沈燕玲，馬倩紅，史元媛，王媛媛，唐 濤，趙金燕 （廣東省中山市人民醫(yī)院普外一科，廣東中山 528400）

快速康復(fù)指采用多學(xué)科、多模式方法，以減輕圍手術(shù)期的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后器官功能的恢復(fù)[1-2]。研究證實，圍手術(shù)期實施快速康復(fù)可減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、加快患者的康復(fù)[3-5]。術(shù)后疼痛給患者帶來生理、心理上的雙重傷害，影響康復(fù)效果，降低了患者的生活質(zhì)量[6]。對于肝細胞癌切除術(shù)后疼痛，采用傳統(tǒng)疼痛管理方案，約半數(shù)患者出現(xiàn)中重度疼痛[7]。而快速康復(fù)理念的鎮(zhèn)痛策略為預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛，可使術(shù)后患者達到良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。為減輕患者術(shù)后疼痛，我科對肝細胞癌切除術(shù)患者實施快速康復(fù)理念的鎮(zhèn)痛策略，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月－2017年12月在中山市人民醫(yī)院肝膽外科行肝癌切除術(shù)的60例肝癌患者，以實施快速康復(fù)程序前肝癌切除術(shù)的30例患者為對照組，實施快速康復(fù)程序后肝癌切除術(shù)的30例患者為試驗組。試驗組男18例，女12例，年齡25～60歲，中位年齡45歲，肝功能均為Child A級；大專及以上學(xué)歷18例，中專及以下12例；右半肝切除13例，左半肝切除7例，右后葉切除4例，右前葉切除3例，左外葉切除2例，擴大右半肝切除1例。對照組男20例，女10例，年齡23～62歲，中位年齡46歲，肝功能均為Child A級；大專及以上學(xué)歷16例，中專及以下14例；右半肝切除15例，左半肝切除6例，右后葉切除4例，右前葉切除2例，左外葉切除2例，擴大右半肝切除1例。兩組患者在性別、年齡、肝功能Child分級及術(shù)式等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方案 兩組患者術(shù)前均給予疼痛知識宣教并發(fā)放指導(dǎo)手冊，宣教內(nèi)容及指導(dǎo)手冊由疼痛治療小組制訂。小組成員包括科主任、護長、麻醉師、疼痛?？漆t(yī)生、護士，均接受疼痛管理培訓(xùn)。內(nèi)容包括術(shù)后疼痛的危害、疼痛治療及管理。兩組術(shù)后均留置靜脈鎮(zhèn)痛泵3 d，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼80 μg+地佐辛15 mg，凱芬150 mg，0.9%氯化鈉注射液100 mL，以2 mL/h的速度勻速輸入。指導(dǎo)患者使用疼痛數(shù)字評價量表法(NRS)評估疼痛[6]。NRS分4個等級：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分為劇烈疼痛。由護士評估患者術(shù)后6、12、24、48、72 h的疼痛程度，記錄患者在靜息和主動活動時最疼痛的分值，評分≥5時，遵醫(yī)囑加壓泵入鎮(zhèn)痛藥物，由麻醉醫(yī)生設(shè)定追加藥物的劑量為2 mL/次，追加藥物的時間為2 s，2次加壓間隔時間大于15 min。如疼痛不緩解，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶注射液75 mg，30 min后再評估。試驗組在此基礎(chǔ)上，術(shù)前向患者進行預(yù)防性和多模式鎮(zhèn)痛知識宣教[6]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的疼痛管理，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面(TAP)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)、切口局部麻醉等。試驗組除對照組采用的鎮(zhèn)痛措施外，術(shù)前2天給予塞來昔布膠囊200 mg，每天2次；術(shù)中切口予羅哌卡因注射液局部浸潤；術(shù)后3 d靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，每12 h 1次，連續(xù)3 d。若用上述鎮(zhèn)痛措施后疼痛未緩解，且評分≥5分，則予哌替啶注射液75 mg肌肉注射。

1.2.2 評價指標(biāo) 評價兩組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h的疼痛評分(靜息，咳嗽、床上翻身、下床活動等)，首次下床活動時間，首次肛門排氣時間，住院時間，患者疼痛護理滿意度(分為非常滿意、滿意、一般)，鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛分析

試驗組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h的靜息和主動活動時疼痛的分值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛評分比較 ±s，n=30)

