(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙，410008)

隨著神經(jīng)科學(xué)和人工智能的迅猛發(fā)展，腦-機(jī)接口(brain-computer interfaces, BCI)逐漸進(jìn)入人們的視野，引起了社會(huì)各界的普遍關(guān)注。腦-機(jī)接口通常被歸類為神經(jīng)康復(fù)技術(shù)①，用于檢測(cè)和處理大腦活動(dòng)，以便個(gè)人與外界交流和聯(lián)系。通過(guò)提供大腦信號(hào)通道，在不需要周圍神經(jīng)和肌肉參與的情況下，腦-機(jī)接口使個(gè)體活動(dòng)得以可能，例如駕駛輪椅、移動(dòng)機(jī)器手臂等[1](25)。神經(jīng)科學(xué)和腦-機(jī)接口的發(fā)展，使臨床醫(yī)生和研究人員能夠更好地了解無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征(也被稱為持續(xù)性植物狀態(tài))患者的大腦功能，提高思維正常而運(yùn)動(dòng)功能障礙患者對(duì)外交流信息的能力，并拓展了個(gè)體控制肢體運(yùn)動(dòng)的途徑，進(jìn)而引發(fā)傳統(tǒng)的人腦與外部世界信息交流和控制方式的革命。其中臨床實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)尤為突出。

自主的傳統(tǒng)模式為理性個(gè)體在完全的知情同意后，經(jīng)過(guò)充分的審慎權(quán)衡，自由地做出行為選擇并實(shí)施，體現(xiàn)了個(gè)體意志的自由和行為的能力。在意識(shí)黑箱無(wú)法被窺視和大腦信號(hào)通道未建立之前，這種經(jīng)典的自主認(rèn)定模式無(wú)疑是合理的和令人信服的，它被視為對(duì)個(gè)體價(jià)值和尊嚴(yán)的保護(hù)，被視為對(duì)人類理性和人文關(guān)懷的彰顯。然而在大腦信號(hào)通道建立之后，自主的概念、自主認(rèn)定范式，甚至是自主理性的主體，都將面臨挑戰(zhàn)和沖擊，根本原因在于脫離神經(jīng)科學(xué)和腦-機(jī)接口的檢測(cè)，我們模糊了自主的概念，包括理性本身和行為能力，甚至是作為理性意識(shí)表達(dá)的主體的人。例如，借助傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)意識(shí)臨床表現(xiàn)的認(rèn)定模式，我們通常認(rèn)為持續(xù)性植物狀態(tài)的患者是沒(méi)有意識(shí)的。但腦-機(jī)接口的研究表明，這類群體事實(shí)上是有意識(shí)的，即使沒(méi)有意識(shí)的臨床表現(xiàn)，他們?nèi)匀槐Ａ袅苏J(rèn)知、理解交流和記憶等能力，利用腦-機(jī)接口，患者可以與外界交流[2](235-236)。因此，隨著神經(jīng)科學(xué)技術(shù)和腦-機(jī)接口的進(jìn)一步發(fā)展，特別是在臨床環(huán)境中，傳統(tǒng)的基于認(rèn)知功能完整性及其相關(guān)影響因素解讀的個(gè)人自主性可能面臨獨(dú)特的倫理挑戰(zhàn)。

一、問(wèn)題的提出

一名女性因車禍昏迷了數(shù)天，之后發(fā)展為無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征。在此狀態(tài)下數(shù)月沒(méi)有任何改善的跡象。她的女兒，擁有母親賦予的持久健康護(hù)理決策委托書(shū)，要求移除母親的生命支持系統(tǒng)，并說(shuō)母親遭受了長(zhǎng)期的折磨，家人對(duì)她的康復(fù)也失去了希望。醫(yī)生建議在終止患者生命之前，使用一種新的腦-機(jī)接口診斷方法以決定患者是否確實(shí)患有無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征或是否被完全鎖定。然而女兒拒絕了醫(yī)生的建議，理由是她和母親對(duì)心靈神圣的宗教信仰[2](237-239)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的《醫(yī)學(xué)道德守則》指出：醫(yī)生應(yīng)將委托人或代理人視為患者的延伸。一般而言，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者委托人的決定，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為委托人的決定明顯不是患者會(huì)做出的決定時(shí)，或者沒(méi)有為患者最佳利益合理決斷時(shí)，應(yīng)咨詢倫理委員會(huì)[3]。

這里的關(guān)鍵問(wèn)題是：撤掉生命維持系統(tǒng)是否為患者本人的真實(shí)意愿，是否表達(dá)了患者的自主決定，是否符合患者的最佳利益？相關(guān)問(wèn)題涉及：(1)患者的宗教信仰事實(shí)和堅(jiān)守信仰的程度。(2)假如患者本人有健康護(hù)理的決策能力，患者委托人的決策是否可以被推翻？如果患者決策能力確實(shí)存在，不讓她為自身健康利益決策是不道德和不合法的。假如患者沒(méi)有健康護(hù)理的決策能力，推翻擁有持久性授權(quán)的委托人的決定絕非易事，特別是患者與委托人確實(shí)有同樣的宗教信仰時(shí)。即便如此，委托人的決策是否符合患者最佳利益依然需要評(píng)估[2](238)。研究表明，高質(zhì)量照護(hù)的閉鎖綜合征患者也報(bào)告了有意義的快樂(lè)生活[6](449-455)。這意味著，即便我們按照最佳利益標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出可能符合患者最高凈收益的選擇，也可能不是患者本人的真實(shí)意愿或現(xiàn)實(shí)訴求。在腦-機(jī)接口高度發(fā)展和深度應(yīng)用的今天，有關(guān)個(gè)人自主決策的科學(xué)判斷，正不斷左右甚至取代個(gè)人自主選擇的價(jià)值評(píng)估，這種轉(zhuǎn)變對(duì)傳統(tǒng)個(gè)人及其自主性的解讀提出了巨大挑戰(zhàn)。

