邱柳基 陳裕強(qiáng) 徐瑤 羅德興 孫來保

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對自控靜脈鎮(zhèn)痛質(zhì)量的影響。方法 選取2015年12月～2016年12月惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科收治的90例擇期行單側(cè)開胸手術(shù)患者作為手術(shù)對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，每組各30例。分別為自控靜脈鎮(zhèn)痛組（V組）、術(shù)前胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛組（P組）、自控硬膜外鎮(zhèn)痛組（E組）。觀察不同時點三組患者的平靜及咳嗽時視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼用量、不良反應(yīng)以及術(shù)前術(shù)后機(jī)體免疫功能指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群[分化簇3（CD3+）、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD3+CD4+）、抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD3+CD8+）、輔助/殺傷型T細(xì)胞（CD3+CD4+/CD4+CD8+）]。結(jié)果 P組與E組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的平靜和咳嗽時VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;P組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的平靜及咳嗽時的VAS疼痛評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;E組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的平靜及咳嗽時的VAS疼痛評分均低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。P組患者術(shù)后2、4、8、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;E組患者術(shù)后2、4、8、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;P組、E組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的自控單次按壓給藥（PCA）按壓次數(shù)均少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。E組和P組患者術(shù)后24、48 h的舒芬太尼用量均少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者術(shù)后第1天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;V組患者術(shù)后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;P組、E組術(shù)后第2天的上述指標(biāo)與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。P組和E組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），E組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間血壓降低、心率減慢的發(fā)生率明顯高于V組和P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠改善術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛靜脈舒芬太尼的用量，降低術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，還有助于減輕患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的抑制，大大改善了患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo);胸椎旁神經(jīng)阻滯;自控靜脈鎮(zhèn)痛;免疫功能

[中圖分類號] R655? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（a）-0008-07

[Abstract] Objective To explore the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on the quality of self-controlled intravenous analgesia. Methods A total of 90 patients who underwent unilateral thoracotomy in the department of anesthesiology， Huizhou Central People′s Hospital from December 2015 to December 2016 were selected as surgical objects. They were divided into three groups according to the random number table method， with 30 cases in each group. They were self-controlled intravenous analgesia group （group V）， preoperative thoracic paravertebral nerve block combined with postoperative self-controlled intravenous analgesia group （group P）， and self-controlled epidural analgesia group （group E）， respectively. The visual analogue scale （VAS） pain scores at different time points of calm and cough， the dose of Sufentanil during postoperative analgesia， adverse reactions， and preoperative and postoperative immune function T lymphocyte subsets （differentiation cluster 3 [CD3+]， auxiliary/inducible T lymphocytes [CD3+CD4+]， inhibitory/cytotoxic T lymphocytes [CD3+CD8+]， and helper/killer T cells [CD3+CD4+/CD4+CD8+]）. Results The VAS pain scores at 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery of calm and cough in group P and group E showed no statistically significant difference （P>0.05）. The VAS pain scores at 2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery of calm and cough in the group P were lower than those in the group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS pain scores at 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery of calm and cough in group E were lower than those in group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery in the group P were lower than those in the group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery of patients in group E were lower than those in group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. Patients in the group P and group E at 2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery had fewer PCA compressions than those in group V， with statistically significant differences （P<0.05）. The amount of Sufentanil in group E and group P at 24 and 48 h after surgery was lower than that in group V， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of CD3+， CD3+CD4+ and CD3+CD4+/CD3+CD8+ on the first day after surgery were all lower than those on the first day before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of CD3+， CD3+CD4+ and CD3+CD4+/CD3+CD8+ in group V on the second day after surgery were lower than those on the first day before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the above indicators between group P and group E on the second day after surgery and the first day before surgery （P>0.05）. The incidence of nausea， vomiting and lethargy during postoperative analgesia in group P and group E were lower than those in group V， the differences were statistically significant （P<0.05）. And the incidence of decreased blood pressure and decreased heart rate during postoperative analgesia in group E was significantly higher than that in group V and group P， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Preoperative ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block can improve the effect of postoperative self-controlled intravenous analgesia， reduce the dose of Sufentanil for postoperative analgesia， reduce the incidence of adverse events of postoperative self-controlled intravenous analgesia， and help reduce the postoperative inhibition of cell immune function，? which greatly improves the quality of postoperative self-controlled intravenous analgesia， and is conducive to promoting early rehabilitation.

