陽美芬 郭小衛(wèi) 鐘芳萍

1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳 518109；2.廣東省中醫(yī)院血透室，廣東深圳 518109

血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法，對于維持患者生命具有重要作用，前提條件是要有一個可靠的血管通路[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺因具有使用壽命長、安全方便、并發(fā)癥少的優(yōu)勢而成為血液透析患者的首選[2]。目前臨床上主要采用鈍針扣眼穿刺法及銳針繩梯穿刺法[3]，而正確選擇穿刺方法是決定通路的功能狀態(tài)的關鍵[4]。故本研究對我院采用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路行維持性血液透析的患者作為研究對象，分別給予鈍針扣眼穿刺法和銳針繩梯穿刺法進行治療，比較兩組內(nèi)瘺的功能狀態(tài)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2015 年4月～2016 年10 月于我院行自體動靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析的患者共70 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組35 例，女15 例，男20 例。年齡22 ～63 歲，平均（42.5±6.9）歲，平均血透時間（4.11±2.69）年，糖尿病腎病17 例，高血壓腎病12 例，慢性腎炎腎病6 例；觀察組35 例，女14 例，男21 例，年齡24 ～66 歲，平均（43.7±6.52）歲，平均血透時間（4.27±2.52）年，糖尿病腎病16 例，高血壓腎病10 例，慢性腎炎腎病9 例。兩組患者在性別、年齡及血透時間等方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）自體動靜脈內(nèi)瘺，且血管長度＞10cm；（2）每周進行3 次血液透析，4h/次；（3）患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）認知障礙或患精神疾病；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴重心肺疾??；（4）自體動靜脈內(nèi)瘺皮膚感染或已形成動脈瘤。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用銳針繩梯穿刺法，由責任護士使用內(nèi)瘺穿刺銳針（16G），針尖斜面朝上，與皮膚呈30°，沿血管外緣進針，見回血后針與血管平行，推入全部或2/3 針體，同樣方法穿刺動脈端。每個穿刺點間隔0.5 ～1cm，依次由遠心端向近心端再到遠心端呈繩梯式變換穿刺位置。結束后按壓穿刺點，時間約為20 ～30min。

1.4.2 觀察組 采用鈍針扣眼穿刺法，由責任護士使用內(nèi)瘺穿刺銳針（16G）以20°～25°進針，按照同一穿刺點、穿刺角度、穿刺深度進行穿刺7 ～14 次，皮下隧道形成后消毒皮膚改用鈍針從扣眼處順著隧道旋轉送入血管，結束后按壓穿刺點5 ～10min。

1.5 觀察指標

穿刺2 個月后評估兩組患者內(nèi)瘺功能狀態(tài)，（1）比較兩組的穿刺成功率及滲血率；（2）比較兩組患者內(nèi)瘺感染、血栓形成、血管狹窄、血管瘤的發(fā)生率；（3）采用NRS 數(shù)字評分量表[5]評價患者的疼痛程度，0 為無痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為重度疼痛。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者穿刺效果比較

穿刺2 個月后，觀察組接受穿刺840 次穿刺，對照組接受穿刺827 次，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），觀察組穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組滲血率顯著顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

觀察組內(nèi)瘺血栓形成、血管狹窄及動脈瘤的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；而在感染發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者疼痛程度比較

觀察組穿刺后無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度程度發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

近年來，慢性腎功能衰竭發(fā)病率明顯升高，已成為人類健康的重要威脅[6]。血液透析是腎衰竭患者的有效治療方法，而動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”[7]，內(nèi)瘺功能狀態(tài)的好壞直接影響著其使用壽命[8]，從而影響患者的透析質(zhì)量，甚至影響患者生存[9]。隨著血液凈化技術的不斷完善，維持性血液透析患者的預期壽命越來越長，如何正確的選擇內(nèi)瘺穿刺方法，最大限度延長內(nèi)瘺使用壽命至關重要[10]。

表3 兩組患者疼痛程度比較[n（%）]

能否一次性穿刺成功，穿刺后的并發(fā)癥是評價穿刺方法的重要指標。本研究結果顯示，觀察組穿刺成功率、滲血率均顯著低于對照組，提示鈍針扣眼穿刺法比銳針繩梯穿刺法在提高穿刺成功率、減少滲血的發(fā)生更有優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，觀察組血栓形成、血管狹窄、動脈瘤的發(fā)生率均顯著低于對照組，而在感染方面，兩組患者無顯著差異。提示鈍針扣眼穿刺法能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生上述結果的原因可能與鈍針扣眼穿刺建立隧道后，使穿刺的難度下降，避免銳針因角度的偏差反復穿刺造成的血管損傷有關[11]。同時鈍針橢圓形的針頭機構使其不具有切割鋒面，不會對內(nèi)瘺血管造成切割和破壞[12]，也降低了血管纖維化程度[13]，減少了血管狹窄、血管瘤及血栓形成的發(fā)生率，這與徐紅艷[14]的研究結果一致。相反，銳針穿刺后難以止血，需要拔針再重新選擇血管穿刺，易造成血管內(nèi)膜損傷，同時也提高了感染的發(fā)生率。美國腎病基金會也指出，扣眼穿刺法是防止內(nèi)瘺血管瘤形成最有效的方法[15]。此外，疼痛也影響著患者對選擇動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的決心，本研究中觀察組患者對疼痛程度的感知顯著低于對照組，表明鈍針扣眼穿刺能有效降低患者對疼痛的感知，提高治療的依從性[16]。這是由于鈍針不會對瘢痕組織形成的隧道產(chǎn)生破壞，使患者的疼痛感減輕，也改善了穿刺引發(fā)的血管痙攣，并且穿刺后肢體無需制動，也提高了患者的舒適性。而銳針繩梯穿刺法要求內(nèi)漏足夠長且充盈良好，最好動靜脈各5個穿刺點以上，而鈍針扣眼穿刺更有利于內(nèi)瘺穿刺點有限或瘺管難以穿刺的患者。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺法比銳針繩梯穿刺法更能提高穿刺的成功率，降低穿刺點滲血，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的疼痛，值得臨床推廣。