張鳳英 楊志敏 王世敏 葛洪洲 牛金明

[摘要] 目的 探討扁桃體啄治法在兒童鼾眠上的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2016年6月～2017年11月于山東省濰坊市中醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的93例鼾眠患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（47例）和對(duì)照組（46例）。治療組給予啄治法治療，對(duì)照組給予阿奇霉素治療，5 d為一療程。觀察兩組癥狀積分、陽(yáng)性體征積分、扁桃體和腺樣體大小。 結(jié)果 治療后，治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療組扁桃體增大和腺樣體肥大改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 扁桃體啄治法可顯著降低扁桃體和腺樣體體積，提高兒童鼾眠的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 扁桃體啄治法;兒童;鼾眠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R276.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（c）-0114-04

Clinical effect of tonsil-pecking method on snoring sleep in children

ZHANG Fengying1? ?YANG Zhimin1? ?WANG Shimin2? ?GE Hongzhou3? ?NIU Jinming1

1.Department of Otorhinolaryngological， Weifang Traditional Chinese Hospital， Shandong Province， Weifang? ?261041， China; 2.Department of Otorhinolaryngological， Gaomi people′s Hospital， Shandong Province， Weifang? ?261500， China; 3.Department of Otorhinolaryngological， Qingdao Traditional Chinese Hospital， Shandong Province， Qingdao? ?261500， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of tonsil-pecking method on children snoring sleep. Methods From June 2016 to November 2017， 93 children admitted to Otolaryngology Department of Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province were selected and divided into treatment group （47 cases） and control group （46 cases） by random number table methold. The treatment group was given tonsil-pecking method treatment， the control group was given Azithromycin treatment， 5 d for a course of treatment. The scores of symptoms and positive signs，? size of tonsil and adenoid in the two groups were observed. Results After treatment， the total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The improvement of tonsil enlargement and adenoid hypertrophy in the treatment group was better than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Tonsil-pecking method can significantly reduce the volume of tonsillar and adenoid， improve the therapeutic effect of snoring sleep in children.

[Key words] Tonsil-pecking method; Children; Snoring sleep

鼾眠是兒童時(shí)期常見(jiàn)疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的睡眠呼吸障礙。睡眠呼吸障礙常常涵蓋：原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等[1]。近年來(lái)該疾病發(fā)病率逐年升高[2-3]，為1%～3%[4]，同時(shí)還伴有鼻竇炎和中耳炎等相關(guān)疾病，嚴(yán)重影響患兒的身理健康及智力發(fā)育[5]。睡眠過(guò)程中的低通氣使患兒處于慢性缺氧狀態(tài)，常伴有打鼾、嗜睡、注意力不集中、智力下降、記憶力減退等[6]，同時(shí)可伴有語(yǔ)言缺陷、吞咽困難和食欲下降。扁桃體、腺樣體肥大是鼾眠發(fā)病的主要原因，手術(shù)是治療鼾眠的常用方案，其有效率可達(dá)90%[7-8]。扁桃體和腺樣體都屬于免疫器官，在免疫系統(tǒng)中起重要作用。對(duì)兒童而言，免疫器官尚未發(fā)育成熟，它們的作用更為重要。扁桃體切除在兒童鼾眠中的應(yīng)用有很大爭(zhēng)議。如何既治愈兒童鼾眠，又保留其免疫功能是兒科醫(yī)師面臨的重要且富有挑戰(zhàn)性的研究課題。