[Key words] Ultrasound guided; Thoracic paravertebral nerve block; Self-controlled intravenous analgesia; Immune function

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，單純的自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）應(yīng)用于胸部手術(shù)后常需要依賴大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、心率減慢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加，并且抑制機(jī)體免疫功能[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）是一種將局部麻醉藥注射在胸段脊神經(jīng)穿出椎間孔位置的技術(shù)，此位置被稱為胸椎旁間隙[2-3]，該技術(shù)可引起同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，是單側(cè)條帶狀的節(jié)段性阻滯，所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側(cè)硬膜外阻滯，同時比硬膜外阻滯更有優(yōu)勢，表現(xiàn)在僅阻滯手術(shù)單側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對機(jī)體正常的生理無明顯影響。近年來超聲引導(dǎo)技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯中應(yīng)用廣泛，促進(jìn)了各種區(qū)域神經(jīng)阻滯精確化、可視化及簡單化，提高了安全性，同時降低了并發(fā)癥發(fā)生率[4-6]。有研究顯示[7-9]，單次TPVB在術(shù)前阻滯一次，可以加強(qiáng)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛作用延續(xù)到術(shù)后48 h，認(rèn)為可能的原因是TPVB的預(yù)防鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在切皮創(chuàng)傷前有效阻斷了疼痛傷害性刺激的傳入而引發(fā)的中樞敏化，從而提高了靜脈鎮(zhèn)痛的效能。國內(nèi)對上述兩種鎮(zhèn)痛方式的研究主要集中在鎮(zhèn)痛效果、安全性方面，本文另外從免疫功能方面展開分析，探討術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB對自控靜脈鎮(zhèn)痛質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2016年12月惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科收治的90例擇期在雙腔氣管內(nèi)麻醉下行單側(cè)開胸手術(shù)的成年患者作為手術(shù)對象，患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～70歲;②患者體重45～70 kg，體重指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2;③患者手術(shù)類別：肺癌、胸中下段食管癌根治術(shù);④患者有自主行為能力，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦血管疾病的患者;②有語言交流障礙、智力障礙或精神病病史的患者;③合并嚴(yán)重心血管疾病的患者;④既往有嚴(yán)重藥物過敏史，對麻醉鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或者肌松藥過敏的患者;⑤合并肝腎功能不全的患者;⑥硬膜外穿刺失敗或者效果欠佳的患者;⑦TPVB失敗或者效果欠佳的患者;⑧術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定難以維持的患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，每組各30例。分別為PCIA組（簡稱V組）、術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA組（簡稱P組）、自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）組（簡稱E組）。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

具體操作步驟如下：手術(shù)開始前30 min肌注苯巴比妥鈉（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號1808081）2 μg/kg、東莨菪堿（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號18080108）6 μg/kg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測患者心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），開放外周靜脈通道，在患者充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP），然后選擇右頸內(nèi)靜脈置管，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行補(bǔ)液并監(jiān)測動態(tài)中心靜脈壓（CVP）。全麻誘導(dǎo)后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），同時插入尿管，持續(xù)監(jiān)測尿量。

全麻誘導(dǎo)前，P組（超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA）患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上，選擇并標(biāo)記相應(yīng)預(yù)開胸切口椎間隙（T5～6或T6～7椎間隙），消毒皮膚鋪單，使用高頻（10～12 MHz）超聲線陣探頭置于預(yù)穿刺間隙旁，探頭長軸與脊柱垂直，調(diào)整探頭至最佳顯示位置，1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號B1901081）局部麻醉后使用17號穿刺針進(jìn)行穿刺，利用超聲“平面內(nèi)技術(shù)”，待針尖抵達(dá)椎旁間隙，回抽無血和空氣后注入0.5%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號09180801）0.4 ml/kg?；颊哒T導(dǎo)前均給予萬汶（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號81NB644）8～10 ml/kg靜脈快速滴注，以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20150911）0.04 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號10MK9484）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號81A12011）0.4 μg/kg、羅庫溴銨（N.V.Organon，生產(chǎn)批號R006938）0.6 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)，當(dāng)患者出現(xiàn)意識消失、無呼吸后，給予輔助通氣，3 min后采用雙腔氣管導(dǎo)管行支氣管內(nèi)插管并用纖支鏡調(diào)整雙腔氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確位置。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，1.0%～2.0%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號19032831）吸入聯(lián)合丙泊酚3～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號80A12021）0.1～0.2 μg/（kg·min），順-式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號160201.1）0.8 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，術(shù)中失血量以等量膠體補(bǔ)充，第三間隙丟失量以晶體液補(bǔ)充，保持循環(huán)穩(wěn)定，心率低于60次/min，給予阿托品（河南潤弘制藥有限公司，生產(chǎn)批號1510212）0.5 mg，血壓低于90/60 mmHg，給予多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司，生產(chǎn)批號151205）2 mg，手術(shù)結(jié)束前20 min停止七氟醚吸入，結(jié)束時停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注，給予止吐藥昂丹司瓊（寧波天衡制藥有限公司，生產(chǎn)批號151203A0）4 mg靜注。

