張小波

（1.上海華佑自愿戒毒康復醫(yī)院，上海 201411 2.北京昌平華佑醫(yī)院成癮科，北京 102200）

1 病例資料

病例1

男，25歲，因“反復口服右美沙芬6年、興奮躁動6小時”于2018-06-12 入院。2013年因好奇及朋友影響口服右美沙芬片（15mg*12片/盒），初期每天12片，漸增至最高達每日120片，分2～3次服。服藥后精神好，思維活躍，量大時有頭暈、興奮、醉酒樣感覺，斷續(xù)服用2個月后，嘗試停用藥3～5天，即感精神不振、心煩、渴求、乏力，再服后緩解。自戒多次，因心煩、渴求等不適而失敗。近半年，服藥后明顯精神恍惚、記憶力差、易激惹、沖動，易與家人發(fā)生爭吵，尚無自傷、傷人等行為，每天不工作，幾乎不出門，除非買右美沙芬片。偶有冰毒、K粉、美沙酮濫用，總數(shù)少于10次。末周日均服藥48片，入院當日6：00時，頓服右美沙芬48片，服后情緒亢奮、手舞足蹈、言辭夸張，家人遂送其來院，途經(jīng)高速檢查站時，沖交警大喊，求其買藥。近1個月來，胃納一般，睡眠欠佳。入院時情緒興奮躁動，無其他不適。既往體健。高中畢業(yè)。嗜煙8年，20支/d，無嗜酒。家族史無特殊。查體：BP 140/87mmHg，余無明顯異常。精神科檢查：交談時亢奮躁動、話語較多，似醉酒樣，注意力難集中，嚷著要喝右美沙芬或美沙酮，未引出幻覺、妄想等癥狀。近期記憶力較差，承認有藥癮，但認為不用治療。輔查：尿苯丙胺、嗎啡、氯胺酮檢測陰性。血常規(guī)：白細胞10.48×109/L，N 36.4%，L 49.4%；尿酸544.2μmol/L；甘油三酯4.36mmol/L，葡萄糖16.29μmol/L，糖化血紅蛋白≥13.5%；肝功能、心電圖、胸片、B超均正常。入院診斷：“右美沙芬藥物癮；2 型糖尿?。?；高甘油三酯血癥；高尿酸血癥”。入院初期，患者焦慮情緒明顯，覓藥行為強烈，常糾纏醫(yī)護討要“戒毒藥”“心煩藥”，每天予安慰劑4～5次，經(jīng)常跟家屬吵鬧要求出院。予抗焦慮、心境穩(wěn)定劑、心理輔導、理療等治療，患者心煩、坐立不安癥狀逐步減輕，情緒轉(zhuǎn)平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)。因血糖波動較大，住院12天出院治療糖尿病。院后隨訪保持操守3個月，但6個月后又因心煩無聊而復吸。

病例2

男，27歲，因“反復口服右美沙芬口服液2年余”于2018-10-07入院。自訴2008—2016年有“奧亭止咳水”持續(xù)濫用，最高達5～6瓶/d。2016年朋友推薦改服”氫溴酸右美沙芬口服液”（120ml∶180mg/瓶），服藥后有興奮愉悅和身體放松感，偶有輕微頭暈，由初期每日2瓶，遞增至今每日5～6瓶。多次嘗試停服，均因停服1～2天后出現(xiàn)心慌、煩躁、頭暈、流涕等癥狀而復喝。自服該藥以來，患者生活懶散，興趣愛好驟減，注意力難集中，反應(yīng)遲鈍，不能勝任工作，影響正常生活，飲食不規(guī)律，睡眠差。末周日均服該藥5瓶，來院前頓服2瓶。入院時未訴不適。既往史：8歲時因不明原因出現(xiàn)手、面部抽動、做鬼臉，伴隨罵人、穢語等診斷患有“抽動穢語綜合征”，2015年行“腦深部電刺激術(shù)”，術(shù)后癥狀有減輕，一直服利培酮片治療（每日3.5mg）。服右美沙芬口服液后抽動癥狀加重，停服后可減輕?；颊咦阍马槷a(chǎn)，受“抽動穢語綜合征”影響小學未能畢業(yè)。嗜煙15年，20支/d；有嚼食檳榔2年，每日10片；無嗜酒。家族史無特殊。查體：P 100次/min，余無明顯異常。精神科檢查：定向力完整，注意力難集中，常左顧右盼，同一問題反復數(shù)次提問才回答，對答切題，交談中夾雜漫罵穢語及道歉。有明顯焦慮不安和自責情緒，未引出幻覺妄想等精神癥狀，承認性格暴躁，易與家人發(fā)生爭吵，無自殺、傷人等行為。大腦常有空洞感，近期記憶力減退，計算力、理解力無異常。輔查：尿苯丙胺、嗎啡、氯胺酮檢測均陰性；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)四項、血糖等均正常；心電圖示竇性心動過速：115次/min。入院診斷：“右美沙芬藥物癮；抽動穢語綜合征；竇性心動過速”。入院初期焦慮明顯，常訴心慌、煩躁、坐立不安，覓藥行為強烈，日服感冒藥達5～6次，常吵鬧要出院，除予利培酮4mg/d維持控制手足抽動癥狀外；積極予抗焦慮、心境穩(wěn)定劑、認知行為干預、理療、運動訓練等綜合治療，提高其情緒調(diào)節(jié)及控制能力，患者情緒逐漸緩解。入院19日后病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪至今保持操守。