二、理性的自主個(gè)體與腦-機(jī)接口的挑戰(zhàn)

(一)自主的本質(zhì)和判定條件

自主一詞源于希臘語(yǔ)autos(自我)和nomos(統(tǒng)治或支配)，它最初是指獨(dú)立城邦的自治或自我支配。后來(lái)自主一詞的用法拓展到個(gè)人，并獲得多種含義，如自我支配、自由權(quán)、個(gè)人選擇、意志自由、自主行為和自主者，等等。個(gè)人自主的最低限度是自治，即個(gè)人不受他人控制或干涉，也不受妨礙個(gè)人做出有意義的選擇的限制。自主有兩個(gè)必要的條件：(1)自由(不受控制性的影響)；(2)行為能力(故意行為的能力)。一個(gè)自主的人沒(méi)有理解知情同意書(shū)就簽字，盡管他顯然具備自主行為的資格，但并沒(méi)有做到自主。相反，有些人不具備自主決策能力也能做出自主選擇。例如，有些沒(méi)有自理能力被宣布為無(wú)行為能力的精神病人，可能做出一些自主的選擇，如表達(dá)飲食偏好和拒絕服藥等[5](59-60)。

事實(shí)上，對(duì)于普通行為者來(lái)說(shuō)，分析其自主行為只需要符合三個(gè)條件：(1)有意圖。在具體關(guān)系和背景下表達(dá)自我意圖的能力。(2)理解。利用信息和知識(shí)找出理由的能力。(3)不受決定其行為的控制性因素的影響，確保有效實(shí)現(xiàn)預(yù)期行動(dòng)的能力。其中，是否有意圖只涉及有無(wú)、不涉及程度；而理解和不受決定其行為的控制性因素的影響，則涉及程度大小。由于可以在不同程度上滿足這兩個(gè)條件，因此，行為的自主程度就會(huì)產(chǎn)生從完全自主到完全不自主的自主連續(xù)譜系。例如，在此連續(xù)譜系中，我們可以發(fā)現(xiàn)許多兒童和病人表現(xiàn)出不同程度的理解力和獨(dú)立性[5](61)。因此，從現(xiàn)實(shí)角度看，一個(gè)人的行為很少是完全自主的，她或他的理解和行為或多或少會(huì)受到外部環(huán)境和傳統(tǒng)文化因素的影響或干擾。特別是在腦-機(jī)接口技術(shù)迅速發(fā)展和應(yīng)用的當(dāng)代，自主個(gè)體的鑒定被拓展到了微觀的意識(shí)層面。

(二)自主行為能力與挑戰(zhàn)

行為能力即“執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)的能力”，我們這里是指一般情況下的普遍標(biāo)準(zhǔn)，比如同意或拒絕醫(yī)療干預(yù)的能力等，而不是個(gè)人執(zhí)行特定任務(wù)的能力，比如特技表演能力。許多病人和受試者由于某些生理或心理限制沒(méi)有作出有效同意的行為能力。醫(yī)療專業(yè)人員鑒定某個(gè)人無(wú)行為能力，可能導(dǎo)致他們推翻這個(gè)人的決定，轉(zhuǎn)而尋求代理人的決定，或要求法院指定監(jiān)護(hù)人來(lái)保護(hù)他/她的利益，或?qū)で髲?qiáng)制住院，等等。行為能力鑒定在確定人們是否有資格作出某些決定時(shí)具有較強(qiáng)的規(guī)范性作用[5](70-72)。

個(gè)體自主行為能力可能受到限制或增強(qiáng)，其表現(xiàn)的行為能力譜系隨之展現(xiàn)出差異。通常來(lái)說(shuō)，行為能力表現(xiàn)為以自決或自主的方式行事或生活的能力，或一種對(duì)自我事務(wù)的某種控制能力。例如，一些人由于精神障礙(比如強(qiáng)迫癥)而遭受內(nèi)在強(qiáng)迫，其醫(yī)療決策是否自主就值得懷疑；一些癡呆癥患者就顯然沒(méi)有自主行為能力；而一些閉鎖綜合征患者顯然也無(wú)自主行為能力。但上述三個(gè)事例存在差異：精神障礙患者的行為能力可能是間歇性的，正常時(shí)符合意圖表達(dá)、理解信息和自由行為的能力條件；癡呆癥患者因智力障礙失去自主意識(shí)或理性推理能力，其意圖表達(dá)、理解信息和自由行為的能力欠缺；而閉鎖綜合征患者因失去意圖表達(dá)或行為控制能力而失去自主行為能力，但其理解信息和理性推理能力可能是完整的。

