王文博

[摘要] 目的 探討分析以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 在該院重癥醫(yī)學(xué)科輪科學(xué)習(xí)（2017年8月—2018年8月）的住培醫(yī)師中抽取68名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組32名;對(duì)照組給予傳統(tǒng)教學(xué)方法，研究組給予危重病診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法，比較兩組的理論考試、詢問病史及書寫病歷、分析病例、臨床基本技能與操作考試成績。結(jié)果 研究組理論考試成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組詢問病史與書寫病歷成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組分析病例、臨床基本技能與操作考試成績均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式更加符合臨床重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，能夠顯著提高住院醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)掌握程度與診治危重疾病的綜合能力，值得臨床教學(xué)推廣。

[關(guān)鍵詞] 診治指南;PBL教學(xué)模式;重癥醫(yī)學(xué);住院醫(yī)生;規(guī)范化培訓(xùn)

重癥醫(yī)學(xué)（CCM）主要研究疾病或損傷致使機(jī)體向死亡發(fā)展過程的規(guī)律與特點(diǎn)，并以此為依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行救治的學(xué)科。此類患者病情多較為復(fù)雜、危重，且問題涉及學(xué)科較多，往往要求醫(yī)生具有全面的理論知識(shí)、敏捷的臨床思維、嫻熟的臨床操作技能，并需要熟練掌握最前沿的搶救與監(jiān)測技術(shù)。因此，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生的教學(xué)相較于其他學(xué)科而言難度更大。PBL教學(xué)法是由美國神經(jīng)學(xué)教授Barrows首次提出的以問題作為基礎(chǔ)的一種教學(xué)模式，現(xiàn)已在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法。該種教學(xué)模式的教學(xué)理念具有辨證性與全面特征并存的特點(diǎn)，使實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠積極投身到臨床實(shí)踐，對(duì)問題可以做到發(fā)現(xiàn)、探究并處理，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師的邏輯思維與臨床思路具有重要幫助。該次研究筆者2017年8月—2018年8月間選取所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輪科的68名住培醫(yī)師作為研究對(duì)象，探討分析以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

在該院重癥醫(yī)學(xué)科輪科學(xué)習(xí)的麻醉學(xué)、外科學(xué)及內(nèi)科學(xué)住培醫(yī)師中抽取68名作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，其中對(duì)照組32名，男19名，女13名，年齡20～25歲，平均年齡（22.8±0.7）歲，給予傳統(tǒng)教學(xué)方法;研究組32名，男18名，女14名，年齡20～26歲，平均年齡（22.4±1.1）歲，給予危重病診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法。兩組的基本資料差異比較基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)形式進(jìn)行教學(xué)。研究組學(xué)員采用以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式。診治指南依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的重癥醫(yī)學(xué)診治指南制定，主要包括：2013年制定的預(yù)防、診斷及治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，2009年制定的≤預(yù)防深靜脈血栓形成≥，2007年制定的≤導(dǎo)管相關(guān)感染、低容量休克≥，2006年制定的≤機(jī)械通氣、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克與嚴(yán)重感染、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜、重癥患者營養(yǎng)支持及ICU的管理與建設(shè)≥。依據(jù)以上指南或意見作為基礎(chǔ)以PBL教學(xué)模式開展教學(xué)。帶教教師由重癥醫(yī)學(xué)科資深主治醫(yī)師、副主任及主任擔(dān)任。帶教教師提供前期各指南內(nèi)容，研究組學(xué)員對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)，并依據(jù)診治指南對(duì)患者病史進(jìn)行問詢，診斷，相關(guān)檢查及治療方案進(jìn)行選擇，并書寫病歷，最后學(xué)員以多媒體形式進(jìn)行匯報(bào)，帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行必要的提問、強(qiáng)調(diào)、引導(dǎo)與總結(jié)。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組的理論考試、詢問病史及書寫病歷、分析病例、臨床基本技能與操作考試成績。其中考試內(nèi)容主要以重癥醫(yī)學(xué)診療的常見病與多發(fā)病為主。理論考試以重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)為主;詢問病史及書寫病歷主要包括采集病史、書寫病歷、查體?？荚嚦煽儩M分為100分，由未參加本次研究的副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行考核與評(píng)分，培訓(xùn)期為3個(gè)月，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查，對(duì)其相關(guān)反饋與意見進(jìn)行收集。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)準(zhǔn)確核對(duì)后錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 比較兩組理論考試與詢問病史書寫病歷成績

