楊明智，姚向慶，石錚

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科/福建省創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心/國家臨床重點(diǎn)專科普通外科，福建 福州350005）

肝膽管結(jié)石的治療原則為去除病灶、取凈結(jié)石、解除膽道梗阻、通暢引流以及防治復(fù)發(fā)，規(guī)則性肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段，近二十多年來腹腔鏡肝臟切除的應(yīng)用取得了長足的進(jìn)步[1]，手術(shù)切除肝臟的范圍已從局部切除、楔形切除逐步擴(kuò)展到半肝切除，手術(shù)例數(shù)也得到了快速增加，但是治療肝膽管結(jié)石的原則仍然秉承了黃志強(qiáng)院士所提倡的以上方針[2]。肝切除操作技術(shù)復(fù)雜，術(shù)中出血不易控制，手術(shù)難度大，較之常規(guī)開腹肝切除，腹腔鏡下顯露以及止血等技術(shù)的實(shí)施更加困難，尤其在于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，相應(yīng)肝葉存在一定程度的纖維化性萎縮，肝管多處于擴(kuò)張、合并炎癥而且伴有結(jié)石的狀態(tài)，其管道殘端一般不能用較寬切割閉合器切斷，因?yàn)樾g(shù)中往往需要附加膽道鏡探查取石等操作，無疑使手術(shù)步驟更加繁瑣?，F(xiàn)將福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科2011年1月至2016年12月完成67例腹腔鏡左肝切除病例資料分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究組67例，男29例，女38例。年齡36～69歲，平均（53.8±18.2）歲。全組病例均有反復(fù)發(fā)作的膽道結(jié)石或炎癥的病史。術(shù)前均行必要的生化指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)檢查、上腹部彩超、CT或MRI的血管以及膽管的強(qiáng)化成像是必須之選，以明確肝血管及膽道解剖變異情況，并了解是否存在或排除合并膽管癌變等情況。除左肝膽管結(jié)石的診斷外，所有67例患者中合并膽囊結(jié)石43例、膽總管結(jié)石31例、右肝管結(jié)石4例。影像學(xué)顯示患者均存在肝左外葉或左半肝不同程度的萎縮，伴隨尾狀葉及右半肝的代償性增生，并伴不同程度的肝門部血管左旋，部分病例合并左肝管開口狹窄，外周膽管樹擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石（見圖1）。3例有既往膽道手術(shù)史，其中2例為膽囊切除術(shù)，1例膽囊切除加膽道探查術(shù)。既往有膽源性胰腺炎病史3例，ERCP術(shù)后1例。合并高血壓病4例，2型糖尿病2例，無其他嚴(yán)重心肺疾患，無凝血功能的顯著異常。

1.2 手術(shù)方法

對于無結(jié)石及明顯炎癥的膽囊予以保留。行左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)是左內(nèi)葉存在膽管結(jié)石或左肝管開口存在狹窄，如左肝管主干結(jié)石，但無左內(nèi)葉膽管結(jié)石或肝葉的明顯萎縮以及左肝管開口狹窄，可以考慮沿肝圓韌帶左側(cè)切除左外葉，再經(jīng)肝管殘端開口取出左肝管內(nèi)殘余結(jié)石。

所有患者采取全身麻醉，常規(guī)上腹部腔鏡手術(shù)操作，肝圓韌帶是很好的牽引組織，應(yīng)切斷后妥善利用。關(guān)鍵步驟如下：（1）處理第一肝門（見圖2）?？捎们懈铋]合器離斷左肝動(dòng)脈以及門靜脈左側(cè)分支，也可上夾后切斷，當(dāng)左外葉比較肥大或萎縮不明顯時(shí)，也可先游離左肝蒂，并預(yù)置肝十二指腸韌帶阻斷帶。（2）切開肝實(shí)質(zhì)，處理左肝管（見圖3）。用切割閉合器離斷左肝管，當(dāng)左肝膽管內(nèi)結(jié)石較多，可直接切開，注意膽管后壁血管的止血。（3）用切割閉合離斷左肝靜脈（見圖4）。左肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的第二肝門外可完全游離顯露，技術(shù)上已無難度，但原則上出于保護(hù)肝中靜脈的目的，所以左肝靜脈留到由足側(cè)到頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)過程的最后階段處理。（4）取石、縫合左肝管殘端（見圖5、6）。切開膽總管后用膽道鏡探查取石，或經(jīng)左肝管開口置入膽道探查取石，也可經(jīng)劍突下正中切口直視下膽道鏡探查取石。最終劍突下正中切口或下腹部橫切口，長約3～5 cm，取出標(biāo)本，連續(xù)縫合左肝管殘端，如行左外葉切除，可附加肝實(shí)質(zhì)對擾縫合。如放置T管，可經(jīng)膽總管或左肝管殘端內(nèi)置入，T管旁以及左肝管斷面旁留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