理論上來(lái)說(shuō)，腦-機(jī)接口為個(gè)人行為能力的實(shí)現(xiàn)提供了多種可能性，它明顯提高了個(gè)體自主行為能力。例如，腦卒中或損傷后的運(yùn)動(dòng)功能喪失可被腦-機(jī)接口系統(tǒng)修復(fù)，或者閉鎖綜合征患者能夠通過(guò)腦-機(jī)接口重新與外界聯(lián)系和交流。腦-機(jī)接口突破了決定個(gè)人行為的控制因素(內(nèi)在的和外在的)的影響，從而提高了個(gè)人執(zhí)行自主決策和自主行為的能力。然而，如果我們深入研究有關(guān)個(gè)體行為及大腦活動(dòng)的相互作用機(jī)制，比如大腦活動(dòng)和行為改變的關(guān)系，就很容易發(fā)現(xiàn)腦-機(jī)接口可能在以下三個(gè)方面影響甚至損害個(gè)體的自主行為：

首先，信息誤導(dǎo)。在最基本的層面上，腦-機(jī)接口獲取的個(gè)體大腦活動(dòng)狀態(tài)的知識(shí)，可能導(dǎo)致他/她改變?cè)行袨槟繕?biāo)，甚至破壞個(gè)體自主性。例如一個(gè)女孩決定寫(xiě)信給朋友，進(jìn)而維護(hù)良好的朋友關(guān)系。但被動(dòng)性腦-機(jī)接口顯示，每當(dāng)她做此嘗試時(shí)，情感狀態(tài)總是變得很壞。通常情況下這種變化個(gè)體無(wú)法察覺(jué)。從腦-機(jī)接口收到的這個(gè)信息可能導(dǎo)致她重新審視寫(xiě)信的動(dòng)機(jī)、與朋友的關(guān)系以及對(duì)朋友的真實(shí)情感。從積極方面看，這當(dāng)然可被視為腦-機(jī)接口對(duì)自我決策的修正，也可被解釋為避免意志力薄弱，即當(dāng)個(gè)體評(píng)估某個(gè)行動(dòng)信念而形成理由時(shí)，不能有效地控制情感力量的影響[6](488-513)。但是從另一方面看，在被動(dòng)性腦-機(jī)接口信息數(shù)量巨大而質(zhì)量堪憂，甚至可能被誤讀的情況下，這些信息也會(huì)抑制個(gè)體自主性。特別當(dāng)我們被這些新的信息所困擾而不能正確處理情感時(shí)，自主性可能被極大地破壞[7](4-5)。也就是說(shuō)，當(dāng)我們無(wú)法科學(xué)解讀腦-機(jī)接口信息時(shí)，就無(wú)法形成正確的、符合理性的行為動(dòng)機(jī)，個(gè)體自主性也就無(wú)從談起。

其次，選擇限制。通過(guò)自動(dòng)化輔助性設(shè)備，對(duì)個(gè)體大腦活動(dòng)的信號(hào)輸入信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)和腦-機(jī)接口可以完善個(gè)體自我決策路徑，并提高其自主行為能力。然而，從控制的角度看，盡管這種高度自動(dòng)化的設(shè)備更加容易轉(zhuǎn)化個(gè)體指令，但也可能導(dǎo)致基于大腦活動(dòng)信息設(shè)計(jì)的或計(jì)算機(jī)生成的個(gè)體行為選項(xiàng)的減少，最終表現(xiàn)為主體選擇的限制。例如，把被動(dòng)性腦-機(jī)接口連接到手機(jī)，當(dāng)個(gè)人長(zhǎng)期瀏覽網(wǎng)頁(yè)后，計(jì)算機(jī)就可能接受并保存?zhèn)€人精神狀態(tài)的信息，并基于相似情境的大腦活動(dòng)設(shè)計(jì)向個(gè)人提供算法導(dǎo)向的行為選項(xiàng)。簡(jiǎn)而言之，腦-機(jī)接口不僅使人們更加受到自己過(guò)去精神狀態(tài)和決定的束縛，而且還會(huì)限制他們的習(xí)慣、思維方式和行為發(fā)展變化。即將個(gè)人行為限制在腦-機(jī)接口認(rèn)為合理的或可接受的選項(xiàng)中[7](5-8)。而當(dāng)個(gè)人理所當(dāng)然地接受所有可供選擇的行為選項(xiàng)時(shí)，其基于理性和意愿的自主行為也隨之被限制在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)。這個(gè)范圍可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足正常自主個(gè)體的意圖范圍，比如超出范圍之外的個(gè)人意愿(突然奇想或創(chuàng)新)，就因計(jì)算機(jī)的控制性限制而被排除，個(gè)人這部分的自主性因?yàn)榇祟愊拗菩远鵁o(wú)法實(shí)現(xiàn)。

最后，行為操縱。操縱不同于強(qiáng)迫，它既不是說(shuō)服性的，也不是強(qiáng)迫性的。操縱的本質(zhì)是操縱者通過(guò)非強(qiáng)迫或非說(shuō)服的方式控制人們按照操縱者的意圖行事。在醫(yī)療領(lǐng)域中，最主要的操縱形式是信息操縱。信息操縱是一種操控信息的故意行為，不是通過(guò)說(shuō)服的方式改變一個(gè)人對(duì)某種情況的理解，從而促使這個(gè)人按照操縱者的意圖行事[5](94)。其基本形式包括撒謊、隱瞞信息、誤導(dǎo)等，與個(gè)人自主性選擇是格格不入的。

