胡宜濤 傅燕 朱玲 石保平 楊娟

患兒，女，4 歲，因“間斷皮膚黃染1年，再發(fā)加重半月”入院。患兒近1年來無誘因反復(fù)出現(xiàn)全身皮膚鞏膜黃染，尿色加深，白陶土樣便，未伴厭食、腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀，查體見全身皮膚鞏膜黃染，外院腹部MRI+MRCP 示：膽總管下段異常信號(hào)并膽道梗阻，可能結(jié)石所致；膽囊增大，腔內(nèi)信號(hào)不均，見圖1。遂于我院就診。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.13×109/L，中性粒細(xì)胞59.50%，脂肪酶259U/L，淀粉酶149U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶142U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89U/L，堿性磷酸酶1 485U/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶710U/L，總膽紅素152.7μmol/L，直接膽紅素115.3μmol/L，間接膽紅素37.4μmol/L。肝膽脾胰雙腎彩超：①膽總管顯示段末端實(shí)性結(jié)構(gòu)，考慮疏松結(jié)石；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張聲像；膽囊腔內(nèi)沉積物聲像。②胰、脾、雙腎未見明顯異常聲像。入院后行內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)，術(shù)中所見：膽胰管匯合異常（共同通道過長(zhǎng)約28mm）、膽總管結(jié)石，見圖2。術(shù)后第6 天實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶1 038U/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶549U/L，總膽紅素86.3μmol/L，直接膽紅素70.4μmol/L，間接膽紅素15.9μmol/L，脂肪酶99U/L，淀粉酶79U/L。治療方法及結(jié)果：結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查診斷考慮為胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）。明確診斷后建議患者至外科行手術(shù)治療，家屬考慮患者年齡較小，不愿行手術(shù)治療，予經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）解除梗阻、退黃、護(hù)肝等治療后患兒黃疸情況好轉(zhuǎn)，予出院。

