王敏捷 王秀琴 姜新 金玉明 李蓉 吳春陽

原發(fā)性精索靜脈曲張是泌尿外科門診常見疾病，陰囊墜痛是其主要癥狀，該疾病最嚴重的危害為可造成男性精子總數(shù)、精子濃度、活力和存活率的下降，從而導致男性不育。手術是該病的有效治療方式，目前隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術已經(jīng)是治療原發(fā)性精索靜脈曲張的重要術式之一[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，生精膠囊可以通過促進精子成熟、增強其活力來改善少精、弱精等患者的精液質(zhì)量[2]。本研究探討腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯(lián)合生精膠囊治療原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月～2018年6月收治的原發(fā)性精索靜脈曲張患者84 例。臨床資料完整，術前已將可能進入分組情況及相應的治療方式告知患者，知曉本研究并自愿簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)我院（原解放軍第422 醫(yī)院）醫(yī)學倫理委員會批準。

病例納入標準符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》關于精索靜脈曲張的診斷標準，0 級：無精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，valsalva 試驗不能出現(xiàn)，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑不超過2mm；Ⅰ級：觸診不明顯，但valsalva 試驗時可出現(xiàn)；Ⅱ級：在觸診時極易觸及擴張靜脈，但不能看見；Ⅲ級：患者站立位時能看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團狀蚯蚓。精液質(zhì)量以5 版《WHO 人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》作為判定標準，精子總數(shù)（106/一次射精）≥39，精子濃度（106/ml）≥15，總活力（PR+NP，%）≥40、前向運動（PR，%）≥32 和存活率（活精子，%）≥58。術前彩色多譜勒超聲及站立位陰囊觸診確診精索靜脈曲張，術前實驗室精液常規(guī)檢查確診精液異常，且無服用改善精液的藥物史。

排除標準：其他因素所致的精液異常；繼發(fā)性精索靜脈曲張者；術前無法行精液檢查者；近期服用過改善精液藥物者；無精癥患者；合并嚴重的心、肝、腎等系統(tǒng)基礎性原發(fā)疾病或精神失常者；多個臟器衰竭的腫瘤終末期患者。

手術指征：陰囊墜痛不適癥狀嚴重、影響日常生活及工作，或伴精液異常、不育、睪丸萎縮、睪丸質(zhì)地柔軟的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者。

本研究采用完全隨機對照設計，按患者入院前后順序編1 至N 號，在隨機數(shù)字表上任一數(shù)做為起始，對應隨機數(shù)字偶數(shù)者為觀察組，奇數(shù)者為對照組。由具有手術資質(zhì)的同一醫(yī)師進行手術操作，觀察組行腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，且術后連續(xù)服用生精膠囊3 個月，對照組行單純腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。兩組一般資料均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 對照組：采用本研究團隊改良臍下腹中線三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，靜吸復合全麻后，留置尿管，取平臥位，頭部略低，于臍下緣皮膚皺褶處行1cm 弧形切口，置入氣腹針建立氣腹，壓力維持在14mmHg，經(jīng)該切口置入10mm Trocar 及30 度電子腹腔鏡，直視經(jīng)腹中線臍下4cm 處置入10mm Trocar，8cm 處置入5mm Trocar，將觀察鏡轉(zhuǎn)置中間Trocar，經(jīng)兩側Trocar 置入腹腔鏡手術器械，觀察患側內(nèi)環(huán)口、輸精管及精索血管束等解剖標志，于內(nèi)環(huán)口近心端輸精管上方約2cm 處用超聲刀切開后腹膜，并游離精索內(nèi)靜脈，用兩個5mm Hem-o-lok雙重結扎。雙側病變則同法處理對側。觀察無明顯遺漏及出血后撤除氣腹及Trocar，可吸收線分層縫合切口。

觀察組：術式同對照組，術后第2 天給予口服生精膠囊，1.6g，口服，3 次/日，連續(xù)服用3 個月。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標 所有患者分別于術前、術后3 個月采集精液進行檢驗，采集前常規(guī)禁欲1 周，以手淫方式采集，計算機輔助技術進行分析。觀察精子總數(shù)，精子濃度、總活力、前向運動率和存活率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差描述，比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)描述，比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組所有患者治療前的精液常規(guī)精子總數(shù)，精子濃度，總活力、前向運動和存活率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 個月觀察組所有指標均高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術前、術后3 個月精液參數(shù)（±s）