表1 兩組術(shù)后疼痛評分比較 ±s，n=30)

兩組比較均P<0.01

靜息時 活動時時間6 h 12 h 24 h 48 h 72 h對照組3.29±1.07 4.01±1.35 3.53±1.29 3.31±1.20 3.63±1.76試驗組1.20±0.81 2.29±0.88 2.22±1.39 2.52±1.21 1.50±0.99對照組3.73±1.32 5.79±1.27 5.40±1.69 5.85±1.24 5.25±1.40試驗組1.51±1.04 3.02±1.23 3.32±1.37 3.23±0.97 2.65±1.01

2.2 兩組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間和住院時間的比較

試驗組患者術(shù)后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間均提前于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間及住院時間的比較 ±s，n=30)

表2 兩組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間及住院時間的比較 ±s，n=30)

兩組比較均P<0.01

組別對照組試驗組住院時間/d 18.31±2.84 13.31±1.43首次下床活動時間/h 43.72±2.43 27.20±2.03首次肛門排氣時間/h 75.62±6.43 43.42±3.43

2.3 兩組對護理滿意度的比較

試驗組患者對護理的滿意度高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者對護理滿意度的比較 例(%)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

試驗組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)創(chuàng)傷后出現(xiàn)的生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，是臨床最常見和最需緊急處理的癥狀。術(shù)后疼痛的短期不利影響有：增加氧耗量，使冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的風(fēng)險增加；因機體活動減少，神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，致術(shù)后高凝狀態(tài)，促進深靜脈血栓形成；同時，疼痛使患者害怕咳嗽，致呼吸道分泌物儲留，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險；胃腸蠕動因疼痛而減少；疼痛亦會加重患者焦慮、恐懼、無助、挫折、沮喪等心理負面因素，導(dǎo)致睡眠障礙[6]。肝切除術(shù)因切口較大，患者在深呼吸或咳嗽時牽扯腹肌運動，致疼痛劇烈，且持續(xù)時間較長；同時因切口疼痛，患者不敢主動活動，不敢深呼吸及咳嗽，不敢盡早下床活動，導(dǎo)致腹脹、肛門排氣延遲等，延長了住院時間。

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式是按需鎮(zhèn)痛，缺點是鎮(zhèn)痛效果不確定、鎮(zhèn)痛方法不規(guī)范、藥物配伍不科學(xué)以及藥量控制難度較大?？焖倏祻?fù)理念下疼痛管理倡導(dǎo)定時鎮(zhèn)痛，采用預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛，可在充分鎮(zhèn)痛的前提下，減少每種藥物劑量，降低不良反應(yīng)，發(fā)揮最大的療效。非甾體類抗炎藥已被指南推薦為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥[9]，鎮(zhèn)痛效果肯定，可減少阿片類藥物的使用量。本研究對照組使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，在患者疼痛加劇時加壓給藥，短時間內(nèi)增加藥量，不能達到鎮(zhèn)痛作用，并且泵內(nèi)藥物含阿片類，可產(chǎn)生惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)；或者遵醫(yī)囑使用哌替啶，按需給藥，不能達到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。試驗組術(shù)前使用選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑塞來昔布預(yù)防性鎮(zhèn)痛，效果肯定，可以減輕患者術(shù)后疼痛。術(shù)中切口予羅哌卡因注射液局部浸潤，術(shù)后3天靜脈注射帕瑞昔布鈉。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，兩者均可發(fā)揮有效而持久的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量，避免其他非選擇性COX-2抑制劑的不良反應(yīng)，與王喜芹等[10]研究的結(jié)果一致。以上多模式鎮(zhèn)痛措施可減少泵內(nèi)用藥量，使患者在無痛或微痛狀態(tài)下進行康復(fù)鍛煉，加快術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后不同時間疼痛評分在靜息或活動時均低于對照組(P<0.01)。因試驗組患者疼痛輕，能按照護士制定的計劃進行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天床上主動活動，術(shù)后第2天能夠下床活動，首次下床活動時間及肛門排氣時間均提前于對照組。對照組因持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀較多，試驗組采用多模式鎮(zhèn)痛，減少泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥用量，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀較少。試驗組患者疼痛護理的滿意度高于對照組，原因可能為患者術(shù)后疼痛輕，進而降低了因疼痛引起的焦慮和恐懼，術(shù)后早期活動減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的快速康復(fù)，縮短了住院時間。