丁懿 蘭林 馬駿 李秀平 毛真君

摘要：目的 探討掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折的療效。方法 回顧性分析了從 2016?年 1?月到 2018 年 6?月，我科應(yīng)用上述方法治療的 24?例AO?分型C?型的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中C1?型 13?例， C2?型 7 例，C3?型 4?例。結(jié)果 24?例均獲隨訪 ， 隨訪時(shí)間平均為 9.7?個(gè)月，X?線片顯示患者骨折均愈合。療效按 Gartland?和 Werley?腕關(guān)節(jié)評分判定 ： 其中優(yōu) 16?例 ， 良 4?例 ， 中 1?例 ， 差 3?例 ， 優(yōu)良率 87.5 %。 結(jié)論 掌側(cè)入路的鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折，固定可靠，術(shù)后功能恢復(fù)較為滿意，是一種值得臨床推廣的治療方法。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折;掌側(cè);鎖定加壓鋼板;老年

【中圖分類號】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）05-034-02

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上非常多見，約占整個(gè)急診骨折患者的 17%，是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最常見的骨折。我們回顧性分析了從 2016 年 1 月到 2018 年 6 月，通過腕掌側(cè)入路使用鎖定加壓鋼板（LCP）治療的老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折共 24 例，報(bào)道如下。

一般資料本組24?例： 男8?例， 女16?例; 年齡51～81?歲， 平均67?歲。根據(jù)AO?分型：C1?型13?例， C2?型7?例，C3?型4?例。

手術(shù)方法 麻醉方式選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行，單次時(shí)間不超過 60 分鐘。切口選擇腕部橈掌側(cè) henry入路 ， 在橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入 ， 注意保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)掌皮支，將旋前方肌于其橈側(cè)止點(diǎn)3-5mm 處切開 ， 顯露骨折斷端 ， 直視下進(jìn)行骨折復(fù)位 ， 選擇合適長度的 T?形或蝶形鎖定加壓鋼板 ， 置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)中央， 先使用 1?枚皮質(zhì)骨螺釘固定于近端滑動(dòng)加壓孔 ， 使鋼板與骨面貼合，然后在遠(yuǎn)端根據(jù)骨折的類型置入相應(yīng)數(shù)量的鎖定螺釘 ， 近端置入 1～2?枚鎖定螺釘。術(shù)中 C?臂機(jī)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，可吸收縫線修復(fù)旋前方肌，逐層閉合切口。術(shù)后盡早開始患肢各關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)后可使用前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié) 3-4 周，固定期間加強(qiáng)非制動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，等石膏拆除后盡早開始腕關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)。

本組 24 例均獲隨訪 ， 隨訪時(shí)間平均為 9.7 個(gè)月（7-12 個(gè)月），X 線片顯示患者骨折均愈合。 橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角5° ～13°，平均 8.7°，尺偏角 17° ～22°，平均 20.1° ; 橈骨均無縱向短縮 ; 關(guān)節(jié)面移位均< 1 mm 。 療效按Gartland 和Werley 腕關(guān)節(jié)評分判定[1]： 其中優(yōu) 16例， 良4 例， 中 1 例 ， 差 3 例 ， 優(yōu)良率 87.5 %。隨訪期間未發(fā)生骨折再移位、再骨折、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、腕管綜合征等并發(fā)癥。

3.1?手術(shù)指征

AO 分型中，C 型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。雖然目前臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療仍以手法復(fù)位石膏外固定為主，且大多數(shù)取得了不錯(cuò)的臨床效果，但對于涉及關(guān)節(jié)面且伴有移位的不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，單純石膏外固定難以做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及維持 [2]。老年的 C 型骨折常常遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎而使得骨塊失去支撐作用，這也是我們臨床上遇到保守治療患者復(fù)查時(shí)橈骨高度及掌傾角丟失的重要原因。姜保國等認(rèn)為，復(fù)位失敗的 A 型骨折，關(guān)節(jié)面移位明顯的 B 型骨折及 C1、2 以及部分 C3 型骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征。有學(xué)者認(rèn)為，對于 C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，若處理不當(dāng)，會(huì)造成腕關(guān)節(jié)畸形愈合， 腕關(guān)節(jié)功能喪失，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 [3]。本組患者的選擇均為 AO 分型中 C 型骨折且關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2mm、橈骨莖突短縮超過 5mm，與臨床治療指南相符。

