徐馬麗 金龍 湯啟歡 徐僥 錢(qián)俊輝 羅建

【摘要】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)生理功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床常見(jiàn)疾病。中醫(yī)治療此病，特色優(yōu)勢(shì)明顯，療效顯著，現(xiàn)廣泛運(yùn)用于臨床。而灸法作為其中之一，目前已有臨床及基礎(chǔ)研究較為豐富。故筆者查閱了近10年的相關(guān)文獻(xiàn)，從灸法的作用機(jī)理、艾灸方法等方面闡述灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展，以期望對(duì)臨床上灸法治療該病提供一定的指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】灸法;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;臨床研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.7+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-227-01

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis， KOA），又稱(chēng)為膝骨關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)炎等，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙為主要表現(xiàn)的一種退行性疾病。根據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)[1]，KOA在55歲以上的中老年人發(fā)病率高達(dá)44%-70%，且發(fā)病率隨著社會(huì)老年化逐年升高，因此KOA的防治是目前醫(yī)學(xué)研究的一項(xiàng)重要課題。中醫(yī)藥在KOA的防治中起到了至關(guān)重要的作用，灸法便是其中一種。有研究報(bào)道[2]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是灸法的臨床優(yōu)勢(shì)病種，只用灸法治療就能取得較好療效。筆者查閱了近10年的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)對(duì)近10年灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究情況綜述如下。

1 灸法的作用機(jī)理

灸法是一種傳統(tǒng)療法，因其舒適、有效而被廣泛運(yùn)用于中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生康復(fù)和防治疾病。中醫(yī)認(rèn)為其具有回陽(yáng)固脫、升陽(yáng)舉陷、溫經(jīng)散寒、防病保健的功效。隨著現(xiàn)代技術(shù)的提高，關(guān)于灸法的基礎(chǔ)研究也越來(lái)越豐富。何璐[3]等以SD大鼠為研究對(duì)象，以特定方式制成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型，選用艾灸作為干預(yù)手段。

研究表明：1.模型組與正常組對(duì)比，膝關(guān)節(jié)軟組織中NF-KBp65含量明顯增高（P<0.01），而IKB-a含量明顯降低（P<0.01）。此結(jié)果證明，NF-KB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制參與了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)。2.艾灸組與模型組對(duì)比，膝關(guān)節(jié)軟組織中NF-KBp65含量顯著降低（P<0.01），而IKB-a含量值顯著增高。此結(jié)果證明，艾灸可有效抑制NF-KBp65的蛋白在實(shí)驗(yàn)性KOA大鼠膝關(guān)節(jié)軟組織中的表達(dá)，可以升高IKB-a的蛋白表達(dá)水平。3.通過(guò)此研究得出艾灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理之一可能是：艾灸通過(guò)調(diào)控大鼠關(guān)節(jié)軟組織中NF-kB的表達(dá)，從而影響性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)在滑膜細(xì)胞中的合成和分泌。李秀彬等[4]以KOA患者為觀察對(duì)象，以隔附子餅灸為干預(yù)方法，比較干預(yù)前后的血液流變學(xué)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隔物灸可明顯改善KOA患者血液流變學(xué)指標(biāo)。其認(rèn)為作用機(jī)理可能是灸法能夠促進(jìn)血液循環(huán)、清除自由基、減少炎癥刺激等。Xie H等[5]為了觀察灸法前后KOA患者的靜息態(tài)腦功能血流圖，以熱敏灸為干預(yù)方法，運(yùn)用功能磁共振fMRI進(jìn)行掃描。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右大腦、額外核、左側(cè)大小腦和白質(zhì)的低頻振幅在艾灸后顯著增強(qiáng)，而中央前回、額葉、枕葉的低頻振幅明顯減弱（P

2 傳統(tǒng)灸法

傳統(tǒng)灸法歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，至今仍廣泛運(yùn)用于臨床，臨床最常見(jiàn)的是艾炷灸和溫針灸。

