張薇，馮濤，劉艷敏

（北京昌平華佑醫(yī)院，北京102200）

1 病例摘要

患者王某，男，41歲，北京人，離異，碩士學歷，因“反復肌內注射地佐辛半年，靜脈注射地佐辛1年”于2019月7月2日12：16由父親陪同第一次步行入北京昌平華佑醫(yī)院。

患者自述于2018年2月，因左膝關節(jié)矯正術后使用地佐辛鎮(zhèn)痛，開始每日10mg肌內注射，使用藥后自覺身體輕松、心情愉悅、做事精力充沛。遂開始追求用藥后的感覺，并逐漸加大使用劑量，半年增加到每日使用50～100mg，分4～5次肌內注射。停用后失眠、身體乏力、發(fā)冷發(fā)熱、心煩、易激惹、渴求藥物。再次肌內注射后，癥狀消失。近1年來發(fā)現(xiàn)，肌內注射已經無法滿足內心需求，開始靜脈使用，使用量為每日5～10mg，1年時間內劑量逐漸增加到每日500mg，分3～5次靜脈注射?；颊邔υ撍幍氖褂靡呀洸辉偈切g后的止痛，而是產生了強烈的心理依賴，渴求藥物，無法自控，當家人阻止其使用時，跟家人發(fā)脾氣，罵人，摔砸家中物品，不計后果，過后覺得自己不對。曾自戒多次均未成功。3個月前，曾在鄭州大學第一附屬醫(yī)院住院治療2個月，給予地佐辛遞減治療，最低減至每日20mg，好轉出院。回家后因心情煩悶，在1個月內病情反復，靜脈注射地佐辛的劑量逐漸增大，每日50～60mg，不能自制。為求脫癮，在家人的陪同下前來我院住院治療?；颊吣┐戊o脈使用地佐辛的時間為2019年7月2日10：00，劑量為55mg。入院時患者未訴明顯不適。發(fā)病以來，患者生活變得懶散，整日以地佐辛為中心，在家無所事事，飲食量未見明顯減少，睡眠晝夜節(jié)律顛倒，二便正常，體重無明顯變化，社會交往能力、生活能力均下降。

既往史：大學時期因對自己的“羅圈腿”不滿意，曾5次行雙側膝關節(jié)矯正手術。3～4年前因抑郁開始每晚服用度洛西汀40mg至今。

個人史：兄妹3人，行1，學習成績優(yōu)秀，曾獲當?shù)馗呖嘉目茽钤?，碩士研究生畢業(yè)。因腿型自幼存在自卑心理，掩飾自己的病情。性格認真、謹慎，追求完美，人際交往一般。在事業(yè)單位工作12年，因職位升遷受阻，心理受挫，自動辭職。無煙酒不良嗜好。無疫水接觸史，無冶游史。無放射性化學毒物接觸史等。

婚育史：2014年結婚，育有1子，現(xiàn)14歲，2017年因夫妻感情不和而離異，兒子歸前妻撫養(yǎng)。

家族史：父母系三代無神經及精神疾病史；個性追求完美，職場受挫；婚姻家庭出現(xiàn)不和，人際關系一般；無近親結婚。

查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓123/85mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，形體中等，自動體位，雙上肢三角肌及臀部肌肉僵硬，四肢可見多處新鮮及陳舊性注射針痕。左側膝關節(jié)矯正支架連接開放性創(chuàng)口，未感染。脊柱雙上肢無畸形，活動正常，下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

?？茩z查：衣著整潔，年貌相符，面部表情平淡。意識清楚，時間、地點、人物定向準確。自愿入院，接觸良好，查體合作。生活自理較差，飲食、睡眠不規(guī)律，二便正常。問話對答中反應可，回答切題。近記憶、遠記憶力均未明顯受損，一般常識可。計算力、理解力正常。自知力完整。情緒不穩(wěn)，易激惹，情緒低落，情感平淡。意志行為減退，生活懶散，個人衛(wèi)生料理尚可，自控能力差，有沖動毀物行為，曾多次摔砸家中物品。

實驗室檢查：成癮藥物尿檢結果為尿嗎啡檢測陰性；尿甲基苯丙胺檢測陰性；尿氯胺酮檢測陰性；尿大麻檢測陰性；尿搖頭丸檢測陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血液生化檢查均無明顯異常。乙肝二對半、丙肝抗體二項、HIV抗體檢測、梅毒抗體檢測均為陰性。

