呂宏偉，邢文群，申思寧，周美宏，劉奇，程紀(jì)偉

0 引言

臨床T2N0M0食管鱗癌患者病理分期準(zhǔn)確率很低[1]。其中，大部分患者術(shù)后病理分期大于T2N0M0，這部分實(shí)際為局部進(jìn)展期的患者存在分期不足，另外一部分術(shù)后病理分期為T1N0M0患者，這部分患者存在分期過(guò)度[1-2]。一般認(rèn)為，對(duì)于分期過(guò)度的患者可以采用直接手術(shù)治療，而對(duì)于分期不足的患者可能需要進(jìn)行新輔助治療。這些分期不足的患者可能沒(méi)有接受新輔助治療和擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)，導(dǎo)致分期不足的患者比病理T2N0M0患者的存活率更低[3-4]。有研究認(rèn)為新輔助治療可以改善臨床T2N0M0食管癌患者的生存[5]；也有研究認(rèn)為，新輔助治療雖然可以降低患者的腫瘤分期，但是并不改善患者的生存，但由于超過(guò)一半患者存在分期上升，所以仍推薦新輔助治療[6]；相反，也有研究認(rèn)為新輔助治療不利于患者的長(zhǎng)期生存[7]。目前，由于臨床T2N0M0食管鱗癌患者分期的準(zhǔn)確性不高，該類患者治療模式仍然存在爭(zhēng)論。本研究擬通過(guò)對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者臨床病理資料的分析，探討患者術(shù)后病理分期上升的影響因素，期望為改進(jìn)患者的治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

通過(guò)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院LinkDoc數(shù)據(jù)庫(kù)收集2015年12月1日—2017年7月31日在胸外科術(shù)前診斷為臨床T2N0M0食管鱗癌并且行胸腹腔鏡下根治性手術(shù)切除+胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、病變位置、腫瘤分化程度、大體病理類型、超聲電子胃鏡下腫瘤病變長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、術(shù)后病理分期等。

1.2 診斷方法

所有患者均進(jìn)行超聲電子胃鏡及胸腹部CT檢查?；颊吣[瘤T2分期通過(guò)超聲電子胃鏡確定，N0分期通過(guò)影像學(xué)淋巴結(jié)短徑＜6 mm確定。食管癌的分段采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者行胸腹腔鏡下食管根治性手術(shù)切除+胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，食管胃頸部吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示；兩個(gè)獨(dú)立樣本組間比較采用t檢驗(yàn)；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。單變量和多變量Logistic回歸模型用于預(yù)測(cè)病理分期上升的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集149例患者，其中男102例、女47例，術(shù)后病理診斷T2N0M0患者59例，準(zhǔn)確率39.6%；15.4%患者病理分期下降（23/149）；45%患者病理分期上升（67/149）；42例患者發(fā)生病理T分期上升（28.2%）；45例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.2%（45/149）；19例患者同時(shí)存在T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（12.8%, 19/149）；平均每個(gè)患者清掃淋巴結(jié)29.9個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 臨床T2N0M0食管鱗癌患者的基本特征Table1 Clinical characteristics of T2N0M0 esophageal squamous cell carcinoma patients in cohort

2.2 臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單變量分析結(jié)果

對(duì)分層變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出T分期上升的影響因素為大體病理類型和分化程度，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。由于統(tǒng)計(jì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)蕈傘型食管鱗癌患者腫瘤浸潤(rùn)深度明顯大于其他類型，而腫瘤侵入食管壁較淺，考慮蕈傘型食管鱗癌的生物學(xué)特性主要是向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，與其他類型向食管壁內(nèi)生長(zhǎng)不同，所以在其他數(shù)據(jù)分析中剔除了大體病理類型為蕈傘型的患者（11例）。對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素均為病變長(zhǎng)度和浸潤(rùn)深度，見(jiàn)表3。

2.3 病理T分期對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

不同病理T分期患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.24, P=0.002），見(jiàn)表4。