表2 兩組患者術前、術后3 個月精液參數(shù)（±s）

組別 精子總數(shù)（×106/一次射精） 精子濃度（×106/ml） 總活力（PR+NP，%） 前向運動（PR，%） 存活率（%）治療前 觀察組 44.07±19.13 19.07±6.42 40.57±2.45 18.39±7.15 54.21±15.83 對照組 53.46±20.66 21.78±7.11 40.14±2.50 18.50±8.27 53.35±16.31 t 1.765 1.498 0.646 0.052 0.527 P 0.083 0.140 0.521 0.959 0.600治療后 觀察組 88.75±20.24 31.82±6.91 57.17±10.92 31.28±6.41 69.28±15.78 對照組 77.10±20.22 27.53±7.44 50.16±12.58 26.29±8.20 62.39±15.66 t 2.10 2.232 2.226 2.537 2.032 P 0.040 0.030 0.030 0.014 0.047

3 討論

男性精索蔓狀靜脈叢擴張迂曲導致精索靜脈曲張，是青年男性常見病患之一，也是導致不育的重要原因之一，病變多位于左側，臨床中占80%～90%，雙側病變占10%～20%，門診患者多以該癥狀及不育就診，或征兵前體檢發(fā)現(xiàn)[3]。該病分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性精索靜脈曲張[4]。繼發(fā)性精索靜脈曲張需對其病因治療，本研究只對原發(fā)性精索靜脈曲張導致的精液異常進行研究。很多門診確診的原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常的患者，尚未婚配，無法觀察其婚后的受孕率，所以該項觀察指標未列入研究。精索靜脈曲張造成精子濃度、活力下降導致的男性不育則是該病最嚴重的危害。有學者調(diào)查該病患者中約有80%存在不同程度的精液異常，這部分患者仍有一定生育能力，但會降低配偶受孕的概率[5]，WHO 將精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因。目前原發(fā)性精索靜脈曲張導致男性精液異常的機制仍不完全明確，可能與以下機理有關：睪丸溫度一般低于體溫，精索精脈曲張會導致陰囊溫度升高，從而影響睪丸的生精功能[6]。有研究表明[7]，精索精脈曲張也會影響睪丸間質(zhì)細胞分泌睪酮。由于血液滯留，缺氧，增加了局部組織胺、一氧化氮等代謝產(chǎn)物堆積釋放，會導致睪丸生精障礙，由于血流逆流伴腎、腎上腺代謝產(chǎn)物逆流，會加重該類影響。另外一些免疫因素也可以是導致睪丸生精功能下降的原因。由于本研究將精液改善列為主要觀察指標，所以對于無法自行取精的患者，尤其是未成年患者以及術前精液常規(guī)檢查正?；驘o精癥、服用過改善精液藥物的患者也未將其納入本研究隊列。

