鐘選芳，賴海輝 （廣東省惠州市第一人民醫(yī)院 . 消化內(nèi)科；. 放射科，廣東惠州 5600）

由于小腸在消化系統(tǒng)中的特殊解剖結(jié)構(gòu)，小腸疾病一直是臨床診斷的盲點(diǎn)和難點(diǎn)，目前臨床上檢查小腸的方法主要有小腸造影、膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy， CE)、 小 腸CT造 影(CT enterography，CTE) 和小腸鏡，其中CE和小腸CTE因無(wú)創(chuàng)、安全、診斷效能較高在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但兩者對(duì)診斷小腸疾病的價(jià)值仍未完全明確。本研究分析了因各種原因行CE和CTE檢查患者的臨床資料，旨在探討CE、CTE和兩者聯(lián)合用于診斷小腸疾病的臨床價(jià)值，并分析膠囊內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日－2018年6月30日在我院消化內(nèi)鏡中心和醫(yī)學(xué)影像中心行CE和小腸CTE檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均為經(jīng)胃腸鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)臨床上懷疑小腸疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌證，且無(wú)手術(shù)條件或者拒絕接受任何腹部手術(shù)者。入選69例，其中男44例，女25例，年齡12～87歲，平均47.6歲。69例中，不明原因腹痛31 例，不明原因消化道出血22 例，不完全性腸梗阻6例，不明原因缺鐵性貧血5例，不明原因腹瀉5例。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 以色列Given公司pillcam 膠囊，大?。?6 mm×11 mm，重量：3.7 g，Given數(shù)據(jù)記錄儀，RAPID工作站、GE 64排螺旋CT。

1.2.2 檢查方法 (1)腸道準(zhǔn)備方法：所有患者于檢查前2 d開(kāi)始進(jìn)食無(wú)渣食物，檢查前1 d進(jìn)食全流，檢查前12 h禁食，于檢查前1 d晚上 21:00開(kāi)始服用第1次聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)，每次(2大包+2小包)加溫開(kāi)水250 mL口服，10 min 1次，共6次；當(dāng)天5:00服用第2次聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)，方法同前，直至排出清水樣便。(2)CE檢查方法：檢查前1 d做好腸道準(zhǔn)備，所有患者于檢查前30 min服用西甲基硅油祛泡劑，待患者吞服膠囊后交代注意事項(xiàng)，1～2 h觀察膠囊是否進(jìn)入十二指腸，如超過(guò)3 h仍未進(jìn)入者給予胃復(fù)安肌注或使用胃鏡協(xié)助膠囊進(jìn)入十二指腸。檢查結(jié)束后將數(shù)據(jù)記錄儀連接到工作站，由2位副主任以上醫(yī)師獨(dú)立讀片，如意見(jiàn)不同協(xié)商討論一致。自患者吞服膠囊起囑患者使用便盆排便，觀察膠囊是否完整排出，如超過(guò)72 h仍未排出行腹平片檢查了解膠囊位置；如超過(guò)2 周仍未排出，經(jīng)再次拍片確認(rèn)或2周內(nèi)因出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀需經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)取出膠囊則定義為膠囊內(nèi)鏡滯留。(3)小腸CTE檢查方法：檢查前1 d做好腸道準(zhǔn)備，當(dāng)日掃描前約45 min左右給予患者分4次口服2.5%等滲甘露醇1 000～1 500 mL以充分?jǐn)U張腸腔，檢查前15～20 min肌注654-2 10 mg減少腸道蠕動(dòng)。采用GE 64排螺旋CT，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。先行平掃后行多期增強(qiáng)掃描，回顧性圖像層厚為0.625 mm，在AW4.6工作站上行MPR、MIP和VR后處理。CTE圖像由2名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行分析，(4)觀察指標(biāo)：①膠囊內(nèi)鏡完成和滯留情況；②膠囊內(nèi)鏡、小腸CTE和聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變的情況，統(tǒng)計(jì)小腸病變檢出率，診斷符合率。(5)評(píng)判方法： 根據(jù)CE和小腸CTE結(jié)果得出初步診斷，其中任一檢查發(fā)現(xiàn)異常則認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果為陽(yáng)性，最終診斷根據(jù)隨后進(jìn)一步檢查結(jié)果或手術(shù)病理確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CE、小腸CTE及聯(lián)合檢查小腸病變的情況

CE檢出的病變主要為克羅恩病、小腸腫瘤/息肉；小腸CTE檢出的病變主要為小腸腫瘤/息肉；CE聯(lián)合小腸CTE檢出的病變主要為小腸腫瘤/息肉、克羅恩病。詳見(jiàn)表1。

2.2 CE、小腸CTE及聯(lián)合檢查的比較

CE和小腸CTE的檢出率、診斷符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合檢查的檢出率、診斷符合率均高于CE和小腸CTE檢查(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 膠囊內(nèi)鏡完成和滯留情況

69例患者接受了膠囊內(nèi)鏡檢查，無(wú)1例發(fā)生吞咽膠囊失敗，100%完成檢查，其中2例發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留，均為不完全性腸梗阻患者，最終均經(jīng)手術(shù)取出膠囊，并經(jīng)手術(shù)病理確診，其中1例診斷為創(chuàng)傷后小腸損傷，1例診斷為克羅恩病。

表1 3種方式檢查小腸病變的結(jié)果 例(%)

表2 3種方式對(duì)小腸病變檢查的比較 例(%)