表2 分層變量對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素Table2 Univariate analysis of risk factors for T upstaging and lymph node metastasis of T2N0M0 esophageal carcinoma:stratif i ed variables

表3 連續(xù)變量對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響 (x±s)Table3 Univariate analysis of risk factors for T upstaging and lymph node metastasis of T2N0M0 esophageal carcinoma:continuous variables

表3 連續(xù)變量對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響 (x±s)Table3 Univariate analysis of risk factors for T upstaging and lymph node metastasis of T2N0M0 esophageal carcinoma:continuous variables

Factors T1, T2 stage T3 stage P Non-lymph nodes metastasis Lymph node metastasis P Age(years) 62.64±7.19 61.76±8.47 0.533 62.53±6.87 61.97±9.22 0.697 Tumor length(cm) 5.14±2.24 6.29±2.62 0.010 5.10±2.14 6.46±2.78 0.002 Depth of inf i ltration(mm) 8.22±3.57 10.75±2.62 ＜0.001 8.54±3.60 10.07±3.03 0.021

表4 病理T分期對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響Table4 Inf l uence of pathological T staging on lymph node metastasis in patients with T2N0M0 esophageal carcinoma

2.4 臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多變量Logistic回歸分析結(jié)果

經(jīng)多變量逐步Logistic回歸分析，篩選出T分期上升的影響因素為腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度和分化程度；建立Logistic回歸方程：ln[P/(1-P)]=-1.722+0.255*腫瘤長(zhǎng)度+0.161*浸潤(rùn)深度-1.728*中分化程度-1.257*低分化程度。預(yù)測(cè)正確率為76.1%；其中無(wú)T分期上升組預(yù)測(cè)正確率較高，為88.7%；T分期上升組預(yù)測(cè)正確率較低，僅為46.3%。篩選出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素為腫瘤長(zhǎng)度、分化程度和病變位置；建立Logistic回歸方程：ln[P/(1-P)]= -2.070+0.304*腫瘤長(zhǎng)度-1.258*中分化程度-1.217*低分化程度-0.678*食管胸中段-1.214*食管胸下段。預(yù)測(cè)正確率為74.6%；其中無(wú)N分期上升組預(yù)測(cè)正確率較高，為89.7%；N分期上升組預(yù)測(cè)正確率較低，僅為39.0%，見(jiàn)表5。

3 討論

腫瘤的臨床分期可以預(yù)測(cè)患者的生存和篩選患者進(jìn)行新輔助治療。對(duì)食管癌患者治療前進(jìn)行臨床分期是至關(guān)重要的一步[8-9]。由于目前臨床T2N0M0食管癌患者的分期準(zhǔn)確性較低，所以它的治療策略仍然存在爭(zhēng)論[5-7]。臨床T2N0M0食管鱗癌患者存在明顯術(shù)后病理分期上升情況[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，使用CT、PET-CT和超聲電子胃鏡進(jìn)行分期，準(zhǔn)確性較差，即使使用聯(lián)合診斷，臨床T2N0食管癌患者術(shù)前分期和實(shí)際病理分期的一致性仍然較差[2,11-13]。分期不足的患者主要是存在隱匿性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而分期過(guò)度的患者是因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)深度的識(shí)別不準(zhǔn)確[5-7,14]。本研究中我們通過(guò)CT和超聲電子胃鏡對(duì)全部臨床T2N0食管鱗癌患者進(jìn)行分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分期準(zhǔn)確率為39.6%，45%患者存在分期不足，15.4%患者存在分期過(guò)度。這與既往的報(bào)道[3,13-15]相一致。