3.2?LCP 在老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折中的應(yīng)用

LCP 鋼板既有加壓固定功能也有鎖定固定功能。LCP 可使用普通螺絲釘，通過加壓螺釘孔對骨折塊進(jìn)行加壓固定，也可使用鎖定螺釘，通過釘板一體對粉碎性骨折進(jìn)行橋接固定，從而發(fā)揮內(nèi)固定支架的作用。而對于伴有骨質(zhì)疏松的橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折患者，LCP 鋼板與遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性可顯著減少螺釘拔出及骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。由于 LCP 的角穩(wěn)定性，即使橈骨背側(cè)骨塊粉碎失去支撐作用，掌側(cè)放置的 LCP 也可以起到足夠的支撐穩(wěn)定作用。本組患者在隨訪期間均未發(fā)生骨折再移位、再骨折、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥。

3.3?手術(shù)入路

橈骨遠(yuǎn)端骨折到底選擇掌側(cè)還是背側(cè)入路至今尚無定論，理論上遠(yuǎn)端骨折向背側(cè)移位應(yīng)選擇背側(cè)入路，向掌側(cè)移位應(yīng)選擇掌側(cè)入路。但背側(cè)入路易產(chǎn)生伸指肌腱激惹乃至肌腱斷裂。鄧芒等 [4] 通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)掌側(cè)放置鋼

板生物力學(xué)強(qiáng)度不低于橈骨背側(cè)置板。張殿英 [5] 等對 19 例 LCP 治療 B、C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折后認(rèn)為，掌側(cè) LCP 切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的有效方案。本組患者無論遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)還是向掌側(cè)移位，手術(shù)均采用掌側(cè)入路內(nèi)固定。術(shù)后無論是影像學(xué)評估還是腕關(guān)節(jié)功能評估均較為滿意，與之前學(xué)者的報(bào)道吻合，證實(shí)了掌側(cè)入路對背側(cè)粉碎的骨折也有較為滿意的效果。掌側(cè)入路主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，1. 掌側(cè)有更多的空間容納鋼板，旋前方肌位于橈骨遠(yuǎn)端與指屈肌腱、正中神經(jīng)之間，術(shù)中修復(fù)旋前方肌可作為鋼板與指屈肌腱、正中神經(jīng)的屏障，減少了術(shù)后鋼板對神經(jīng)及屈肌腱的刺激;2. 掌側(cè)皮質(zhì)較背側(cè)皮質(zhì)厚，能提供更多內(nèi)在支撐作用;3. 掌側(cè)軟組織較厚，術(shù)后較少發(fā)生傷口愈合問題，且掌側(cè)切口較為隱蔽，減少了術(shù)后疤痕對患者社交帶來的影響;4. 掌側(cè)入路在正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈之間有軟組織間隔，術(shù)中常規(guī)牽拉不易產(chǎn)生神經(jīng)血管癥狀。

3.4?注意事項(xiàng)

首先掌側(cè)放置鋼板需注意置入螺釘?shù)拈L度，避免由于螺釘遠(yuǎn)端穿透背側(cè)皮質(zhì)導(dǎo)致伸肌腱損傷。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)皮質(zhì)常為粉碎，要準(zhǔn)確測深存在一定困難，且背側(cè)骨皮質(zhì)較薄，支撐作用較差，所以我們在選擇螺釘長度時(shí)通常會(huì)較測深的長度減去 2-4mm。其次應(yīng)注意掌側(cè)放置的鋼板其遠(yuǎn)端不能超過分水嶺線，若鋼板過于接近橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣，則鋼板遠(yuǎn)端不能被旋前方肌覆蓋，導(dǎo)致鋼板或螺釘尾部與指屈肌腱直接摩擦，從而造成屈肌腱損傷（以拇長屈肌腱最為常見）。Arora?等 [6]??認(rèn)為，掌側(cè)鋼板若超過分水嶺線，會(huì)增加拇長屈肌腱損傷的概率。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)鋼板超出分水嶺線，我們建議應(yīng)在骨折愈合后盡快將其取出。最后要重視遠(yuǎn)端螺釘置入的方向，避免螺釘進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)中我們應(yīng)多角度透視，盡可能保證透視平面與關(guān)節(jié)面平行。術(shù)后需加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，手術(shù)治療的最終目的是恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)的復(fù)位與固定提供了功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，但由于種種原因， 一部分患者最終沒有獲得良好的功能，尤其以腕關(guān)節(jié)的掌屈和旋后活動(dòng)受限多見，所以術(shù)后需加強(qiáng)患者的隨訪與康復(fù)，必要時(shí)可建議患者至康復(fù)科接受專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)我們必須認(rèn)識(shí)到，老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折實(shí)為骨質(zhì)疏松的一種并發(fā)癥，我們在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)應(yīng)注意對全身骨質(zhì)疏松的治療，合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，盡可能減少骨質(zhì)疏松帶來的危害。

綜上所述，我們認(rèn)為，對于老年橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折， 相較傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏固定，掌側(cè)入路的鎖定加壓鋼板治療，固定更為可靠，術(shù)后功能恢復(fù)較為滿意，是一種值得臨床推廣的治療方法。

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