除強(qiáng)迫性限制個(gè)人行為選項(xiàng)以外，基于個(gè)人先前的大腦活動(dòng)或行為習(xí)慣信息，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)還會(huì)以一種比較吸引個(gè)人情感的方式呈現(xiàn)不同的選項(xiàng)[7](6-8)。這也可以視為由腦-機(jī)接口系統(tǒng)算法引導(dǎo)向的行為操縱。在某些情況下，個(gè)人可能甚至不知道行為選項(xiàng)已經(jīng)減少或由計(jì)算機(jī)引導(dǎo)，或者行為指令已經(jīng)由腦-機(jī)接口系統(tǒng)給定。理論上說(shuō)，個(gè)人可能知道腦-機(jī)接口可以減少行為選擇，甚至知道這種情況的發(fā)生方式。然而，假如計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的這種算法導(dǎo)向不通知個(gè)人或不給個(gè)人選擇決策權(quán)，很少有人能確切地知道這種改變或結(jié)果何時(shí)或在什么情況下發(fā)生。因此，通過(guò)限制、改變或以算法引導(dǎo)影響個(gè)人行為選擇的范圍，腦-機(jī)接口能夠降低并破壞個(gè)人選擇的能力，并最終導(dǎo)致不同的行為結(jié)果。這種情況與自我決策的必要條件相矛盾，即缺乏影響行為決策的控制性因素。正如格林等人所說(shuō)，腦-機(jī)接口的限制正在侵蝕個(gè)人的自主性，可能導(dǎo)致完全操縱，即個(gè)人的整個(gè)行為將被機(jī)器控制[8](59-70)。個(gè)人行為動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的依據(jù)是計(jì)算機(jī)自動(dòng)化和算法處理后的數(shù)據(jù)，個(gè)人幾乎沒(méi)有洞察力或控制力，其選擇受到算法的影響或操縱，其行為動(dòng)機(jī)不是自主性的結(jié)果。

(三)代理決策與最佳利益評(píng)估

行為能力包括理解和處理信息的能力，以及對(duì)行為結(jié)果的推理能力。疑為自主的或不自主的病人的決策權(quán)一般被授予代理決策者。代理決策的理論前提是，治療決策應(yīng)當(dāng)屬于無(wú)行為能力或無(wú)自主性的病人，病人有決定的權(quán)利但無(wú)行為能力行使權(quán)利，但僅僅因?yàn)闊o(wú)行為能力的病人不再(或從未)具有自主性就剝奪他的決定權(quán)是不公平的。如果病人無(wú)選擇治療或拒絕治療的行為能力，那么醫(yī)院、醫(yī)生或家人可以正當(dāng)?shù)爻蔀樽鳑Q定的角色。如患有中風(fēng)、阿爾茨海默癥、帕金森綜合征、慢性抑郁引起的認(rèn)知障礙、老年病和精神疾病的人，做出終止還是繼續(xù)治療的決定[5](97)。這里的理論預(yù)設(shè)是，從大多數(shù)理性人的視角，評(píng)估無(wú)行為能力者如果有行為能力的話將會(huì)作出的決定，它代表著患者的最佳利益。

腦-機(jī)接口的出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)自主理論提出了挑戰(zhàn)，有些理論問(wèn)題原本不是問(wèn)題，而現(xiàn)在卻成為爭(zhēng)論焦點(diǎn)。腦-機(jī)接口通過(guò)解碼大腦的活動(dòng)過(guò)程可以識(shí)別并處理個(gè)人特殊的心理活動(dòng)，并轉(zhuǎn)化為特定指令，從而建立人腦與外部世界溝通和交流的信息通道。這也是本文開(kāi)篇案例所提出的問(wèn)題之所以存在的重要原因，也是問(wèn)題得以解決的根本途徑。這些問(wèn)題可轉(zhuǎn)變?yōu)椋?1)如何保證大多數(shù)理性人的選擇或決定一定符合某個(gè)無(wú)行為能力者的自主選擇，或者說(shuō)如何保證病人關(guān)于未來(lái)的明確指令(治療或不治療的決定)適用于當(dāng)下情景？(2)如果患者當(dāng)下的決定與代理決策者的決定不同，誰(shuí)的決策應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)？(3)如何保證大多數(shù)理性人的決定能夠代表患者的最佳利益，我們需要真正關(guān)心的是“病人的真實(shí)需要”還是“病人應(yīng)該需要什么”？

1.代理決策者與患者決策的矛盾

信念和選擇會(huì)隨著時(shí)間的推移和情境的改變而發(fā)生變化。在某些情況下，個(gè)人以前明確表達(dá)過(guò)的選擇(以前明確表達(dá)選擇的原因旨在防止意愿的未來(lái)改變而影響自主抉擇)，也可能發(fā)生改變(疼痛會(huì)改變?nèi)说囊庾R(shí)狀態(tài))。這種可能性原本極低，特別是一些閉鎖綜合征患者，盡管其可能保留了認(rèn)知、理解交流和記憶的能力，但由于缺乏意識(shí)表達(dá)能力，無(wú)法與外界溝通交流表達(dá)自主意愿。然而，如前所述，在腦-機(jī)接口協(xié)助下，這些患者可以與外界溝通，表達(dá)自我決策[7](3-5)。

這里的難題在于，患者本人在疾病狀態(tài)下(類似持續(xù)性植物狀態(tài)等可能影響患者意識(shí)的疾病)被認(rèn)為具有醫(yī)學(xué)能力作出的自愿選擇，是否能被認(rèn)它為是一種理性的選擇？假如它與其授權(quán)代理決策者的選擇不一致，哪種選擇應(yīng)當(dāng)被視為代表了患者的自主性，從而成為最終決策的道德基礎(chǔ)呢？