心電圖：竇性心律。B超：膀胱，前列腺未見明顯異常。胸正位片：未見異常。

心理測評：《藥物成癮者生命質量評定》結果為生命質量一般；軀體功能異常；心理功能一般；戒斷癥狀輕微；社會功能一般?！稘h密爾頓抑郁測評》結果為輕度抑郁。《漢密爾頓焦慮測評》結果為肯定存在焦慮?！蹲詺⒁饽钭栽u》結果為意念較低。

入院診斷：地佐辛依賴綜合征。

入院治療：7月2日（入院第1天）13：00患者出現(xiàn)渾身不適、心煩，首選鹽酸曲馬多脫癮治療，給予鹽酸曲馬多200mg、濟泰片1.2g、洛非西定0.2mg口服。7月3日（入院第2天）戒斷癥狀加重，開始美沙酮遞減治療，起始劑量為每日70mg，用半個月的時間減掉美沙酮口服液，用丁丙諾啡遞減治療。7月19日（入院第18天）出現(xiàn)戒斷癥狀，分別于07：08分給予丁丙諾啡舌下片 1mg；11：46 分給予丁丙諾啡舌下片1mg；17：55分給予洛非西定0.2mg、羅通定60mg、濟泰片1.2g；18：55自訴渾身疼痛、惡心、嘔吐、心煩、想自殺、發(fā)脾氣、摔東西、罵人，即刻給予布桂嗪100mg肌內注射、丁丙諾啡舌下片2.5mg舌下含服，癥狀緩解，但是患者對地佐辛渴求，強烈要求出院回家。多次電話與患者及家屬溝通，患者借口在家有事，繼續(xù)使用地佐辛靜脈注射，每日20～60mg。同意矯正支架摘除術后返院繼續(xù)治療。

心理治療：心理治療前期以建立關系、攝入性會談為主。收集患者現(xiàn)病史、個人成長史、既往史等。

個體咨詢：

7月9日：應邀前去，患者近幾日身心狀態(tài)有所好轉，詢問院內的娛樂設施，希望能夠擁有自己專屬的臺球桿（擔心原有球桿上有其他患者的病毒，預后續(xù)測查強迫問卷），解釋自己的腿傷是因為前幾年摔斷過，后來骨頭沒長好，所以去醫(yī)院敲斷讓其重新生長。后因未按醫(yī)囑服用地佐辛等止痛類藥物，導致用量加大并產生身心戒斷癥狀，而不得不從各種渠道購買地佐辛，日消費七八千元，家庭不堪重負。近期患者每晚都在手機上處理工作事宜，除理療外不參與其他活動，也不與其他患者接觸。

7月13日：與其父溝通，與患者所述多有相悖。父子關系一直緊張，2年來在藥上就用了100多萬。家中男性都有“羅圈腿”，患者上中學時走在路上常被人譏笑，心中留有陰影，大學時即做了5次腿部手術希望改變腿型，碩士畢業(yè)后參加工作，近些年又開始辭了工作做腿部手術，總覺得腿型不好，因為腿上的支架可以調整，每次快好時患者便自行調整支架，重復造成創(chuàng)傷，始終無法痊愈。

7月16日：預約患者咨詢，希望能夠從腿部切入，了解患者真實的心理狀態(tài)，患者提及此便不愿再多說，遂將話題引入近期身心狀態(tài)和家庭關系，患者表面配合，一觸及至創(chuàng)傷、家庭關系等負性問題時即表露出較強的防御，計劃以防御方式和癥狀自評量表進行測試，先以穩(wěn)定患者的情緒，度過藥物戒斷期為主。增強查房慰問頻率，增進咨訪關系，取得患者的信任，后續(xù)計劃進行沙盤、OH卡等方式減少患者阻抗，宣泄壓抑情緒，改變不良認知。

7月17日：預約抗焦慮生物反饋治療1次，結束后患者表達很放松舒適，近期美沙酮用量在遞減，身體有一定的戒斷癥狀，遂預約每周進行6次生物反饋，改善焦慮心境，減輕戒斷反應，改善住院體驗。