2.1 艾炷灸

董建華[6]為了比較艾炷灸和溫針灸的臨床療效，將入組患者隨機(jī)分為2組，操作部位均選取內(nèi)外膝眼、鶴頂、曲泉、血海、陰陵泉。試驗(yàn)組予以艾炷灸，對(duì)照組予以溫針灸。結(jié)果顯示，臨床治療總有效率比較，艾炷灸組明顯高于溫針灸組。其認(rèn)為與其他灸法相比，艾炷直接炙施灸面更大、作用更直接、傳熱和透熱更強(qiáng)，更能使溫?zé)嵝?yīng)向膝關(guān)節(jié)及周?chē)M織中滲透，從而提高臨床療效，緩解疼痛。間接灸，又叫隔物灸，是指在艾柱下墊一襯隔物放在穴位上施灸的方法。此法相對(duì)溫和，有艾灸和藥物的雙重功效。高軍等[7]選取了40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，取穴為足三里、內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中穴等，以隔姜灸為治療方法，結(jié)果顯示總有效率為87.5%。在傳統(tǒng)隔物灸的基礎(chǔ)上，逐漸演變處出隔藥餅灸。根據(jù)患者個(gè)體化差異，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的方法，選擇合適的藥物并制成餅狀，用于施灸，可以將腧穴、艾草、中藥三者的治療效應(yīng)疊加。黃振[8]將80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組采用隔中藥藥餅施灸，中藥藥餅成分為：乳香、沒(méi)藥、丁香、防風(fēng)、草烏、威靈仙、土鱉蟲(chóng)、透骨草等各等分。對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療。結(jié)果表明，總有效率：隔藥餅灸組為82.5%，口服西藥組為67.5%，隔藥餅灸組療效顯著高于口服雙氯芬酸鈉緩釋片組（P<0.05 ）。楊永暉等[9]以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（氣滯血瘀型）為研究對(duì)象，入組患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組予以隔三七餅灸;對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片，以癥狀、體征量表評(píng)分積分比作為觀察指標(biāo)。結(jié)果表明，組間比較短期內(nèi)療效無(wú)顯著差異，而隨訪2個(gè)月后有差異顯著，隔三七餅灸組優(yōu)于口服雙氯芬酸鈉緩釋片組。此結(jié)果顯示，從遠(yuǎn)期療效來(lái)說(shuō)，隔三七餅灸更佳，復(fù)發(fā)率低。

2.2 溫針灸

溫針灸是先施以針灸，再將艾條置于針體上點(diǎn)燃，可以發(fā)揮刺法和灸法的雙重作用。此法可以將艾條的溫?zé)嵝?yīng)通過(guò)針體滲透入關(guān)節(jié)腔深處以增加療效。梅江等[10]選取了100例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50例。選取陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、阿是穴，治療組予以溫針灸治療，對(duì)照組5予以艾箱灸治療。結(jié)果為：治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為78.0%。洪昆達(dá)等[11]以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽(yáng)虛寒凝型）患者為研究對(duì)象，使用溫針灸作為干預(yù)方法，溫針灸刺激分為強(qiáng)、中、弱三個(gè)組。結(jié)果表明，在癥狀積分、疼痛評(píng)分和有效率方面，中刺激和強(qiáng)刺激組均優(yōu)于弱刺激組（P<0.05），以強(qiáng)刺激組的效果最佳。得出結(jié)論：溫針灸中、強(qiáng)刺激鎮(zhèn)痛效果較好，改善患者臨床癥狀的關(guān)鍵因素使灸量。

3 現(xiàn)代灸法

隨著現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多改良的灸法出現(xiàn)，其出發(fā)點(diǎn)是為了改善煙塵污染、提高療效等，其中以熱敏灸、激光灸、電子灸為代表。

3.1 熱敏灸

近年來(lái)，熱敏灸法成為研究的熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)艾灸比較，熱敏灸更注重灸感，其施灸部位以灸療的敏感點(diǎn)為主，故穴位是動(dòng)態(tài)的、敏化的。操作時(shí)，根據(jù)個(gè)體情況，施以飽和消敏灸量，激發(fā)經(jīng)脈感傳，氣至病所，達(dá)到“氣至而有效”，以提高臨床療效。遲振海[12]等為了觀察熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，選取了符合條件的120例患者，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法分為了3組，每組40例。艾條懸灸組采用溫和懸灸干預(yù)，選用傳統(tǒng)經(jīng)穴鶴頂穴及內(nèi)膝眼、外膝眼;試驗(yàn)組采用熱敏灸干預(yù);藥物對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射。干預(yù)前后療效比較：艾條懸灸組為27.5%，熱敏灸組為50.0%，藥物對(duì)照組為30.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出結(jié)論：與傳統(tǒng)艾灸相比，熱敏灸灸感更強(qiáng)，其在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀改善及整體療效均更佳。謝洪武等[13]選取膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)艾灸組和熱敏灸組，每組30例。兩組均以患側(cè)鶴頂穴、足三里、陽(yáng)陵泉、犢鼻為施灸部位。常規(guī)艾灸組操作時(shí)艾條距離腧穴皮膚2-3cm，采用溫和灸;熱敏灸組，采用雀啄、回旋、往返、溫和灸等方法;以Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療前后兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、步行能力評(píng)分均有明顯改善。有效率比較：常規(guī)艾灸組為73.3 %，熱敏灸組為90.0%，熱敏灸組有效率更高。