啄治法是一種在臨床上應(yīng)用多年，且在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上不斷予以研究改進(jìn)的中醫(yī)外治法，其直接在扁桃體上實(shí)施，具有切開(kāi)排膿、疏導(dǎo)瘀阻的作用。本研究對(duì)啄治法的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年11月山東省濰坊市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）耳鼻喉科93例鼾眠患兒為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為治療組與對(duì)照組。治療組47例，對(duì)照組46例。兩組患兒的年齡、性別、病程、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本項(xiàng)研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 診斷標(biāo)準(zhǔn)以全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[9]，中鼾眠的診斷依據(jù)作為參照，進(jìn)行診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②受試者監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿加入本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū);③年齡1～14歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①患有扁桃體或腺樣體（良性或惡性）腫瘤;②患有鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病;③顱面發(fā)育畸形;④會(huì)厭軟弱、軟腭肥厚;⑤肥胖者;⑥合并神經(jīng)肌肉性疾病;⑦合并嚴(yán)重原發(fā)性心血管病變、腎臟病變、艾滋病、腫瘤等疾病;⑧參與其他實(shí)驗(yàn)、藥物治療;⑨不能配合治療。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組? 治療方法采用啄治法。詳細(xì)操作方法：患者選用坐位，張口，輔助手以壓舌板按住舌體，使扁桃體充分暴露。操作手持扁桃體手術(shù)彎刀，在扁桃體上做雀啄樣動(dòng)作，每刀深度2～3 mm，每次4～5下，以吐2～3口血為適度。對(duì)側(cè)扁桃體同樣方法。2～3 d為1次治療，5次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組? 口服阿奇霉素（河南羚銳制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065068，生產(chǎn)批號(hào)：160425）。第1天，依照10 mg/kg體重頓服（每日最大量≤0.5 g），第2～5天，依照5 mg/kg體重頓服（每日最大量≤0.25 g）。持續(xù)口服5 d，之后停藥1 d，繼續(xù)服藥6 d（依照5 mg/kg體重頓服）。5 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 參照于興娟[10]采用的療效評(píng)價(jià)方法。痊愈：患兒自覺(jué)癥狀全部消失，陽(yáng)性體征全部消失。顯效：與治療前比較，患兒自覺(jué)癥狀積分、陽(yáng)性體征積分均縮小>2/3。有效：與治療前比較，患兒自覺(jué)癥狀積分、陽(yáng)性體征積分縮小≥1/3。無(wú)效：與治療前比較，患兒自覺(jué)癥狀積分、陽(yáng)性體征積分縮小<1/3以下或無(wú)改善者?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 扁桃體和腺樣體大小? 治療前后各記錄一次。扁桃體增大一般分為3度[11]：Ⅰ度，扁桃體腫大不超過(guò)咽腭弓;Ⅱ度，扁桃體腫大超過(guò)咽腭弓;Ⅲ度，扁桃體腫大達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線(xiàn)。扁桃體大?。?分：正常;1分：Ⅰ度;2分：Ⅱ度;3分：Ⅲ度?？傆行?（Ⅲ度→Ⅱ度+Ⅱ度→Ⅰ度+Ⅲ度→Ⅰ度）/總例數(shù)×100%。腺樣體大小：鼻咽側(cè)位X線(xiàn)。采用A/N值硬腭法：取腺樣體下緣最凸點(diǎn)（A′）至枕骨斜坡顱外面切線(xiàn)（B）間的垂直距離AA′為腺樣體的厚度，A為垂足;D點(diǎn)為翼板根部和斜坡顱外面連接點(diǎn)，C點(diǎn)為硬腭后上端，C和D間距（即N線(xiàn)）為鼻咽腔寬度;用A除以N即得A/N的比值。A/N值即腺樣體厚度比鼻咽腔寬度得出的數(shù)值，其能夠反應(yīng)出腺樣體大小和鼻咽腔寬窄，是客觀指標(biāo)，可為臨床提供參照依據(jù)。通常情況下正常范圍是指A/N值≤0.60，當(dāng)A/N值>0.60～0.70為腺樣體中度肥大，當(dāng)A/N值>0.70為腺樣體重度肥大（病理性肥大）[12]?？傆行?（病理性肥大→中度肥大例數(shù)+中度肥大→正常例數(shù)+病理性肥大→正常例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床效果比較

治療后，治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒治療后扁桃體大小的變化

治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組，且兩組扁桃體大小變化情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒治療前后腺樣體大小變化

治療后，治療組腺樣體肥大改善療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療組腺樣體肥大改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