2 討論

右美沙芬(dextromethorphan,DM)為左嗎啡喃的右旋異構(gòu)體，因具有非麻醉性中樞性鎮(zhèn)咳作用而廣泛用于臨床鎮(zhèn)咳治療已有40年。DM又是低親和力性、非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗藥，近幾年來被用于緩解急慢性疼痛、神經(jīng)保護及相關(guān)疾病的治療[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，許多NMDA受體拮抗藥能改善個體情緒，并據(jù)此開發(fā)出抗抑郁藥物，比如氯胺酮就具有快速抗抑郁作用，但由于氯胺酮有致幻性、成癮性等嚴重副作用，所以抗抑郁使用較為受限[2-4]。DM與氯胺酮類似，也有很強的抗抑郁作用，對于治療抵抗的雙相情感障礙或單向抑郁癥患者，服用DM/奎尼丁或DM單藥給藥劑量加倍，可在1～2天內(nèi)獲得情緒改善[5-6]。而情緒改善或獲得正性感覺，往往是服藥者再次渴求使用藥物的動力[7]。

有研究證實，非竟爭性NMDA受體拮抗藥DM與PCP受體有較高的親和力，超大劑量使用DM可明顯改變腦結(jié)構(gòu)和功能，導致相應(yīng)的認知功能損傷、情緒障礙以及情緒調(diào)節(jié)缺陷，可發(fā)生興奮、精神混亂、呼吸抑制和共濟失調(diào)[1]，一次性服用DM劑量超過120mg或者2mg/kg（是治療劑量的5～10倍）即可產(chǎn)生PCP樣致幻作用[8]。

DM濫用在歐美國家較為嚴重,在美國，因為娛樂目的而大劑量DM濫用的比例從1999年(占2.3%)到2004年(占21.5%)6年間增加了10倍[9]。

國內(nèi)DM藥物成癮病例報告不多，分析本文兩例及見諸報道[10-11]的DM成癮者的病史可知，個體在服用DM后均出現(xiàn)認知和情緒的改變，表現(xiàn)為注意力不集中、大腦空洞感、口齒含糊、興奮沖動、醉酒樣、不能勝任工作、記憶力差、心情愉悅欣快等，正性情緒明顯，易形成對DM藥物刺激的注意偏向，導致反復強迫性覓藥行為而成癮，停止用藥后則出現(xiàn)坐立不安、暴躁易怒、頭痛頭暈、心煩失眠等，負面情緒反應(yīng)明顯，為緩解負性情緒又再次使用，形成負性強化，惡性循環(huán)之下加劇了成癮程度。本文兩例DM成癮患者，在停藥初期，均有較明顯因的心煩、焦慮不安等負性情緒暴發(fā)，出現(xiàn)強烈的覓藥行為，不能對負性情緒進行很好的調(diào)節(jié)與控制，作出沖動決策，抗拒繼續(xù)戒治，吵鬧要求出院。此時一旦出院，肯定會對脫癮治療產(chǎn)生明顯阻礙，極易導致脫癮失敗。有鑒于此，我們治療團隊通過藥物、心理干預等綜合措施，積極改善患者的情緒障礙，提高其情緒調(diào)節(jié)和控制能力，使兩患者能堅持治療下去，最終病情好轉(zhuǎn)出院。

綜上，大劑量服用DM后能明顯改善個體的負性情緒或獲得正性感覺，是濫用者反復使用最終成癮的主要原因。右美沙芬成癮者的戒斷癥狀，突出表現(xiàn)為沖動躁狂、焦慮抑郁等認知情緒障礙。故對右美沙芬成癮者的脫癮治療，要通過藥物、心理干預等綜合措施，積極改善認知情緒障礙，提高個體的情緒調(diào)節(jié)和控制能力，使治療順利進行下去，反復強化鞏固，才能脫癮成功，并可進一步預防成癮復發(fā)。