圖1 腹部MRI

圖2 ERCP 共同通道（→處）過長(zhǎng)約28mm

討論 PBM 是一種胰管和膽總管在十二指腸壁外解剖連接的先天性畸形[1]。分為合并膽道擴(kuò)張的PBM[先天性膽管擴(kuò)張，包括肝外膽管（包括膽總管）的局部擴(kuò)張]或無膽管擴(kuò)張的PBM。2015年，日本胰膽交界研究小組診斷標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（JSGPM）建議將PBM 分為四種類型[2]：A 型（狹窄型）為遠(yuǎn)端膽總管狹窄或狹窄段連接共同通道，并可見膽總管擴(kuò)張；B 型（非狹窄型）為遠(yuǎn)端膽總管無狹窄或狹窄段，通暢連接，未見局部擴(kuò)張的共同通道；C 型（擴(kuò)展通道型）為公共通道被擴(kuò)展，膽總管遠(yuǎn)端狹窄段連接膽總管，可見膽總管突然擴(kuò)張；D 型（復(fù)雜型）為胰膽管系統(tǒng)的復(fù)雜愈合。國(guó)外有研究表明A 型患者囊性擴(kuò)張的發(fā)生率較高[2]。B 型患者多見于無膽汁擴(kuò)張的PBM，B 型和C 型患者多見腹痛伴高淀粉酶血癥，尤其是C 型患者的蛋白栓和膽穿孔發(fā)生率較高，而術(shù)前重癥胰腺炎的發(fā)生率較低。D 型患者術(shù)后并發(fā)復(fù)發(fā)性胰腺炎的概率可能較高。大多數(shù)患有PBM 的兒童被診斷為囊腫（包括穹隆囊腫），通常有不同的初始癥狀，如腹痛、黃疸、嘔吐、腹部腫塊、灰質(zhì)大便、發(fā)熱等[3]。本例患兒表現(xiàn)為反復(fù)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深、白陶土樣便。這些癥狀中，腹痛、腹部腫塊和黃疸被認(rèn)為是膽總管囊腫的經(jīng)典“三聯(lián)”癥狀。然而，出現(xiàn)所有”三位一體”癥狀患兒的數(shù)量相對(duì)較少。PBM 患者常伴有反復(fù)腹痛并伴有高淀粉酶血癥，這些患者通常被診斷為急性胰腺炎，因?yàn)楦叩矸勖秆Y，這些腹痛發(fā)作通常在短期內(nèi)通過保守治療而消退，并且在手術(shù)時(shí)很少發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥的證據(jù)。急性胰腺炎合并PBM 的發(fā)生率為31%～61%[4～6]，慢性胰腺炎合并PBM 也有報(bào)道，有研究表明PBM 患兒高淀粉酶血癥的發(fā)生率較高，尤其是B 型和C 型（分別為85.5%和72.5%）[2]。本例患兒雖也有淀粉酶升高，但未達(dá)到胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無其他胰腺炎表現(xiàn)。高淀粉酶血癥和胰腺炎可能是由蛋白栓引起的短暫的膽總管阻塞或遠(yuǎn)端膽管阻塞所致，在PBM 患兒中，腹痛發(fā)作時(shí)，在共同通道內(nèi)或附近經(jīng)?？梢姷鞍踪|(zhì)塞，有報(bào)道蛋白質(zhì)塞發(fā)生率為9.3%～40%[7]，蛋白質(zhì)堵塞的發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是胰液回流進(jìn)入膽管，導(dǎo)致胰液和膽汁混合[8]，膽總管或遠(yuǎn)端膽管上的蛋白質(zhì)堵塞會(huì)阻塞膽汁和/或胰腺血流，導(dǎo)致腹痛并伴有高淀粉酶血癥和黃疸。PBM 的診斷包括3 條[9]：①有確切的證據(jù)證明胰膽管形成的共同通道成人≥15mm，兒童≥5mm；②胰管與膽管在十二指腸壁外匯合；③膽汁淀粉酶升高可作為輔助診斷。應(yīng)在直接膽管造影（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)肝膽道造影或術(shù)中膽道造影）或磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）上顯示異常長(zhǎng)的總通道和/或胰膽管與膽管之間的異常愈合。在內(nèi)鏡超聲檢查（US）或多探頭行計(jì)算機(jī)斷層掃描及多平面重建時(shí)，十二指腸壁外觀察到胰膽灌流也可診斷PBM[10]。由于胰膽聯(lián)合不受括約肌活動(dòng)的影響，胰液可反流入膽總管（胰膽反流），膽汁反流入胰管（膽胰管反流）。PBM 發(fā)生時(shí)，由于胰管的水壓通常高于膽管，胰液經(jīng)?；亓鞯侥懝躘11]，膽道內(nèi)持續(xù)存在回流胰液可導(dǎo)致膽道上皮損傷，促進(jìn)腫瘤發(fā)展，因此PBM 患者膽道內(nèi)癌變率較高[12]。日本的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，成人PBM 伴或不伴膽管擴(kuò)張的患者中，膽管癌的患病率分別為21.6%和42.4%[13]。在膽管癌PBM 患者中，膽管癌發(fā)生率占32.1%，膽囊癌發(fā)生率占62.3%，無膽管擴(kuò)張者發(fā)生率占7.3%，膽囊癌發(fā)生率占88.1%。此外，國(guó)外有報(bào)道[14]，與一般人群相比，PBM 患者通常在較年輕時(shí)（7～19 歲）就患膽囊癌，與非PBM 患者相比，PBM 患者在7年前就患上了膽囊癌；因此在膽管癌變發(fā)生前診斷PBM，然后進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)至關(guān)重要。肝外膽管切除和膽囊Roux-en-Y 肝空腸吻合術(shù)是PBM 合并膽管擴(kuò)張的一種既定治療方法，但對(duì)于無擴(kuò)張膽道樹的孤立PBM 的最佳治療尚無共識(shí)[10]。有研究甚至對(duì)無癥狀的PBM 也提倡在兒童時(shí)期進(jìn)行手術(shù)[15]，因?yàn)樵趦和信紶栆矔?huì)發(fā)生膽道惡性腫瘤，盡管大多數(shù)發(fā)生在成人中。日本的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查中，由于膽管癌的發(fā)生率較低，70%無膽道擴(kuò)張的成人僅行膽囊切除術(shù)[16]。而對(duì)于無膽道擴(kuò)張的PBM 患兒，則首選肝外膽管切除術(shù)。胰內(nèi)膽管完全切除是治療PBM 合并膽總管擴(kuò)張的理想方法，以防止胰內(nèi)膽管內(nèi)殘留結(jié)石的形成。A 型PBM 患者切除很容易擴(kuò)展到狹窄段的水平。然而，對(duì)于B 型的患者遠(yuǎn)距離切除胰膽交界是困難的；術(shù)中膽道造影或內(nèi)鏡可能對(duì)這些患者有用。國(guó)外有報(bào)道[2]，PBM 患者手術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率相對(duì)較低，但D 型患者中術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)慢性胰腺炎。胰腺的胚胎學(xué)過程復(fù)雜，PBM 常與其他先天性胰腺異常有關(guān)，包括胰腺分裂和環(huán)狀胰腺。胰腺分裂和環(huán)狀胰腺引起胰腺炎，可能在胰腺炎的發(fā)生發(fā)展中起主要作用。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性胰腺炎的D 型患者，應(yīng)考慮額外的治療策略，包括括約肌切開術(shù)。