目前，臨床T2N0M0食管鱗癌患者術(shù)后病理分期上升的影響因素并不十分明確。本研究將患者年齡、性別、病變位置、腫瘤分化程度、大體病理類型、腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度作為影響因素進(jìn)行分析。單因素分析顯示，T分期上升的影響因素為病變長(zhǎng)度、腫瘤浸潤(rùn)深度、大體病理類型和分化程度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素為病變長(zhǎng)度和浸潤(rùn)深度。多變量分析結(jié)果顯示，T分期上升的影響因素為腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度和分化程度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素為腫瘤長(zhǎng)度、分化程度和病變位置。我國(guó)學(xué)者曾僅以食管癌病變長(zhǎng)度作為食管癌（1976年陽(yáng)泉分期）非手術(shù)分期的標(biāo)準(zhǔn), 但病變長(zhǎng)度與腫瘤分期是否有關(guān)目前尚存在爭(zhēng)論[15]。本研究中病變長(zhǎng)度是病理T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。有研究顯示，腫瘤分化程度越高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越低[11,15]，腫瘤細(xì)胞分化程度差是病理分期上升的獨(dú)立影響因素[5-7]。也有研究顯示，術(shù)前活檢病理腫瘤分級(jí)升高和存在淋巴管浸潤(rùn)可以共同預(yù)測(cè)病理分期的上升[1]。但是由于胃鏡活檢組織塊太小，目前很多機(jī)構(gòu)病理結(jié)果沒(méi)有報(bào)告淋巴管浸潤(rùn)情況。本研究結(jié)果同樣顯示低分化程度是臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

表5 對(duì)臨床T2N0M0食管鱗癌患者T分期上升和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多變量Logistic回歸分析結(jié)果Table5 Multivariate Logistic regression analysis results of T upstaging and lymph node metastasis in T2N0M0 esophageal carcinoma patients

有研究顯示食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)[5-7,15]，通常腫瘤浸潤(rùn)越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[16]。所以T分期和N分期并不是相互獨(dú)立的變量。研究報(bào)道臨床T2N0食管癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39%到55%[5-7,11]。本研究顯示，隨著病理T分期上升，患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也逐漸上升，并且腫瘤浸潤(rùn)越深，患者病理T分期上升的可能越大。多數(shù)研究認(rèn)為胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位置無(wú)關(guān)[17-18]。本研究中單因素分析結(jié)果顯示胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤位置無(wú)關(guān)，但是多因素分析顯示腫瘤位置是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。這可能與本研究中手術(shù)方式采用胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù), 清掃范圍和數(shù)目有限, 尚不能完整顯示食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和規(guī)律有關(guān)。

本研究顯示大體病理類型是病理T分期上升的影響因素。糜爛性食管癌患者病理T分期上升率很低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于其他類型，可能與糜爛性食管癌患者浸潤(rùn)深度大多僅達(dá)到淺肌層有關(guān)[19]。有報(bào)道認(rèn)為蕈傘型食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低[11]，而本研究中相對(duì)較高，但是這并不矛盾。因?yàn)槠渌芯堪怂蟹制诘霓阈褪彻馨?，并且通常蕈傘型食管癌患者由于腫瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，很早就出現(xiàn)梗阻癥狀，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)病理分期較早。本研究中已經(jīng)排除了臨床分期較早的蕈傘型食管癌患者，腫瘤達(dá)到臨床診斷為T2時(shí)腫瘤通常比較大。所以本研究中蕈傘型食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。

綜上所述，我們認(rèn)為臨床T2N0M0食管鱗癌患者病理分期上升雖有一定規(guī)律，但目前診斷方法有限，涉及因素復(fù)雜，T2N0M0食管鱗癌患者臨床分期仍然高度不準(zhǔn)確。臨床T2N0M0食管鱗癌患者病理分期上升與腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、大體病理類型、分化程度和病變位置有關(guān)。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)臨床T2N0M0食管鱗癌患者病理分期，可以為改進(jìn)患者的治療策略提供依據(jù)。術(shù)后病理分期上升的患者可以選擇新輔助治療或者擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃，從而改善患者生存，同時(shí)也可以避免分期過(guò)度患者進(jìn)行不必要的新輔助治療。