多數(shù)學者認為精索靜脈曲張是一種進展性疾病，應當予以積極干預[1]。尤其對于癥狀明顯、精液質(zhì)量異常、睪丸萎縮、質(zhì)地柔軟的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者，手術是其最有效的治療方式[8]。術式包括傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡、機器人、顯微外科精索靜脈結扎術以及精索內(nèi)靜脈栓塞術等。目前傳統(tǒng)開放手術主要有經(jīng)腹股溝管精索靜脈結扎術和經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎術兩種術式。也有學者質(zhì)疑開放手術治療精索靜脈曲張伴男性不育的療效，有文獻報道該術式不能提高精索靜脈曲張伴不育患者配偶的受孕率[9]。微創(chuàng)腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)點，而且腔鏡下術野清晰，易辨認淋巴管、動脈、靜脈，尤其可同時治療雙側精索靜脈曲張，被國內(nèi)泌尿外科同仁廣泛用于臨床，手術方法包括保留精索內(nèi)動脈的精索靜脈高位結扎術、精索血管集束高位結扎術、保留精索淋巴管的精索靜脈高位結扎術等，據(jù)報道，各有利弊，也有不同的并發(fā)癥，其中鞘膜積液最常見，睪丸萎縮最嚴重[10]。精索靜脈栓塞術是指在X 線引導下經(jīng)皮注入硬化劑栓塞精索靜脈，由于需要介入放射學的專業(yè)知識和技術，還有射線暴露的潛在風險，而且栓塞劑進入循環(huán)系統(tǒng)會形成嚴重的并發(fā)癥，限制該術式無法廣泛推廣。顯微外科外環(huán)口精索靜脈結扎術是精索靜脈曲張治療的另一術式，術中應用顯微鏡能清楚地辨認動脈、靜脈及淋巴管，術后復發(fā)、陰囊水腫、睪丸萎縮的發(fā)生率均降低[11]。但是單孔腹腔鏡、機器人、顯微鏡等設備并不可能在眾多的基層醫(yī)院推廣，因此本研究重點仍選用常規(guī)腹腔鏡技術來探討原發(fā)性精索靜脈曲張的治療。傳統(tǒng)的腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結扎術取臍下緣、麥氏點、反麥氏點做為操作通道，但用此三通道進行手術操作時，身體需過度傾斜，雙臂角度過大，并不符合人體工程學，導致手術動作難以協(xié)調(diào)，降低了手術效率，而且由于麥氏點和反麥氏點通道距同側內(nèi)環(huán)口非常近，導致經(jīng)此通道的器械操作體驗并不流暢。國內(nèi)也有學者在此基礎上對術式進行了改良，例如經(jīng)臍單孔腹腔精索靜脈高位結扎術，經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，完全腹膜外路徑精索靜脈高位結扎術，取得良好的治療效果。但我們在臨床發(fā)現(xiàn)，這些改良術式雖然使手術操作協(xié)調(diào)，但也提高了對設備或穿刺的要求，同時由于多通道從一個切口建立，增加了皮下氣腫的出現(xiàn)機率，尤其對于初學者，反而增加了難度，延長了學習曲線。因此我們在此基礎上改良設計了臍下腹中線三通道腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，使手術操作更符合人體工程學，提高了手術效率，改善手術操作體驗及手感。改良術式并未選擇通道三角分布原則，作者體會術中最重要是雙手以最舒適的角度在目鏡、手術器械頭端形成微三角區(qū)域進行協(xié)調(diào)操作才會形成流暢的手術體驗。實際操作中，該改良術式同樣可以獲得滿意的立體感和空間感，并沒有明顯產(chǎn)生深度和距離的感覺差，術中手術器械位于目鏡兩側，易于操作，術者行手術時不需傾斜身體，雙臂角度適中，操作體驗佳，使操作更加流暢、協(xié)調(diào)、快捷。采用多孔穿刺，減少了單孔多通道穿刺的難度，但優(yōu)化的雙手操作角度可以提高手術效率。

精索靜脈曲張的診斷在中醫(yī)藥典中并無記載，中醫(yī)學者認為該病屬“筋瘤”、“筋疝”的范疇。其病位于腎、肝、脾、胃及所屬經(jīng)脈，由肝氣郁滯，經(jīng)脈不暢；濕熱下注，阻滯經(jīng)脈；舉重擔物，筋脈受損；肝腎虧損，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，或脾胃氣虛致氣血運行不暢而致病。由于血流滯，致氣血運行不暢，睪丸失于濡養(yǎng)，導致精子數(shù)量減少、活動力及活動率低下，甚至少精、死精、無精[12]。與西醫(yī)的病因觀點相似。原發(fā)性精索靜脈曲張通過手術治療可以明顯改善血流瘀阻，但從中醫(yī)角度解讀，并不治本。因此，國內(nèi)有學者研究采取中西醫(yī)結合方式[9～11]，研究不同的中成藥制劑來治療由于原發(fā)性精索靜脈曲張導致的精液異常，取得良好效果[13～15]。生精膠囊是由鹿茸、枸杞子、人參、冬蟲夏草、菟絲子、沙菀子、淫羊藿、黃精、何首烏、桑葚、補骨脂、骨碎補、仙茅、金櫻子、覆盆子、杜仲、大血藤、馬鞭草、銀杏葉等制成的中成藥制劑，有補腎益精、滋陰壯陽之功效，主治腎陽不足所致腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精、少精、弱精、精液不液化等癥[2]。本研究中，兩組術后精液質(zhì)量分析均提示較術前改善，而且觀察組術后3 個月精液質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯(lián)合生精膠囊治療原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常療效顯著，相對于單純手術治療，更利于提高患者精液質(zhì)量，對提高患者婚后生育功能具有積極意義。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術聯(lián)合生精膠囊能夠有效提高原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常的臨床治療效果，明顯提升精子質(zhì)量，有利于改善因該疾患在婚后可能出現(xiàn)的生育問題，值得推廣。