本例患兒近1年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚黃染，本次因再發(fā)皮膚黃染伴發(fā)熱入院，尿色加深，白陶土樣便，實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素異常升高，以直接膽紅素升高為主，外院MRI+MRCP 提示膽總管下段異常信號(hào)并膽道梗阻，并未提示共同通道過長(zhǎng)，故入院診斷并未考慮PBM；患兒入院時(shí)黃疸情況嚴(yán)重，故予行ERCP取石術(shù)，手術(shù)過程中患兒十二指腸乳頭開口清晰，但出現(xiàn)插管困難，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，予行十二指腸乳頭預(yù)切開后調(diào)整位置探插，仍不能進(jìn)入膽管，此時(shí)術(shù)者考慮患兒可能為胰膽管合流異常或膽管與共同通道匯合處可能有狹窄或梗阻，試注入造影劑觀察發(fā)現(xiàn)患兒胰膽管匯合異常，共同通道過長(zhǎng)，長(zhǎng)度約28mm，膽總管顯影，稍擴(kuò)張，其內(nèi)見充盈缺損影，X 線下反復(fù)更換器械，導(dǎo)絲仍不能進(jìn)入膽管，乳頭處見少量沉積物溢出，膽囊部分顯影，胰管未顯影，手術(shù)結(jié)束患兒安返病房。結(jié)合患兒術(shù)中所見，考慮可能為A 型PBM，患兒整個(gè)病程主要表現(xiàn)為黃疸，并未出現(xiàn)反復(fù)腹痛等胰腺炎癥狀，雖有淀粉酶升高，但未達(dá)到胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒臨床表現(xiàn)考慮可能為膽管與共同通道連接處狹窄導(dǎo)致膽管結(jié)石形成從而引起一系列梗阻癥狀。經(jīng)ERCP 治療后雖癥狀好轉(zhuǎn)，但若要根治仍需后期外科手術(shù)治療。綜上所述，PBM 目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)也無特異性，本病例給我們的啟示：兒童反復(fù)出現(xiàn)黃疸等梗阻臨床表現(xiàn)時(shí)，要考慮到先天解剖異常情況，提高診斷的及時(shí)、準(zhǔn)確性，進(jìn)行針對(duì)性的治療。