2.代理決策者與患者決策的權(quán)衡

一般情況下我們普遍認(rèn)為，代理決策者之所以被患者授權(quán)代理其健康護(hù)理的決策權(quán)，是因?yàn)榇頉Q策者對(duì)患者的了解應(yīng)當(dāng)足夠深刻和貼切，代理的判斷能夠反映患者的態(tài)度和價(jià)值觀，或者說(shuō)兩者可能擁有共同或相似的價(jià)值觀念或信仰體系，因此，當(dāng)患者無(wú)行為能力時(shí)，代理決策者的選擇就代表了患者的自主意愿和最佳利益。無(wú)論從法律層面還是從道德規(guī)范層面，我們都應(yīng)當(dāng)尊重代理決策者的選擇，即便這種選擇可能置患者于不可逆的死亡境地。

但是，我們也知道確保病人有選擇的權(quán)利，是一項(xiàng)基本的道德義務(wù)，否則就是違反自主原則的。根據(jù)這個(gè)原則要求，假如患者本人有健康護(hù)理的決策能力，不讓她/他為自身的健康利益決策是不道德和不合法的。因此，當(dāng)腦-機(jī)接口賦予某些原本無(wú)決策能力患者一種選擇的自由和權(quán)利時(shí)，我們首先應(yīng)當(dāng)遵從患者本人的醫(yī)療決策權(quán)，即便這種決策結(jié)果與其代理決策者的選擇不一致。如此，腦-機(jī)接口對(duì)傳統(tǒng)代理決策權(quán)提出了挑戰(zhàn)。這種挑戰(zhàn)也是原本的決策判斷模式不會(huì)出現(xiàn)的。鑒于患者在疾病和疼痛狀態(tài)下的選擇可能違反其本心，因此解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于患者的最佳利益是什么？

3.患者最佳利益評(píng)估

按照最佳利益標(biāo)準(zhǔn)，代理決策者必須計(jì)算每一種選擇給病人帶來(lái)的利益的大小，然后扣除決策本身的風(fēng)險(xiǎn)或成本，在各種可能的選擇中確定哪種選擇可以獲得最高的凈收益。“最佳”標(biāo)準(zhǔn)表明，代理人的責(zé)任是通過(guò)比較性的評(píng)估，找到最高凈收益，使病人的利益最大化。最佳利益標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)評(píng)估各種治療方案以及其他備選方案的風(fēng)險(xiǎn)和利益，考慮病人的痛苦和疼痛，評(píng)估病人功能的恢復(fù)或喪失，來(lái)保護(hù)病人的福利[5](100)。但是這里依然需要注意的是，這種標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)無(wú)行為能力者的普遍的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)判斷，當(dāng)它與患者本人偏好、價(jià)值觀念和信仰沖突時(shí)，依然需要進(jìn)行綜合考慮。

根據(jù)目前主流的觀點(diǎn)，個(gè)人自主性的排序和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是：個(gè)人自主性選擇優(yōu)先于代理決策，代理決策優(yōu)先于最佳利益評(píng)估。對(duì)于那些以前具有行為能力的患者來(lái)說(shuō)，代理授權(quán)本身就已經(jīng)構(gòu)成一個(gè)合法的自主判斷，尊重代理決策者的選擇本身就代表了患者的自主抉擇；如果以前有行為能力者并沒(méi)有留下任何表達(dá)意愿的授權(quán)，那么最佳利益評(píng)估就應(yīng)當(dāng)成為判斷患者最終醫(yī)療決策的依據(jù)。這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于絕大多數(shù)無(wú)行為能力的患者來(lái)說(shuō)，依然是適用的。然而腦-機(jī)接口的出現(xiàn)和發(fā)展，仍然提出了有關(guān)特殊的、具有意識(shí)能力的閉鎖綜合征患者的自主權(quán)問(wèn)題。傳統(tǒng)個(gè)人的自主性排序和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)可能面臨挑戰(zhàn)，任何排序始終需要首先經(jīng)受患者腦-機(jī)接口的“意識(shí)或意愿測(cè)試”。原因在于：(1)個(gè)人才是自身健康利益的根本決策者和主權(quán)人。(2)最佳利益不僅是醫(yī)學(xué)事實(shí)判斷，而且應(yīng)該是價(jià)值判斷。當(dāng)個(gè)人能夠表達(dá)自主意愿時(shí)，其選擇就不是一種基于人類利益和理性的推定，而應(yīng)該是根據(jù)自身價(jià)值觀的實(shí)際選擇。尊重從來(lái)不是一種簡(jiǎn)單的推理和默許的態(tài)度，而應(yīng)是基于信念和價(jià)值的實(shí)際行為。因此，當(dāng)處于疾病狀態(tài)的患者的決策明顯不符合其理性狀態(tài)下的決定和價(jià)值觀時(shí)，代理決策者、家庭成員、醫(yī)生、社區(qū)代表和宗教人士的共同參與是必要的，最終決策如何慎重都不為過(guò)。

三、腦-機(jī)接口臨床實(shí)踐的哲學(xué)反思

自主性是個(gè)人自由和理性的表達(dá)，個(gè)人與外部世界、他人和物質(zhì)條件是相互作用的，因此個(gè)人自主性可能受到多種因素作用后增強(qiáng)或降低。換句話說(shuō)，人與世界的關(guān)系塑造著他們的自主性，而這種關(guān)系也常常被技術(shù)所塑造[9](48-50)。技術(shù)調(diào)節(jié)人與世界的關(guān)系，也調(diào)節(jié)人的主體性。因此，腦-機(jī)接口不但塑造了用戶與其身體的關(guān)系，也重塑了人們對(duì)治療與增強(qiáng)、自由意志和道德責(zé)任的傳統(tǒng)觀念。