圖1 左肝管結(jié)石以及萎縮的左半肝

圖2 解剖結(jié)扎左肝動(dòng)脈

圖3 切割閉合器離斷左肝管及門靜脈左支

圖4 切割閉合器離斷左肝靜脈

圖5 膽道鏡經(jīng)左肝管殘端取石

圖6 連續(xù)縫合左肝管殘端

全部腔鏡手術(shù)組包括左外葉肝切除術(shù)48例、左半肝切除術(shù)19例。其中其他腹腔鏡下聯(lián)合術(shù)式包括：膽囊切除術(shù)52例、膽總管探查術(shù)43例，其中包括T管引流術(shù)39例和膽總管一期修復(fù)術(shù)4例，取標(biāo)本手術(shù)切口長度（4.67±1.26）cm。

術(shù)后發(fā)生膽漏3例，均經(jīng)觀察引流自愈，其中1例左肝斷面細(xì)小膽管滲漏，由于未行膽總管探查并放置膽總管T管引流，選擇經(jīng)ERCP放置內(nèi)支架引流后，膽漏減少，28 d后腹腔引流管無膽汁引出，拔除腹腔引流管及膽總管內(nèi)支架。1例術(shù)后7 d膽瘺合并肝創(chuàng)面急性大出血，剖腹探查下止血，縫合發(fā)生膽瘺的左肝管殘端后治愈。多發(fā)性肝膿腫1例，經(jīng)反復(fù)超聲引導(dǎo)下肝穿，術(shù)后6個(gè)月治愈。膈下膿腫1例，超聲引導(dǎo)下穿刺引流治愈。

3 討論

規(guī)則性肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)日益成熟，有望成為左肝內(nèi)膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[3-5]。術(shù)前影像學(xué)檢查對于治療方式的選擇至關(guān)重要，左半肝切除要特別注意肝內(nèi)系統(tǒng)Glisson及肝靜脈的解剖變異[6-7]，左外葉肝切除有損傷左內(nèi)葉肝管可能，也有可能損傷通往右肝的血供，并誘發(fā)醫(yī)源損傷性膽道狹窄。本組67例患者由于合并左肝管結(jié)石，肝實(shí)質(zhì)萎縮同時(shí)伴隨供應(yīng)的動(dòng)脈及門靜脈分支的相應(yīng)細(xì)小，所以處理起來相對容易。但是慢性炎癥時(shí)的組織粘連瘢痕，以及急性炎癥時(shí)的水腫使解剖過程中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)時(shí)應(yīng)倍加注意。伴隨尾狀葉及右半肝的代償性增生，有時(shí)會(huì)伴有肝門部結(jié)構(gòu)位置偏移，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估時(shí)就要引起注意，術(shù)中細(xì)致分辨，切勿傷及門靜脈右側(cè)分支或粗大的尾狀葉左側(cè)分支。由于注意到上述多處細(xì)節(jié)問題，67例患者沒有發(fā)生術(shù)中由于左肝蒂損傷造成的出血或膽管狹窄。術(shù)中出血控制是肝切除成功的關(guān)鍵，在肝十二指腸韌帶內(nèi)解剖肝動(dòng)脈、門靜脈、肝動(dòng)脈左支、門靜脈左屬支并不困難。左半肝切除時(shí)，預(yù)防和控制肝中靜脈被撕裂出血非常重要。腹腔鏡肝切除術(shù)安全、創(chuàng)傷小、康復(fù)快，關(guān)鍵技術(shù)在于控制術(shù)中出血以及妥善處理肝斷面[8]。間歇性肝門血流阻斷法也可以在腹腔鏡下應(yīng)用，并要求麻醉師配合降低CVP在3～5 cmH2O[9]，而且在氣腹壓力10～12 mmHg條件下，肝靜脈系統(tǒng)出血不難控制，本組病例就出現(xiàn)2例比較嚴(yán)重的肝靜脈出血，均在腔鏡下縫合成功，并沒有因此中轉(zhuǎn)開腹。當(dāng)左肝內(nèi)存在膽管化膿性改變時(shí)，解剖切斷左肝管及門靜脈左干困難，粘連嚴(yán)重時(shí)應(yīng)細(xì)致分離，遇到粗大血管，先絲線結(jié)扎再上夾切斷，較為安全。合并左半肝萎縮肝切除術(shù)中肝中靜脈的保護(hù)對術(shù)中出血控制尤為重要，左半肝切除時(shí)，肝中靜脈左側(cè)緊貼萎縮的肝實(shí)質(zhì)，界限清晰，容易操作，筆者的經(jīng)驗(yàn)是切除半肝時(shí)盡量切除多余的左肝管，取凈結(jié)石，消除殘余過長的左肝管再發(fā)結(jié)石或惡變的可能，而對緊鄰肝中靜脈萎縮的肝實(shí)質(zhì)可以保留。切割閉合器在腹腔鏡肝切除可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間并且簡化手術(shù)過程[10]。之前所述，由于受左肝管結(jié)石的影響，左肝蒂不易也不宜用切割閉合器，而處理第二肝門是切割閉合器切斷左肝靜脈的優(yōu)勢依然存在。

肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較非肝切除術(shù)治療結(jié)石殘留率低，針對量少的術(shù)后膽漏引流可治愈，引流量大的保守治療效果不佳可選擇穿刺或支架引流或再次手術(shù)[11]。膽汁漏或瘺并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)系到手術(shù)的近期療效，原因多為膽管誤傷、夾閉不完全、縫合結(jié)扎不緊密所致，所以如何處理左肝管殘端顯得尤為重要。如患者無黃疸，影像學(xué)檢查提示腹腔積液，如無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，且引流通暢者，可暫行保守觀察。如出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，可考慮再次行腹腔鏡探查手術(shù)。研究資料中出現(xiàn)3例膽漏，均經(jīng)引流自愈，筆者的處理經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)中細(xì)致操作，紗布覆蓋輕壓肝切面數(shù)分鐘后觀察有無黃染，可幫助辨別有無膽漏。（2）膽總管留置T管減輕膽道壓力，可防止膽漏發(fā)生。（3）經(jīng)T管注水，觀察手術(shù)創(chuàng)面是否漏水，并縫合可能的漏水處。腔鏡下進(jìn)行肝創(chuàng)面縫合不難，也可通過劍突下取標(biāo)本的正中切口進(jìn)行縫合等操作。

未經(jīng)膽總管切開探查取石者可不必T管引流，術(shù)中經(jīng)左肝管取凈膽總管或右肝殘余結(jié)石者亦可不需T管引流，膽總管探查術(shù)后不留置T管引流是否會(huì)增加膽汁漏的發(fā)生率目前尚存在較多爭議，對合適病例膽道探查術(shù)后一期縫合膽總管膽漏的發(fā)生率與留置T管之間無顯著差異，如已在術(shù)中取凈殘余膽道結(jié)石并探查真實(shí)膽總管下段無明顯炎癥或狹窄時(shí)，可選擇膽總管探查術(shù)后不留置T管引流[12]。不放置T管的一期縫合微創(chuàng)，保持了膽總管的完整性和正常生理功能，有住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組1例術(shù)后膽漏經(jīng)引流管造影證實(shí)系左肝斷面的膽汁滲漏，而非膽總管一期縫合處膽漏，經(jīng)ERCP放置內(nèi)支架引流膽道后，膽漏減少，28 d后腹腔引流管無膽汁引出，即拔除引流。而對于由膽汁漏原置的引流不暢導(dǎo)致腹腔膿腫，則多需穿刺引流才會(huì)痊愈。留置T管會(huì)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，利用膽道鏡經(jīng)左肝管探查膽道簡單且安全可行[13]，大部分合并肝外膽管結(jié)石的患者沒有必要切開膽管探查。但如左肝管開口狹窄，經(jīng)其插入膽道鏡探查困難，有的患者術(shù)后需要反復(fù)殘肝或膽總管取石，所以本組患者中有28例在術(shù)中明確無結(jié)石殘留后，免除T管引流膽道導(dǎo)致的長期不便，其中就包括4例膽總管探查加一期縫合。探查膽道完畢，我們多采用普理靈或普迪斯線連續(xù)縫合左肝管殘端，其中早期多為經(jīng)過劍突下取標(biāo)本正中切口開放狀態(tài)下完成，后期如在下腹部開口取標(biāo)本，則多在腔鏡下縫合左肝管殘端。研究中術(shù)后1例并發(fā)左肝管殘端膽瘺并出血，考慮原因可能與左肝管缺乏漿肌層，免打結(jié)倒刺縫線沒有拉緊有關(guān)。全部67例患者中僅此一例因并發(fā)癥再次手術(shù)，表明腹腔鏡左肝切除在突顯微創(chuàng)優(yōu)勢前提下，總體療效與開腹同類手術(shù)相同。

手術(shù)切口長度造成的創(chuàng)傷大小對機(jī)體的生理影響已有共識(shí)，研究資料中，手術(shù)切口較開腹組明顯縮短，上腹正中切口往往不及劍突至臍的一半長度，而開腹手術(shù)多由劍突延及甚至超過臍部。切口小、創(chuàng)傷輕、刺激少、應(yīng)激反應(yīng)相對緩和。達(dá)芬奇機(jī)器人肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除的手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥等方面比較無顯著性差異[14]，但經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高昂，納入醫(yī)保之前不是一般百姓能夠負(fù)擔(dān)起的。所以，隨著腹腔鏡肝切除病例的增加，其操作流程將會(huì)越來越規(guī)范，有望成為今后治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。