久治不愈，久痹入絡(luò)，加重氣虛血瘀之象。因此，在治療時(shí)可適當(dāng)加入補(bǔ)氣健脾、和胃調(diào)中之品，可選太子參、黃芪、白術(shù)、甘草等，酌情佐以木香、砂仁、青皮等理氣之品?；颊唛L期應(yīng)用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等，易損傷脾胃，脾胃虛弱則氣血生化乏源。因此，筆者強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，注意顧護(hù)脾胃，調(diào)和氣血。

4 病案舉例

患者，男，32歲，2017年1月15日初診。以腰骶部僵痛2年余，加重3個(gè)月為主訴入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛明顯，夜間加重，晨僵明顯，持續(xù)時(shí)間 > 1 h，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)明顯，遇寒加重。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí);HLA-B27（+），抗核抗體（-），紅細(xì)胞沉降率66 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白28 mg·L-1。診斷為AS，給予塞來昔布、白芍總苷片及中藥等治療。3個(gè)月前因天氣轉(zhuǎn)涼出現(xiàn)癥情加重，為求進(jìn)一步診治就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院?？滔拢夯颊叱科鹧静拷┩疵黠@，活動(dòng)后改善，晨僵> 1 h，夜間疼痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，畏寒肢冷，無明顯關(guān)節(jié)腫脹，食納可，夜寐欠安，小便可，大便質(zhì)稀，每日2～3次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查體：神清，精神可，腰骶部壓痛（+），雙髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)（+），枕墻距0 cm，指地距20 cm，Sch?ber試驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（腎陽不足，外邪內(nèi)伏）。處方：獨(dú)活10 g、桑寄生15 g、川牛膝10 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、炒白術(shù)10 g、生黃芪15 g、炒白芍20 g、海風(fēng)藤15 g、青風(fēng)藤15 g、川芎10 g、土鱉蟲15 g、白芥子15 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。

2017年2月3日復(fù)診，患者自覺腰骶部疼痛較前好轉(zhuǎn)，晨僵明顯改善，雙膝關(guān)節(jié)仍感疼痛，上方加威靈仙15 g、制川烏3 g、絡(luò)石藤15 g，囑繼續(xù)服用中藥控制病情，鞏固療效。1年后隨訪，患者病情基本穩(wěn)定。

按語：本例患者AS診斷明確，且處于疾病活動(dòng)狀態(tài)，證屬腎精不足、外邪內(nèi)伏，治宜補(bǔ)腎強(qiáng)脊、固本透邪。方中獨(dú)活、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)脊，善祛下肢風(fēng)寒濕邪;淫羊藿溫補(bǔ)腎陽;白芍、炙甘草相配酸甘化陰，功補(bǔ)腎精;海風(fēng)藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛;川芎、土鱉蟲合用活血化瘀通絡(luò);白芥子善祛皮里膜外之痰;川牛膝益腎活血，引藥下行。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，陰陽并重，平衡臟腑。

5 結(jié) 語

AS主要累及骶髂、脊柱及四肢中大關(guān)節(jié)等，常伴有銀屑病、炎性腸病、葡萄膜炎等多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，有較高的致殘性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療本病時(shí)方法靈活，遠(yuǎn)期療效顯著，應(yīng)用前景廣闊。筆者從“伏邪”理論出發(fā)另辟蹊徑，探討新的治療思路，有助于AS的早期診斷及治療，為今后的臨床工作提供一定的理論參考。

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收稿日期：2019-01-12;修回日期：2019-03-05