V組（單純術(shù)后PCIA）患者鎮(zhèn)痛藥物選擇托烷司瓊（山東齊都藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號1E15012101）10～200 mg、地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號15122921）10 mg、舒芬太尼50 μg/ml，以（3～5）ml/h的速度持續(xù)輸注，自控劑量控制在3～5 ml，藥物總量為300 ml，鎖定時間為15 min。

E組（PCEA）患者經(jīng)硬膜外持續(xù)泵入10 mg地佐辛、1 mg舒芬太尼、10 ml濃度為0.9%的生理鹽水，速率為2 ml/h。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的平靜時和咳嗽時視覺模擬量表（VAS）疼痛評分;比較三組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及自控單次按壓給藥（PCA）按壓次數(shù);比較三組患者術(shù)后24、48 h的舒芬太尼用量;比較三組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天的機(jī)體細(xì)胞免疫功能情況;比較三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

VAS疼痛評分，分值范圍0～10分，分值越高，表示患者的疼痛程度越高。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分表示患者煩躁;2分表示患者合作;3分表示患者嗜睡;4分表示患者入睡能喚醒;5分表示患者對喚醒反應(yīng)遲鈍;6分表示患者不能喚醒。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天，分別抽取患者外周靜脈血用流式細(xì)胞儀測定機(jī)體免疫功能指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群，主要包括：分化簇3（CD3+）、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD3+CD4+）、抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CD3+CD8+）及輔助/殺傷型T細(xì)胞（CD3+CD4+/CD4+CD8+）。術(shù)后隨訪患者，記錄不良反應(yīng)，主要包括：惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、血壓降低、心率減慢、呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），重復(fù)測量資料的組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的ANOVA，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后不同時點平靜和咳嗽時VAS疼痛評分的比較

組內(nèi)比較：V組患者術(shù)后8、12、24、48 h的平靜VAS疼痛評分及咳嗽VAS疼痛評分低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;P組患者術(shù)后48 h的平靜VAS疼痛評分及咳嗽VAS疼痛評分高于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。P組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的平靜VAS疼痛評分及咳嗽VAS疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;E組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的平靜VAS疼痛評分及咳嗽VAS疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

組間比較：P組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的平靜VAS疼痛評分及咳嗽VAS疼痛評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），P組與V組患者術(shù)后48 h的平靜VAS疼痛評分及和咳嗽VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;E組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的平靜VAS疼痛評分及和咳嗽VAS疼痛評分低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;P組與E組術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的平靜和咳嗽時VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2三組患者術(shù)后不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分及PCA按壓次數(shù)的比較

2.3三組患者術(shù)后不同時間舒芬太尼用量的比較

三組患者術(shù)后48 h的舒芬太尼用量均多于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。E組和P組患者術(shù)后24、48 h的舒芬太尼用量均少于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4三組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天機(jī)體細(xì)胞免疫功能情況的比較

組內(nèi)比較：三組患者術(shù)后第1天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;V組患者術(shù)后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;P組、E組患者術(shù)后第2天的上述指標(biāo)與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后第1、2天的CD3+CD8+水平與術(shù)前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平均高于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組患者術(shù)后第2天的CD3+CD8+水平與術(shù)后第1天比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

組間比較：P組、E組患者術(shù)后第2天的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平高于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前1 d和術(shù)后第1天，P組、E組患者的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+水平與V組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;P組、E組患者的CD3+CD8+水平在術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天與V組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

2.5三組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，三組患者無1例出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，V組出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，E組出現(xiàn)2例尿潴留，但各組患者的皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。P組和E組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的惡心嘔吐、嗜睡發(fā)生率低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;E組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間血壓降低、心率減慢的發(fā)生率明顯高于V組和P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而V組和P組兩者之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表6）。

