趙彬

河南杞縣中醫(yī)院骨科 杞縣 475200

三踝骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由暴力因素所致，屬于踝關(guān)節(jié)骨折中較嚴(yán)重的一種類型，易引起患者踝關(guān)節(jié)功能障礙和增加疼痛程度，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。傳統(tǒng)手術(shù)中，外踝骨折多采用外側(cè)入路，內(nèi)踝骨折多采用前側(cè)或后側(cè)入路，后踝多采用前側(cè)入路。不利于充分暴露骨折部位，易造成局部組織損傷[2]。鑒于此，本研究選取2016-01—2019-04間收治的58例三踝骨折患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討踝關(guān)節(jié)后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口內(nèi)固定治療三踝骨折的臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組58例患者均經(jīng)X線及CT檢查確診為三踝骨折，受傷時間為32～48 d。排除血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重精神障礙、免疫系統(tǒng)功能不全、有手術(shù)禁忌證，以及臨床資料不全的患者。患者均簽署知情同意書。男36例，女22例；年齡47～74歲，平均61.38歲。受傷原因：交通事故傷13例，高空墜落傷22例，跌倒摔傷14例，扭傷9例。依據(jù)Danis-Weber和Lange-Hanson結(jié)合的分類法[3]，外翻外展型31例，內(nèi)翻外旋型27例。

1.2方法全部患者均于患肢踝關(guān)節(jié)出現(xiàn) “皺紋”征以后，實施經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口內(nèi)固定術(shù)：硬膜外麻醉，取俯臥體位，常規(guī)消毒、鋪巾。手術(shù)順序為踝關(guān)節(jié)脫位-后踝-外踝-內(nèi)踝。取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)Gatellier-Chastang入路，將腓骨干、外踝完全顯露，剝離腓骨遠(yuǎn)折端，向下翻轉(zhuǎn)。取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)6 cm切口，顯露內(nèi)踝，切開踝管，牽拉脛后脛骨后肌、神經(jīng)血管、趾長屈肌、拇長屈肌肌腱至前側(cè)位置，清理骨碎塊。前脫位踝關(guān)節(jié)，顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，清理骨折間隙軟組織、骨痂。解剖、復(fù)位后踝骨折，克氏針臨時固定，T形鎖定鈦板置入后踝，遠(yuǎn)端用螺釘固定。后踝鈦板固定結(jié)束，復(fù)位踝關(guān)節(jié)。外踝骨折復(fù)位，解剖型鈦板固定腓骨遠(yuǎn)端。下脛腓聯(lián)合復(fù)位，用皮質(zhì)螺釘在脛距關(guān)節(jié)面頂部上方，通過鈦板，從后外向前內(nèi)傾斜，透過三層皮質(zhì)固定。內(nèi)踝骨折復(fù)位，骨折塊較大用空心釘內(nèi)固定，骨折塊較小用克氏針、空心釘內(nèi)固定，撕脫性骨折用克氏針經(jīng)鋼絲張力帶固定。檢查穩(wěn)定性好，確定復(fù)位滿意，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。術(shù)后隨訪6～10個月，記錄期間的并發(fā)癥、骨折愈合時間和負(fù)重下地時間。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間為(50.43±7.94)min，術(shù)中出血量為(56.83±7.78)mL，住院時間(15.63±3.46)d。隨訪期間發(fā)生骨折移位及骨不連接各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%。未發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬及內(nèi)固定器松動等其他并發(fā)癥。骨折愈合時間為(105.98±12.48)d，負(fù)重下地時間為(115.86±14.57)d。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)骨折，約占全身骨折的4%[3]。其中三踝骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于Ⅱ型骨折[4]。若未及時進(jìn)行干預(yù)，易引起踝關(guān)節(jié)功能退變，最終繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能異常[5-6]。故越來越多的國內(nèi)外學(xué)者主張采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[7]。

傳統(tǒng)外側(cè)縱切口重建(解剖)鋼板固定外踝骨折，前(后)側(cè)弧形切口拉力螺釘固定內(nèi)踝骨折，踝關(guān)節(jié)前小切口間接復(fù)位、拉力螺釘固定后踝骨折。手術(shù)操作簡單，易于普及開展。但腓骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱，置入鋼板后，切口縫合難度大，強(qiáng)行縫合易導(dǎo)致組織壞死，增加感染發(fā)生風(fēng)險。我們對58例三踝骨折患者，采取踝關(guān)節(jié)后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口行內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果顯示，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、骨折移位及骨不連發(fā)生率率低，有利于促進(jìn)骨折愈合和負(fù)重下地行走。是一種安全、有效的三踝骨折內(nèi)固定技術(shù)。其主要原因為：(1)后踝解剖結(jié)構(gòu)能夠得到充分暴露，有利于復(fù)位和妥善固定后踝骨折，提高三踝骨折的復(fù)位效果。(2)能同時顯露2個骨折面，術(shù)野清晰，有利于清理骨折斷端間隙內(nèi)的軟組織、踝關(guān)節(jié)骨折骨痂，局部組織損傷小，利于骨折端愈合。(3)放置腓骨后側(cè)鋼板，使踝關(guān)節(jié)與近端腓骨鏈接更牢固，可保證內(nèi)固定效果。(4)以空心釘、鋼板、鋼絲張力帶等實施固定，對關(guān)節(jié)囊損傷小，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8-9]。

由于本研究僅為經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口行內(nèi)固定手術(shù)治療三踝骨折，并未與其他入路手術(shù)的效果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較，加之樣本量不大，故所獲得的臨床效果尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實。