3 討論

小腸是消化系統(tǒng)中最長(zhǎng)的器官，因缺乏有效的檢查手段，長(zhǎng)久以來(lái)小腸疾病的診斷一直困擾著臨床醫(yī)師。CE和小腸CTE的應(yīng)用大大提高了小腸疾病的診斷符合率，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，如CE不能觀察腸腔外病變，可出現(xiàn)膠囊滯留等并發(fā)癥；小腸CTE雖可同時(shí)觀察腸腔、腸壁、腸系膜及腔外情況，但具有較高的誤診率和漏診率，尤其是對(duì)于早期、微小病變等。

本研究CE對(duì)小腸病變的檢出率、診斷符合率分別為68.1%和80.9%，其中檢出的病變主要為克羅恩病和小腸腫瘤/息肉，其次為血管發(fā)育異常和非特異性炎癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究分析了343例行CE檢查的臨床資料，結(jié)果提示CE檢出小腸病變的檢查率為71.72%，檢出的病變主要為小腸糜爛及小腸腫瘤[1]。 王勝炳等[2]的研究提示CE檢出的小腸病變中克羅恩病占26%?？肆_恩病可累及消化道任何部位，部分僅局限在小腸，Jensen等[3]建議CE是懷疑小腸克羅恩病的首選檢查方式。本研究結(jié)果提示膠囊內(nèi)鏡對(duì)克羅恩病的檢出率比小腸CTE高，建議臨床上對(duì)疑診克羅恩者首選膠囊內(nèi)鏡檢查以提高檢出率。但本研究出現(xiàn)了1例膠囊滯留的并發(fā)癥，因此建議臨床上膠囊內(nèi)鏡在用于疑診克羅恩病前應(yīng)先積極排除腸狹窄。近年來(lái)隨著CT檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展了小腸CT造影用于診斷小腸疾病。Masselli等[4]的研究提示小腸CTE診斷小腸疾病的敏感性和準(zhǔn)確性分別為75.9%和88.0%，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道小腸CTE對(duì)小腸病變的檢出率為55.8%，診斷符合率為81.8%，其中腫瘤性病變占檢出病變的41.6%[5]，提示小腸CTE對(duì)小腸腫瘤具有較好的敏感性，本文結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。在本研究中，小腸CTE對(duì)小腸病變的檢出率、診斷符合率分別為56.5%和79.5%，其中檢出的病變最多為小腸腫瘤/息肉，而膠囊內(nèi)鏡對(duì)此類病變的顯示欠佳，建議臨床上小腸腫瘤/息肉的首選診斷方法選擇小腸CTE[6]。另外本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CE和CTE對(duì)小腸病變的檢出率、診斷符合率比單純CE和小腸CTE高，而CE與小腸CTE對(duì)小腸病變的檢出率、診斷符合率相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Jeon等[7]分析了99例行CE和CTE檢查的患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查的診斷符合率均比單一檢查高。張靖等[5]發(fā)現(xiàn)CE 及 CTE 聯(lián)合檢查可明顯提高小腸疾病的病變檢出率。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)CE和CTE聯(lián)合檢查的優(yōu)勢(shì)主要在小腸腫瘤的檢出方面，檢出率明顯高于CE，可能與CE對(duì)呈腔外生長(zhǎng)的黏膜下病變不敏感有關(guān)，提示對(duì)懷疑小腸腫瘤者不應(yīng)單純應(yīng)用CE，而應(yīng)聯(lián)合CE和小腸CTE檢查。魏忠榮等[8]報(bào)道CE和CTE對(duì)于小腸腫瘤的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合檢查診斷小腸腫瘤的檢出率為95.12%，明顯高于單一檢查方法。Hakim等[9]研究提示，CTE有助于明確未被CE發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤。另外本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CE和CTE對(duì)克羅恩病的檢出率高于CTE，可能與CE可發(fā)現(xiàn)更多的空腸病變，而小腸CTE因上段小腸通常充盈不佳對(duì)病變不敏感有關(guān)。Esaki等[10]的研究提示CE對(duì)于顯示克羅恩病的上段小腸病變有優(yōu)勢(shì)。Melmed等[11]報(bào)道約有85%的近端小腸病變可通過(guò)CE明確，并且無(wú)1例不良事件發(fā)生。有研究顯示對(duì)于疑診或確診CD患者聯(lián)合CE和CTE 2種檢查，可使診斷正確率提高至100%[12]。因此我們建議對(duì)CE或CTE單一檢查陰性但疑診為小腸腫瘤或者克羅恩病的患者，為提高檢查的敏感性，避免漏診或誤診，可聯(lián)合CE和CTE檢查。

CE的主要并發(fā)癥是膠囊滯留[8]，本研究發(fā)生了2例膠囊滯留，均為不完全性腸梗阻患者，提示CE用于不完全性腸梗阻時(shí)應(yīng)慎重，建議先行小腸CTE檢查了解狹窄情況。腸梗阻為CE檢查的相對(duì)禁忌證，但部分研究者認(rèn)為膠囊滯留高度提示有需要手術(shù)治療的原發(fā)病，可提供手術(shù)時(shí)機(jī)及確定病變位置，不應(yīng)過(guò)分限制。本文的2例患者均經(jīng)手術(shù)取出膠囊并確診，但為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建議檢查前進(jìn)行充分評(píng)估和溝通，CE仍是可選擇的檢查手段。