(一)治療與增強(qiáng)

人類在增強(qiáng)自身的征途中從未停歇，從外部的技能到內(nèi)部的體能、從道德情感到行為模式，技術(shù)一直扮演助推與建構(gòu)的角色。近年來(lái)，腦-機(jī)接口的發(fā)展和應(yīng)用，彰顯了技術(shù)在人類探索未知意識(shí)黑箱中的卓絕功效，人類在樂(lè)享受益匪淺的技術(shù)成果時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)了技術(shù)深度應(yīng)用的信心。如今，基于腦-機(jī)接口的神經(jīng)干預(yù)已從實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始逐漸滲透到普通大眾，從情感增強(qiáng)過(guò)渡到認(rèn)知增強(qiáng)并深入到道德增強(qiáng)。然而，這些神經(jīng)干預(yù)技術(shù)能夠直接改變大腦功能的判斷，基于神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)作為神經(jīng)精神疾病的有效治療方法的科學(xué)事實(shí)[10](294)，并非簡(jiǎn)單的形而上學(xué)的還原論推論。盡管如此，當(dāng)研究人員開(kāi)始研究這些技術(shù)增強(qiáng)健康人群認(rèn)知功能的潛力并試圖提升人類的道德行為時(shí)，同樣引發(fā)了一些學(xué)者的關(guān)切和激烈的倫理學(xué)討論。其中爭(zhēng)論的一個(gè)先在問(wèn)題是：技術(shù)用于疾病治療與機(jī)能增強(qiáng)的界限問(wèn)題。

人類大腦時(shí)刻都在變化，飲食、睡眠、體育鍛煉和教育都是其功能的影響因素，這些耳熟能詳?shù)膫鹘y(tǒng)方式，盡管其功效是緩慢和或然的，但卻能夠被人們普遍接受。而腦-機(jī)接口的顯著發(fā)展提供了更直接、更先進(jìn)的方法來(lái)修飾人腦，盡管其功效可能更有效和更實(shí)惠，但往往引發(fā)人們的詬病。重要原因在于技術(shù)可能發(fā)揮超出其正常范圍的功能[10](294)。從而導(dǎo)致侵犯人的自主和尊嚴(yán)、導(dǎo)致不公正等一系列負(fù)面社會(huì)影響。但是當(dāng)多數(shù)人持反對(duì)意見(jiàn)時(shí)，他們卻很難區(qū)分人類正常功能的清晰界限。實(shí)際上，大多數(shù)情況下，我們所定義的“健康”和“正?！笨赡苁请S意的，人類機(jī)能不同狀態(tài)之間的模糊界限使得增強(qiáng)的定義變得極其棘手。

一些學(xué)者提出了有關(guān)增強(qiáng)的比較有代表性的狹義觀點(diǎn)，即“正常水平”觀點(diǎn)。這種觀點(diǎn)認(rèn)為認(rèn)知增強(qiáng)意味著“超越特定物種正常的功能水平”“旨在改善或提升良好健康所必需的范圍之外的功能”，或者更簡(jiǎn)單地說(shuō)，“這種故意的改變，其目的不是為了使殘疾人或患病者變得正常、健康，而是使其不僅正常，而且超出正常”[11-12]。與此不同，廣義的增強(qiáng)觀點(diǎn)認(rèn)為，認(rèn)知增強(qiáng)包括“改善思考，感覺(jué)和記憶能力的所有干預(yù)措施”“增強(qiáng)是人的生物學(xué)或心理上的任何變化，與人的初始狀態(tài)無(wú)關(guān)”[11]。

目前，有關(guān)增強(qiáng)的定義依然存在爭(zhēng)議，我們無(wú)法真正確定一個(gè)物種固定的功能平均值或正常的功能水平，況且隨著人群整體功能的提升，有關(guān)疾病和機(jī)能的正常概念的理解也會(huì)不斷發(fā)生變化。例如，增加士兵警覺(jué)性通常被認(rèn)為是有益的，但是對(duì)睡眠障礙患者來(lái)說(shuō)則可能導(dǎo)致相反的結(jié)果；在神經(jīng)退行性疾病患者中，提高記憶力是關(guān)鍵，但對(duì)于治療創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的心理傷害患者來(lái)說(shuō)，減弱創(chuàng)傷事件的記憶則是更好的選擇。但是可以肯定的是，治療與增強(qiáng)的理論爭(zhēng)議，對(duì)于腦-機(jī)接口倫理問(wèn)題的解決毫無(wú)裨益，我們認(rèn)為，技術(shù)實(shí)踐的倫理風(fēng)險(xiǎn)在于其可能導(dǎo)致的個(gè)人和社會(huì)的不良后果。具體而言，我們無(wú)法在社會(huì)整體或單個(gè)物種層面上清晰界定治療與增強(qiáng)的界限，腦-機(jī)接口的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)聚焦于它可能導(dǎo)致的個(gè)人微觀層面的傷害，特別是與它直接作用和發(fā)生聯(lián)系的認(rèn)知功能方面。