睡眠中咽喉間呼吸有聲的現(xiàn)象即鼾眠。流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童睡眠過(guò)程中經(jīng)常打鼾的情況時(shí)有發(fā)生，其發(fā)生率為5.7%，嚴(yán)重者有睡眠呼吸暫停現(xiàn)象，其發(fā)生率為0.4%。原發(fā)性打鼾的主要癥狀為打鼾，最大強(qiáng)度高于50～60 dB，這說(shuō)明存在不完全上氣道阻塞，但睡眠過(guò)程中無(wú)呼吸暫?；蛴X(jué)醒等現(xiàn)象，血氧飽和度在正常水平，呼吸紊亂指數(shù)（RDI）≤5。上氣道阻力綜合征的患者未見(jiàn)有睡眠停癥狀，RDI≤5，白天過(guò)度嗜睡，Epworth量表>7。睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是指夜間睡眠7 h內(nèi)，口鼻氣流持續(xù)停止超過(guò)10 s，次數(shù)超過(guò)30次[13]。兒童睡眠障礙（如原發(fā)性打鼾和睡眠呼吸暫停綜合征）不僅影響兒童的日常作息，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、各種疾病發(fā)病率有重要影響[14]，其危害不僅包括由于睡眠不足引起的患兒情緒低落，免疫力下降，影響身心健康，嚴(yán)重時(shí)可成為潛在的致死性疾病，已逐漸引起人們的關(guān)注[15]。

扁桃體腺樣體肥大、頜面部異常及鼻炎鼻竇炎等是導(dǎo)致小兒鼾眠發(fā)生的常見(jiàn)原因。兒童出生時(shí)就存在腺樣體，其在兒童6～7歲時(shí)達(dá)到最大，10歲以后出現(xiàn)萎縮。有研究[16]表明，2～6歲的兒童睡眠障礙發(fā)生率較高，這是因?yàn)樵撃挲g段的兒童扁桃體腺樣體發(fā)育十分迅速，當(dāng)其增長(zhǎng)速度快于上氣道骨性組織時(shí)，易導(dǎo)致上氣道腔尤其是鼻咽腔的相對(duì)狹窄，進(jìn)而會(huì)引發(fā)鼾眠等呼吸類(lèi)疾病。手術(shù)切除扁桃體及腺樣體，可有效地緩解兒童上呼吸道阻塞情況，是臨床治療兒童鼾眠的主要干預(yù)手段[17]。然而有研究[18]顯示，對(duì)于未出現(xiàn)且無(wú)反復(fù)炎癥情況，只是因增生肥大阻礙呼吸的扁桃體，特別是對(duì)2～5歲的兒童若行全部切除，會(huì)引起其免疫功能降低。手術(shù)切除治療小兒鼾眠至今仍存在一定爭(zhēng)議。

近年來(lái)，鼻用糖皮質(zhì)激素治療在兒童鼾眠上的應(yīng)用較廣泛。鼻用糖皮質(zhì)激素能夠顯著減小腺樣體體積和減輕睡眠呼吸暫停癥狀，由此推測(cè)其通過(guò)減小腺樣體體積來(lái)改善腺樣體肥大患兒的鼻阻癥狀，但該方法的療效還需進(jìn)一步確定[19-20]。段漢忠等[21]采用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療腺樣體肥大，治療結(jié)束后患兒的鼻塞、打鼾、呼吸暫停等癥狀較治療前改善明顯，研究提示丙酸氟替卡松鼻噴霧劑能有效減小腺樣體體積。中醫(yī)治療也廣泛應(yīng)用于鼾眠。劉慧蘭[22]針刺合并穴位注射對(duì)60例鼾眠患者進(jìn)行治療，總有效率為96.67%（治愈40例，有效18例）。汪新芳[23]研究中，治療組給予中藥穴位貼敷治療，對(duì)照組給予辛芪顆粒，治療組的總有效率為76.67%，對(duì)照組的總有效率為63.33%，說(shuō)明中藥穴位貼敷能有效緩解兒童鼾眠的臨床癥狀。迄今為止，啄治法在兒童鼾眠上的應(yīng)用報(bào)道較少。

本研究中，治療前兩組患兒基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療組的總有效率為91.49%，高于對(duì)照組的69.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示啄治法在兒童鼾眠上的應(yīng)用效果好于阿奇霉素。同時(shí)，對(duì)治療前后扁桃體和腺樣體大小進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療組患兒扁桃體顯著變小，有效率為68.08%，高于對(duì)照組的13.04%;治療組患兒腺樣體體積也顯著變小，有效率為23.40%，高于對(duì)照組的6.52%。治療后，治療組扁桃體增大和腺樣體肥大改善情況好于對(duì)照組（P < 0.05）。

本研究顯示，啄治法在兒童鼾眠上的應(yīng)用是可行的，可顯著降低扁桃體和腺樣體體積，提高治療效果。但是本研究中樣本量較小，應(yīng)該展開(kāi)大規(guī)模長(zhǎng)期觀察研究，對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：封? ?華）