3.2 CO2激光灸

CO2激光的波長(zhǎng)為10.6um，可在表皮內(nèi)被吸收，并迅速轉(zhuǎn)變成熱能而產(chǎn)生灸療作用。吳凡等[14]為了觀察CO2激光灸對(duì)KOA患者生活質(zhì)量的影響，選取了31例患者。通過(guò)隨機(jī)法將患者分為治療組和對(duì)照組，選取犢鼻穴作為治療部位，治療組的干預(yù)方法為CO2激光照射，3此/周，20min/次，治療療程為4周;對(duì)照組予以假治療。結(jié)果顯示，治療組身體功能評(píng)分在治療4周和隨訪時(shí)均顯著高于治療前;治療組身體疼痛和健康感受在隨訪時(shí)得分均顯著高于治療前。劉曉艷等[15]為了觀察CO2激光灸治療不同中醫(yī)證型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，選取了88例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。采用中醫(yī)辨證分型分為3組，其中瘀滯筋骨（26例）、陽(yáng)虛寒凝（34例）、腎虛髓虧（28例）。以上3組均予以C02激光照射犢鼻穴作為干預(yù)方法，采用WOMACVA3.1問(wèn)卷作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，治療前后比較，陽(yáng)虛寒凝型KOA患者的WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分最佳，瘀滯筋骨型次之，再次為腎虛髓虧型。

3.3 電子灸

電子灸實(shí)在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上，結(jié)合計(jì)算機(jī)、遠(yuǎn)紅外、微電子等現(xiàn)代科技技術(shù)，而創(chuàng)造出來(lái)的一種灸法。該灸法具有無(wú)煙無(wú)火、操作智能、時(shí)溫可控等功能，可省時(shí)省力，又不會(huì)污染環(huán)境。有學(xué)者研究認(rèn)為，艾灸的作用一方面在于溫?zé)嵝?yīng)，另一方面可能是光的非熱效應(yīng)[16]。陳澤煌[17]為了觀察電子灸配合針刺治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，將入組的60例膝骨性關(guān)節(jié)炎（陽(yáng)虛寒凝型）患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組采用電子灸配合普通針刺治療，對(duì)照組采用溫針灸治療，以VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度作為觀察指標(biāo)。結(jié)果表明，治療組在關(guān)節(jié)壓痛、僵硬程度、臨床療效等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)古籍中屬“膝痹”、“痹證”、“鶴膝風(fēng)”等范疇。其發(fā)病原因主要是年老體衰、骨失滋養(yǎng)、氣血失調(diào)等，證候有腎虛髓虧、陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻滯等，而以虛寒證最為多見(jiàn)。灸法具有溫通氣血、扶正祛邪的功效，是一種通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的溫?zé)岽碳ざ啦≈尾〉囊环N方法。灸法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，灸法多樣，且常結(jié)合電針、推拿、穴位注射等療法，以提高臨床療效。隨著科技的發(fā)展和臨床的需要，灸法的手段也在不斷創(chuàng)新，CO2激光灸、電子灸、熱敏灸等方法也為灸法的發(fā)展與提供了新思路。

目前，臨床上KOA的灸療手段主要分為傳統(tǒng)灸療和遠(yuǎn)紅外類(lèi)灸療2類(lèi)。傳統(tǒng)灸法雖然療效顯著，但仍存在一些不足：1、容易燙傷;2、污染環(huán)境;3、治療時(shí)，因患者有時(shí)需暴露胸、腰、背、腹等部位，容易暴露患者的隱私，且容易受涼。遠(yuǎn)紅外類(lèi)灸療雖然操作簡(jiǎn)單，但常常溫度不可控，舒適度隨患者體質(zhì)差異反差較大。熱作用可以加快血管壁基底細(xì)胞層中黑色素細(xì)胞的色素形成，故會(huì)導(dǎo)致褐色大理石樣的色素沉著。因而大劑量紅外線多次照射皮膚時(shí)，會(huì)破壞皮膚的色澤，加速皮膚的衰老。

綜上所述，臨床需要找出一種新的治療方法，能夠改善以上傳統(tǒng)灸療及遠(yuǎn)紅外類(lèi)灸療的缺點(diǎn)，從而為新一代灸療方法或系統(tǒng)探索出一條針對(duì)KOA患者個(gè)體差異的個(gè)性化治療方案，提高臨床療效。

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