(二)認(rèn)知增強(qiáng)與自由意志

腦-機(jī)接口直接的目的是調(diào)節(jié)不同大腦狀態(tài)個(gè)體的認(rèn)知功能，從而提高其與外界溝通和聯(lián)系的能力。有效性和安全性的大多數(shù)證據(jù)主要來(lái)自患者而非健康受試者[11]，因此，當(dāng)腦-機(jī)接口用于普通大眾的認(rèn)知增強(qiáng)時(shí)，首先應(yīng)考慮的是其安全性問(wèn)題。缺少健康受試者的嚴(yán)格的縱向大規(guī)模研究，腦-機(jī)接口用于健康人群的認(rèn)知增強(qiáng)幾乎是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的，很難說(shuō)認(rèn)知增強(qiáng)的好處大于認(rèn)知安全隱患。但是，存在認(rèn)知增強(qiáng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)并不一定意味著應(yīng)該將其禁止。很多風(fēng)險(xiǎn)很高的活動(dòng)，例如極限運(yùn)動(dòng)和整容手術(shù)，仍然有國(guó)家鼓勵(lì)并有眾多人群追逐。關(guān)鍵問(wèn)題在于，當(dāng)個(gè)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-收益分析并決定采取行動(dòng)時(shí)，當(dāng)前的行為決策是否是自主的，并且未來(lái)是否能夠維持理性的自由意志狀態(tài)。

問(wèn)題的第二個(gè)方面，腦-機(jī)接口的認(rèn)知增強(qiáng)是否可能導(dǎo)致脅迫。這里依然存在兩種情況：(1)從個(gè)體外部環(huán)境看，即使認(rèn)知增強(qiáng)被證明是安全有效的，也可能導(dǎo)致人們不自主的行為選擇。例如需要注意力高度專注的職業(yè)人員(飛行員或外科醫(yī)生)，即使與自我意愿相左，為減少職業(yè)可能的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知增強(qiáng)也可能成為他們的一種道德甚至法律責(zé)任。另外，來(lái)自家庭成員、同齡人、社區(qū)或整個(gè)社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力，同樣可能導(dǎo)致人們不自主地使用認(rèn)知增強(qiáng)功能[2]。(2)從個(gè)體自身來(lái)看，如前所述，腦-機(jī)接口可能在信息誤導(dǎo)、選擇限制和行為操縱等三個(gè)方面損害個(gè)體自主行為。而自主性、自由、自控等概念與自我理解和自由意志緊密相關(guān)。這就可能導(dǎo)致第三個(gè)問(wèn)題，即認(rèn)知增強(qiáng)是否可能威脅自由意志？

一般情況下，腦-機(jī)接口僅對(duì)大腦信息進(jìn)行傳遞，個(gè)體意志依然可控。但技術(shù)的發(fā)展從未讓人真正滿足，腦-機(jī)接口的智能化還可以根據(jù)外部環(huán)境信號(hào)的變化，逆向傳遞信息給大腦，從而改變個(gè)體的判斷或決定。當(dāng)然，這種逆向信息傳遞是人性化的一種表現(xiàn)，也是技術(shù)的追求。基于腦-機(jī)接口之于自主意識(shí)的蠶食性侵蝕，個(gè)體在坐享技術(shù)福利時(shí)可能逐漸喪失抵御力，甚至喪失自主決策能力，從而迷失于無(wú)法自控的境地。這種自治的逐漸喪失類似于上癮，個(gè)體沉迷于享樂(lè)中無(wú)法自控，從而破壞了自由意志。我們主觀上感覺(jué)正在生活的海洋中自主航行，而實(shí)際上風(fēng)帆正被逐漸模糊的意識(shí)所間接地操縱，這種意識(shí)的淪陷本身可能是無(wú)意識(shí)的。

(三)自主決策與道德責(zé)任

長(zhǎng)久以來(lái)，哲學(xué)家們一直在爭(zhēng)論人類自由和道德責(zé)任的本質(zhì)。雖然意見(jiàn)不一致，但大多數(shù)人都同意的一點(diǎn)是：道德責(zé)任要求有能力反思我們的選擇、理性地作出自主的決定并采取行動(dòng)的能力。我們相信，如果沒(méi)有自主決策能力，就不會(huì)有自由意志，我們也不會(huì)對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)。如果我們不能理性地反思行為的動(dòng)機(jī)，就不能找出行動(dòng)的最佳理由并據(jù)此采取行動(dòng)，那么我們的行為就可能不會(huì)反映我們的價(jià)值觀、判斷或決定，從而我們也不會(huì)對(duì)這種行為負(fù)責(zé)。但是，這種傳統(tǒng)的道德歸因模式，在當(dāng)前的腦-機(jī)接口人機(jī)互動(dòng)中可能遭受嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

首先，行為主體的自主性問(wèn)題。從上述論證可知，個(gè)體在使用腦-機(jī)接口時(shí)自主性可能受到限制，行為可能被改變或被操縱，甚至喪失自由意志。在這些情況下，個(gè)體行為的道德責(zé)任界定就成了難題或挑戰(zhàn)。如果讓一個(gè)不能理性思考、無(wú)法預(yù)測(cè)行為后果的個(gè)體承擔(dān)道德責(zé)任，是不合理的和不公正的。

其次，道德主體的界定問(wèn)題。腦-機(jī)接口不僅能傳遞大腦信號(hào)、逆向反饋大腦信息，還可以幫助個(gè)體(患者或健康個(gè)體)實(shí)現(xiàn)與外界環(huán)境的互動(dòng)，例如完成移動(dòng)肢體的執(zhí)行命令等[13](4)。腦-機(jī)接口不僅能夠幫助個(gè)體有目的地實(shí)現(xiàn)某種身體或心理行為，成為整個(gè)行動(dòng)的一部分，還可以反饋外界信息，成為改變或操縱個(gè)體行為的主導(dǎo)。也就是說(shuō)，不是任何情況下，腦-機(jī)接口使用者都得為自己的某種行動(dòng)后果承擔(dān)道德責(zé)任。進(jìn)行道德責(zé)任歸因之前，必須清晰界定行為主體是誰(shuí)的關(guān)鍵問(wèn)題。這里不僅涉及技術(shù)的安全性問(wèn)題(技術(shù)故障等)、使用個(gè)體的隱私保護(hù)問(wèn)題(防止黑客攻擊等)，更為關(guān)鍵的是程序的設(shè)計(jì)即算法問(wèn)題。

