張冰玉，高倩，孫臻，鄧紅都，王傳升，張瑞嶺

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，新鄉(xiāng)453002）

臨床資料 患者，男，26歲，無業(yè)，已婚，專科。以“飲酒史6年，停飲后軀體不適、夜眠差4年?！睘橹髟V于2017年4月16日至2017年5月28日在我院住院治療。6年前開始間斷飲酒，初聚飲，偶醉酒，后飲酒次數(shù)及飲酒量漸增多。近4年發(fā)展為固定飲酒模式，每日飲白酒約150ml，常飲百泉春、老村長、散酒等，酒精度數(shù)為42°～52°不等。

有晨飲行為，酒后興奮、話多、發(fā)脾氣、打罵人、毀物，停酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐、手抖、出虛汗，伴強烈的飲酒欲望，復(fù)飲后上述癥狀緩解。曾于2013—2015年先后5次在我院住院治療，均診斷“酒精性精神和行為障礙”，給予奧沙西泮片替代及抗精神病藥控制精神癥狀等治療，均以“好轉(zhuǎn)”出院。院外給予奧沙西泮45mg/d，丙戊酸鎂緩釋片0.5g/d，但依從性差且家屬管理困難，不愿堅持服藥，1個月內(nèi)便恢復(fù)到以往飲酒模式，不聽勸阻，沖家人發(fā)脾氣，常以“心煩、情緒低落”為由飲酒，入院前患者無法正常工作，與人相處困難、不愿與人溝通，在家情緒不穩(wěn)、沖動、易怒，難以管理。家屬為求進一步診治送入我院，門診以“多種藥物和特指精神活性物質(zhì)精神和行為障礙”收入。末次飲酒時間為入院前2小時，飲酒量約100ml。病后飲食、夜眠差，大小便無異常，體重?zé)o明顯改變，日常生活可自理，病史中無消極言語，存在沖動、毀物行為。既往史：平素體健，對破傷風(fēng)抗毒素過敏。個人史、婚姻史、家族史無特殊。查體：神志清，心肺聽診未聞及異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。精神檢查：意識清，接觸交談可，對答切題，時間、地點定向力準確，否認幻覺、妄想，注意力欠集中，近記憶力明顯減退，情感反應(yīng)適切，情緒顯焦慮，易激惹有強烈覓酒欲望，承認飲酒史，停止飲酒后煩躁、易怒，打人、罵人、毀物，對酒精危害無認識。入院查谷丙轉(zhuǎn)氨酶 47U/L，稍偏高，暫觀察。余血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、血糖、血脂等均在正常范圍內(nèi)。腹部彩超、心臟彩超、胸部正側(cè)位片、心電圖、頭顱核磁均未見異常。。

治療經(jīng)過 患者入院后主要表現(xiàn)為明顯的焦慮、煩躁、夜眠差、情緒不穩(wěn)，考慮為長期飲酒停飲后出現(xiàn)中重度戒斷綜合征，給予奧沙西泮135mg/d替代治療，奧氮平10mg/d控制戒斷癥狀，2周內(nèi)逐漸將奧沙西泮減量至30mg/d，丁螺環(huán)酮30mg/d緩解煩躁、易怒等情緒，佐匹克隆7.5mg/d改善睡眠，因患者夜眠差，多次要求臨時給予阿普唑侖0.8mg、氯硝西泮2mg對癥處理。自2017年4月28日患者情緒逐漸穩(wěn)定，焦慮、煩躁、夜眠差等癥狀逐漸緩解。

2017年5月18日訴牙痛，查體見雙側(cè)第三磨牙牙周紅腫，無發(fā)熱等不適，暫給予布洛芬緩釋膠囊對癥處理并安排家屬于2017年5月22日及5月25日先后兩次帶患者去綜合醫(yī)院診治，給予阿莫西林膠囊抗炎治療，末次外出后于2017年5月26日5：00返院，在外診期間曾偷飲酒，具體情況不詳，返回病房后出現(xiàn)嗜睡，喚之能醒，可簡短對話，血壓90/70mmHg，心率75次/min，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。給予葡萄糖注射液靜脈滴注促排泄等對癥治療后癥狀緩解。

2017年5月27日家屬來院探視，患者稱病房內(nèi)有蚊子要求其父親外購六神驅(qū)蚊花露水（塑料瓶、180ml）2瓶帶入病房。

2017年5月28日 07：14患者訴胃部不適、惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉,伴有頭痛、抽搐、胸悶、胸痛等癥狀，否認不潔食物攝入史。查體：心肺腹檢查未見明顯異常，暫予西咪替丁0.2口服對癥治療。10：16患者自訴頭暈明顯，查體未見明顯異常，急查心電圖示竇性心動過速,心率101次/min；葡萄糖 6.33mmol/L偏高， D3-羥丁酸 0.96 mmol/L偏高；鉀 5.43mmol/L，鈉 134mmol/L偏低，暫給予“地芬尼多片、倍他司汀氯化鈉注射液”對癥治療。10：19仍訴頭暈，伴隨乏力、多汗（量約310ml）、呼吸急促，反復(fù)多次詢問患者后訴昨晚因看到花露水包裝上成分含有酒精便自行飲用兩瓶花露水（具體時間不詳）。查體：神志清，體溫36.6℃，脈搏104次/min，呼吸30次/min，血壓100/60mmHg，呼吸急促，大汗淋漓，雙側(cè)瞳孔等大等圓5mm，對光反射稍顯遲鈍。立即將患者移入搶救室，給予持續(xù)吸氧，建立靜脈通道，、并通知我院內(nèi)科會診，給予吸氧、補液、升壓等處理，以及胃粘膜保護劑保護胃腸道。后續(xù)繼續(xù)給予大量液體補液促進排泄。11：25急查心電圖示竇性心動過速，心率146次/min。11：30分患者全身大汗淋漓，測血壓80/60mmHg，心率95次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約6mm，對光反射遲鈍，呼之不應(yīng)，立即給予多巴胺60mg靜脈滴注升壓治療，11：38新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院急診科醫(yī)生來我院。外院急診醫(yī)師查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓6mm，雙側(cè)對光反射遲鈍、呼之不應(yīng)。11：40患者突然出現(xiàn)四肢抽搐，肌張力增高，給予壓舌板保護，以及地西泮注射液20ml，11：43抽搐癥狀緩解，查體：血壓90/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約6mm，對光反射遲鈍。11：48測瞳孔大小約4mm，對光反射遲鈍。11：50心率90次/min，呼吸20次/min，血壓103/61mmHg，再次出現(xiàn)四肢抽搐，持續(xù)約5秒自行緩解。11：55從我院轉(zhuǎn)出，由新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院急診科接診。轉(zhuǎn)出我院后追蹤患者病情：新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院行頭顱CT排除腦出血，立即給予洗胃治療，同時給予氣管插管、機械通氣，并急查血生化：肌酐191.8μmol/L、鉀8.39mmol/L,為緊急血液凈化治療轉(zhuǎn)入新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院ICU治療，入院體格檢查：T 36.1℃，P 134次/min，R 18次/min（呼吸機），BP 130/80mmHg，神志呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6mm，對光反射消失；口唇無發(fā)紺；頸軟，無抵抗，雙肺聽診呼吸音粗糙，可聞及少量痰鳴音，心率135次/min，律齊，四肢肌張力降低，肌力0級，雙側(cè)巴氏征陰性，輔助檢查：WBC 21.7×109/L，N 87.7%。初步診斷：