7月18日：告知患者近期家中有事需要出院，期間已協(xié)調同事繼續(xù)預約其進行生物反饋治療，期間隨時微信聯(lián)系。

2 討論

2.1 地佐辛的基本藥理作用

地佐辛為二類精神藥物，是阿片受體混合激動-拮抗劑，能部分激動μ受體和完全拮抗κ受體，通過激動μ受體產生鎮(zhèn)痛作用及鎮(zhèn)靜作用[1]。因此是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于緩解術后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，其不良反應明顯低于嗎啡等μ受體完全激動劑的阿片類鎮(zhèn)痛藥[1]。藥物臨床試驗中，未發(fā)現(xiàn)臨床濫用的跡象，因此認為比嗎啡、哌替啶這種純阿片類藥物的濫用傾向低。地佐辛可通過作用于5-羥色胺轉運體配體結合位點，抑制5-羥色胺重吸收；還可直接作用于體內固有的去甲腎上腺素轉運體配體，抑制去甲腎上腺素再攝取[1]，故5-羥基色胺轉運體、去甲腎上腺素轉運體及κ受體可能是地佐辛抗抑郁治療的主要靶點[2-3]。另外，地佐辛與臨床常用的抗抑郁藥氟西汀、舍曲林及阿米替林有共同的作用位點，這也可能是該患者應用地佐辛后抑郁情緒得到緩解的原因[4-5]。

2.2 地佐辛的成癮性

地佐辛注射液說明書中闡明，在動物實驗中，地佐辛誘導軀體依賴的能力有限，在臨床使用中未見本品的耐受性和依賴性增強。絕大多數(shù)關于地佐辛的相關研究及綜述都肯定地佐辛的成癮性小。盡管地佐辛的成癮性小，但搜索相關文獻及報道，還是發(fā)現(xiàn)有成癮病例出現(xiàn)。

張小波報道一名27歲的女性，患者自訴是某三甲醫(yī)院手術室護士，因痛經影響工作，從2017年8月開始因痛經靜脈注射地佐辛注射液每支5mg，使用后痛經明顯緩解，偶有頭暈、惡心不適，但半小時后不適癥狀緩解，心情更舒適，自感工作輕松，上班精力充沛，下班做家務、帶小孩不知疲憊。因此藥在手術室常備，獲取方便。此后便逐漸形成依賴，劑量不斷加大[6]。

楊帆等報道，一名40歲的女性共病抑郁行婦科手術和骨科手術后開始使用地佐辛，出院后一直使用地佐辛止痛及改善睡眠，苯二氮?類藥物使用明顯減少，僅用2片助眠，減量藥物期間未出現(xiàn)明顯不適。當連續(xù)使用地佐辛注射液14日后發(fā)覺以前使用的藥物劑量不能達到初始使用時的效果，遂將地佐辛注射液加量至15～20mg，即使無明顯疼痛時也想使用地佐辛注射液[7]。

研究表明，嗎啡等阿片類物質的成癮機制主要是μ受體激活；而地佐辛作為阿片類物質之一，同樣具有μ受體部分激動作用，所以成癮性小并不等于沒有成癮性。

本例患者生活在自卑情緒中，為了完美體型多次行手術治療，職場升職受挫，婚姻解除，與父母關系緊張，使用地佐辛自覺身體輕松、心情愉悅、做事精力充沛。正性強化作用下反復使用，遂致成癮。

2.3 地佐辛使用建議

雖然研究表明地佐辛的依賴性遠遠低于傳統(tǒng)阿片類藥物，但臨床已出現(xiàn)使用該藥成癮的報道。藥物說明書未明確提及其依賴性。國內外文獻罕有其成癮的報道，但是臨床上診斷為焦慮、抑郁障礙的患者中，即使使用臨床上成癮性小的阿片類鎮(zhèn)痛藥亦不能忽視其成癮風險，應避免長時間使用一種鎮(zhèn)痛藥物，換用多種鎮(zhèn)痛藥物可以減少成癮風險。分析這些成癮者，發(fā)現(xiàn)其中的重要原因一是患者有成癮潛質，二是地佐辛長期應用，三是地佐辛容易獲得。這警示我們，地佐辛的使用必須避免長期使用，尤其在有使用藥物成癮潛質的人群中，更要嚴防該藥的依賴性和成癮性。此外，該藥物均從醫(yī)療機構中獲得，因此需加強對此類藥物處方、醫(yī)囑的審核和檢測，加強對患者和家屬的用藥教育，防止醫(yī)源性成癮。