最后，算法偏見(jiàn)問(wèn)題。腦-機(jī)接口的運(yùn)行依賴于設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的算法和系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，任何步驟的污染或偏差都會(huì)對(duì)其他步驟產(chǎn)生影響。技術(shù)開(kāi)發(fā)人員和使用者都必須意識(shí)到程序設(shè)計(jì)中有意或無(wú)意的偏見(jiàn)，而且偏見(jiàn)的可能來(lái)源有很多，包括程序設(shè)計(jì)中的利益權(quán)衡、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)措施等。例如，在腦-機(jī)接口運(yùn)行中，一旦發(fā)現(xiàn)使用者行為目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該繼續(xù)遵從主體指令還 是違背主體意愿而偏移預(yù)期行為，應(yīng)該如何編程？[14](10)算法偏見(jiàn)引起的行為后果的道德責(zé)任歸因非常復(fù)雜，因?yàn)槲覀兒茈y評(píng)判行動(dòng)的真實(shí)動(dòng)機(jī)、無(wú)法合理權(quán)衡各方的利益和風(fēng)險(xiǎn)，甚至不能把此類事件歸因于一種有自主決策動(dòng)機(jī)和清晰目標(biāo)取向的行為。

四、結(jié)語(yǔ)

目前，有關(guān)腦-機(jī)接口應(yīng)用的社會(huì)和倫理問(wèn)題已經(jīng)逐漸引起了社會(huì)各領(lǐng)域人士的普遍關(guān)注。大多數(shù)人認(rèn)為，腦-機(jī)接口收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)[15](541-578)。但也有專家表示，腦-機(jī)接口尚未成熟，很難確定用戶是否保留作出并充分傳達(dá)明智決定的能力[16](205-222)。確實(shí)，腦-機(jī)接口明顯提高了個(gè)體與外界交流和溝通的能力，促進(jìn)了人的自主性，但它也同時(shí)挑戰(zhàn)了有關(guān)個(gè)體自主的判斷模式，甚至對(duì)理性的人及其行為能力也產(chǎn)生了極大影響。我們認(rèn)為，腦-機(jī)接口在醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢(shì)不應(yīng)蒙蔽人們理性審視的雙眼，從而低估它對(duì)個(gè)人自主性的潛在的負(fù)面影響。討論處于起步階段的技術(shù)是明智的和必須的，不應(yīng)該將道德討論推遲，技術(shù)的樂(lè)觀期望可能產(chǎn)生不切實(shí)際的媒體炒作，或因過(guò)于悲觀而產(chǎn)生不必要的盲目 擔(dān)憂。

腦-機(jī)接口重塑了人們對(duì)治療與增強(qiáng)、自由意志和道德責(zé)任的傳統(tǒng)觀念，引發(fā)了人類對(duì)自身存在的理性思考。技術(shù)幫助人類通向自由與解放，也引發(fā)了新的矛盾和困境，人類的技術(shù)化生存和對(duì)技術(shù)的批判性反思成為人類依仗技術(shù)征服自然和祛除蒙昧過(guò)程中的常態(tài)。當(dāng)技術(shù)的發(fā)展已深入人類自我意識(shí)層面時(shí)，技術(shù)可能成為人類重新審視并自我解構(gòu)的新尺度，可能建構(gòu)人類技術(shù)化生存的新圖景。

注釋：

① 從功能上腦-機(jī)接口可分為三類，被動(dòng)性、反應(yīng)性和積極性。被動(dòng)性腦-機(jī)接口依賴于個(gè)體非自主調(diào)節(jié)的大腦活動(dòng)，包括心理負(fù)荷、睡意或情感狀態(tài)等，通過(guò)捕捉大腦活動(dòng)變化作為輸入，這意味著個(gè)人不必要運(yùn)用任何腦力故意產(chǎn)生某個(gè)腦活動(dòng)。反應(yīng)性腦-機(jī)接口需要個(gè)人有選擇地集中注意力，可以是聽(tīng)覺(jué)、體感或視覺(jué)，比如屏幕上閃爍的字母，但它仍然需要周圍的神經(jīng)和肌肉功能，比如凝視，因此這種系統(tǒng)不太適合完全閉鎖綜合征患者。積極性腦-機(jī)接口需要個(gè)人特殊的心理活動(dòng)，比如運(yùn)動(dòng)想象，從而記錄、處理并傳輸個(gè)人命令。個(gè)人想象不同的運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的大腦活動(dòng)，腦-機(jī)接口識(shí)別這種腦活動(dòng)的改變并執(zhí)行不同的指令。這種腦-機(jī)接口既不需要依靠外部刺激，也不需要凝視類控制，對(duì)主體行為能力和意識(shí)狀態(tài)要求較低。參見(jiàn)Friedrich O, Racine E, Steinert S, et al.An analysis of the impact of brain-computer interfaces on autonomy.Neuroethics, 2018,1(4):2.