研究組理論考試成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組詢問病史與書寫病歷成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? 比較兩組病例分析成績、臨床基本技能與操作考試成績

研究組病例分析成績、臨床基本技能與操作考試成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

重癥醫(yī)學(xué)作為一門復(fù)雜性與綜合性兼具的學(xué)科，其主要是對(duì)持續(xù)性多器官系統(tǒng)的相關(guān)性多學(xué)科疾病的綜合治療與生命支持。國家2010—2020年中長期教育改革與發(fā)展規(guī)劃綱要指出：遵循人才成長規(guī)律與教育瑰麗，對(duì)教育教學(xué)方法進(jìn)行創(chuàng)新，多種培養(yǎng)方式進(jìn)行探索，倡導(dǎo)參與式、談?wù)撌?、探究式、啟發(fā)式焦旭，注重學(xué)思結(jié)合，以利于學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，知行合一，臨床實(shí)踐與教學(xué)相結(jié)合，因材施教，通過考查學(xué)生學(xué)習(xí)過程、評(píng)價(jià)學(xué)生能力，達(dá)成早、多、反復(fù)臨床的臨床醫(yī)學(xué)教育模式[4]。結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)疑難、危重及多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，對(duì)其選擇一種科學(xué)、有效的培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師教學(xué)方法具有十分重要的意義。傳統(tǒng)教學(xué)模式多以教師為中心，臨床教學(xué)多為查房形式，該種教學(xué)方法雖為人才的培養(yǎng)發(fā)揮了較大的作用，但忽視了學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生一直處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)。以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足進(jìn)行有效的彌補(bǔ)，對(duì)臨床疾病的診治起到了重要、且有效的指導(dǎo)作用，滿足了重癥醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代發(fā)展。

該次研究結(jié)果顯示，采用以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式的研究組理論考試成績優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組詢問病史與書寫病歷成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能為，診治指南雖然對(duì)學(xué)員理論知識(shí)的培養(yǎng)進(jìn)行了加強(qiáng)，然而臨床實(shí)際操作能力與工作能力的提升需要時(shí)間較長，短期內(nèi)還無法使兩者體現(xiàn)兩者教學(xué)方法的差別。通過對(duì)研究組學(xué)員的問卷調(diào)查顯示，大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為診治指南為基礎(chǔ)的PBL 教學(xué)模式更適合提升自己的專業(yè)知識(shí)與能力，并愿意在以后的學(xué)習(xí)中按照指南規(guī)定指導(dǎo)以后的工作。另外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組臨床病例分析成績與技能考核成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著。結(jié)果與趙正亮等[7]研究結(jié)果大致相同，同時(shí)提示以診治指南作為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)教學(xué)方法能夠使住院醫(yī)生更加準(zhǔn)確地對(duì)危重病進(jìn)行診斷與搶救治療，不但能夠使住院醫(yī)師更好地掌握危重病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)還能夠有效提高其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。分析原因在于，研究組教學(xué)模式以住院醫(yī)師作為中心，圍繞危重病醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論、提問、總結(jié)，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)與關(guān)鍵問題進(jìn)行深刻的掌握，使得教師的指導(dǎo)作用與學(xué)員的主觀能動(dòng)性得到了有效的發(fā)揮，另外，通過全體學(xué)員對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的學(xué)習(xí)、發(fā)表見解、自我總結(jié)，加深了學(xué)員對(duì)重癥醫(yī)學(xué)常見病例的理解與掌握。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式更加符合臨床重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，能夠顯著提高住院醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)掌握程度與診治危重疾病的綜合能力，值得臨床教學(xué)推廣。

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[7]? 趙正亮，符暉，王橋生，等.以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，15（17）：150-151.

（收稿日期：2019-01-23）