3討論

超聲引導(dǎo)TPVB是一種在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射在椎旁間隙的技術(shù)，是一種可視化技術(shù)，該技術(shù)可引起同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯[10]，是單側(cè)條帶狀的節(jié)段性阻滯[11]：其僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對機(jī)體正常的生理影響輕微，不會引起劇烈的血流動力學(xué)改變[12-14]。超聲引導(dǎo)TPVB定位準(zhǔn)確、操作成功率高，并發(fā)癥少[15-17]，用于開胸患者術(shù)后能有效抑制術(shù)后疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果好，明顯減少了術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[18-19]，從而減少了術(shù)后各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。

本實驗結(jié)果顯示，術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA用于開胸術(shù)后在24 h內(nèi)疼痛反應(yīng)明顯減輕。術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA由于TPVB對術(shù)后PCIA有增強(qiáng)作用，單次TPVB在術(shù)前阻滯一次，可以加強(qiáng)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛作用延續(xù)到術(shù)后48 h[20]。認(rèn)為可能的原因是TPVB的預(yù)防鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在切皮創(chuàng)傷前有效阻斷了疼痛傷害性刺激的傳入而引發(fā)的中樞敏化[21]，從而提高了靜脈鎮(zhèn)痛的效能。PCIA組在咳嗽時的疼痛評分明顯高于平靜時，說明單純PCIA用于開胸術(shù)后由于咳嗽時容易出現(xiàn)疼痛難忍而導(dǎo)致不能有效排痰，從而誘發(fā)肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的早期快速康復(fù)。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分及PCA的按壓次數(shù)同樣是評估術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[22-23]。通過本實驗結(jié)果顯示，開胸患者術(shù)后8 h內(nèi)疼痛反應(yīng)劇烈，反映早期疼痛單純的PCIA的藥量明顯不足[24]。超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA用于開胸患者術(shù)后在48 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評分低，PCA的按壓次數(shù)少，原因可能是與術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA用于開胸患者術(shù)后靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量明顯減少有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的過強(qiáng)的疼痛應(yīng)激反應(yīng)可明顯抑制機(jī)體免疫功能，從而導(dǎo)致機(jī)體的全身炎性反應(yīng)[25]。機(jī)體的細(xì)胞免疫在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中起著重要作用，而在機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)中，T淋巴細(xì)胞免疫起著舉足輕重的作用[26]。通過本實驗結(jié)果表明，術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA用于開胸患者術(shù)后能夠減少術(shù)后早期機(jī)體細(xì)胞免疫抑制。而術(shù)后第2天與術(shù)后第1天比較，兩組的細(xì)胞免疫功能均有所恢復(fù)，可能的原因是早期大劑量阿片類靜脈鎮(zhèn)痛藥明顯抑制機(jī)體免疫功能[27]。術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA能夠明顯減少術(shù)后靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，從而降低了術(shù)后機(jī)體的免疫抑制，加快了術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)[28]。

本實驗研究結(jié)果提示，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，無一例出現(xiàn)明顯的呼吸抑制、尿潴留、血壓降低，P組鎮(zhèn)痛期間發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡的概率明顯低于V組，原因可能是由于術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合術(shù)后PCIA用于開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，可以明顯地減少術(shù)后靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，從而大大降低了由于使用大劑量阿片類靜脈鎮(zhèn)痛藥引起的惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生率[29]。楊綱華等[30]臨床研究分析認(rèn)為超聲引導(dǎo)下連續(xù)TPVB對開胸術(shù)后的肺功能有積極作用，可以改善患者的肺部功能，患者疼痛程度明顯降低，肺活量上升，不良反應(yīng)較少，其與本研究結(jié)果均認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的連續(xù)TPVB鎮(zhèn)痛的效果更完善。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)TPVB能夠改善術(shù)后PCIA的效果、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛靜脈舒芬太尼的用量、降低術(shù)后PCIA不良反應(yīng)，并且有助于減輕患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的抑制。但是由于本研究結(jié)果的樣本有限，未分析不同疾病患者的影響，因此尚不能全面闡述此方法的優(yōu)勢，有待臨床進(jìn)一步分析。

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（收稿日期：2019-01-25? 本文編輯：孟慶卿）