緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、房室交界性逸搏心率、心室自主心率、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病?！缎穆墒С＞o急處理專家共識》緩慢性心律失常是以心率減慢(心室率<60次/min)為主要特征，或可表現(xiàn)出血流動力學(xué)障礙的一類心血管疾病，包括竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢室率房顫等。隨著我國人口老齡化及心電技術(shù)的發(fā)展，本病逐漸成為心內(nèi)科的常見疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病可由冠心病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等多種器質(zhì)性心臟病或傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變引起，從而導(dǎo)致心臟電沖動形成、激動速率及節(jié)律、傳導(dǎo)速度及路徑的異常變化。目前治療本病的藥物存在不同副作用及個體差異性，難以滿足治療要求；同時起搏治療也存在費用較高、臨床禁忌證等一系列問題。

王振濤教授為國務(wù)院特殊津貼專家、河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授、博士研究生導(dǎo)師。在長期的臨床工作中，對本病的辨治積累了豐富的臨床經(jīng)驗，王振濤教授認(rèn)為本病以本虛為主，兼有標(biāo)實，提綱挈領(lǐng)歸納出“虛”“滯”是緩慢性心律失常的核心病機。臨床辨治應(yīng)牢牢把握以上兩點，以補宗升陷，溫補脾腎，辛溫通滯為主，兼顧清熱養(yǎng)陰，安神定悸之法治之。思路嚴(yán)謹(jǐn)，處方精妙，臨床多有良效，遣方用藥，屢試不差。現(xiàn)將王振濤教授臨證經(jīng)驗總結(jié)如下，與同道分享。

1 審因求機

1.1 研習(xí)經(jīng)典，博采眾長 中醫(yī)學(xué)對本病相關(guān)記載由來已久，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的描述，屬“遲脈癥”“損脈癥”“心悸”“怔忡”“厥證”等范疇，中醫(yī)脈診是認(rèn)識本病基礎(chǔ)，其脈象特點以遲脈、結(jié)脈、代脈、損脈為代表，同時可兼見細(xì)脈、澀脈等?！鹅`樞·根結(jié)篇》中也記述了“五十動而不一止者，五臟皆受氣。四十動而一止者，一臟無氣……以知五臟之氣，予之短期者，乍數(shù)乍疏也。”《素問·脈要精微論》曰： “代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛”。清代尤怡在《金匱要略心典》認(rèn)為“驚則氣亂，故脈動；悸屬里虛，故脈弱。動即為驚者，因驚而脈動，病從外得；弱則為悸者，因弱而為悸，病自內(nèi)生”。

歷代醫(yī)家對本病的病因病機認(rèn)識不一，《張氏醫(yī)通·悸》有言道：“夫氣虛者，由陽氣內(nèi)微，心下空虛，內(nèi)動為悸。”《濟(jì)生方》中也指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”?！蹲C治匯補·驚悸怔忡》有言：“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀如驚悸，右脈大而無力者是也?！辈徽撘蛳忍旆A賦不足，年邁體弱，陽氣漸衰；還是久病失養(yǎng)，勞欲過度，陰血暗耗。氣血陰陽虛損均可誘發(fā)本病。又如《診家樞要》認(rèn)為：“遲為陰勝陽虧之候，為寒為不足?！?《瀕湖脈學(xué)》亦云： “遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”。寒氣外侵，凝滯血脈，澀而不行，以致脈行遲緩。李中梓的《診家正眼》中有言“遲為血滯，亦主精傷。”清代陳修園認(rèn)為：“遲主寒，屬陰。有力為寒痛，無力為虛痛。傷暑、滯食、困水，以及冷風(fēng)迫汗、凝滯氣血者，脈皆遲”。

1.2 以虛為本，因虛而滯 王振濤教授認(rèn)為，七情所傷、飲食不節(jié)等均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，各臟功能受損直接影響到氣的生成與運動，從而進(jìn)一步導(dǎo)致氣化功能失常，水液代謝障礙，釀生痰飲，或氣滯、氣虛、陰虛、陽虛均可導(dǎo)致血瘀，不論寒邪、痰飲還是瘀血，“滯而不行”是其共有病理表現(xiàn)。王振濤教授在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床觀察，將其病機歸納為“虛”“滯”，總體以虛為關(guān)鍵。臨床常見以宗氣虛陷，心脾腎陽虛為主，兼有陰虛?！皽眲t可包括寒邪、痰飲、瘀血等。

宗氣由自然清氣與水谷精微相合，既上出息道，助肺呼吸，又貫注血脈，助心行血。無論是年邁久病，勞欲所傷還是飲食不節(jié)，均可影響中焦脾胃之運化，從而影響宗氣的生成，《靈樞刺節(jié)真邪論》則提出“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！迸K腑功能失調(diào)均可造成宗氣虛損，而宗氣下陷則是氣虛后進(jìn)一步的發(fā)展。宗氣盛衰與心肺的氣血運行相互影響。宗氣虛損，氣機下陷，則難以維持正常的心律、心率和心力[1]。陽氣是一身之氣中具有溫?zé)?、興奮特性的部分，其來源包括先天之氣與后天之氣。即“腎陽為根，脾陽為繼”[2]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分姓f道：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。心主血脈，陽氣不足則運血無力，而心陽則根于腎陽，同時脾陽不振，子盜母氣，也可造成心陽不足[3]。王振濤教授認(rèn)為，本病多發(fā)于老年，人過半百而陽氣自衰。如孫思邈《千金翼方·養(yǎng)老大例》中所言：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退”。五臟陽氣衰退，是老年臟腑的一項重要生理特點。

寒性凝滯，易使經(jīng)脈氣血運行失暢，甚則阻塞不通，“陰盛則陽結(jié)”；同時寒為陰邪，易傷陽氣，寒邪亢盛或本身陽氣不足，則使陽氣衰減出現(xiàn)虛寒之證，傷及心脾腎三臟之陽氣，難以推動血行。病人常兼見胸痛憋悶，遇寒而重等情況。痰飲致病廣泛，變化多端，擾亂氣機，停滯而傷陽[4]?！督饏T要略》曰：“食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！碧敌躁帩?，而心主火，性清凈。痰邪蒙蔽清竅，擾亂心神，同時兼夾他邪，則可見驚悸眩暈、精神不振等癥，也印證了《瀕湖脈學(xué)》“遲司臟病或多痰”之論。瘀血致病往往停滯于臟腑，病位固定，難于消散，王清任用血府逐瘀湯治療本病，“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。

綜上所述，寒邪、痰飲、血瘀三者致病的核心皆在于“滯”，且上述三者之間相互影響，寒傷陽氣，脾失健運，使飲留痰阻；濕性困于脾，則脾陽不升，寒從中生；血得熱則行，得寒則凝，寒邪入脈則瘀血停滯；同時痰濁、瘀血既可相互轉(zhuǎn)化，又可相互為病。痰濁既成，留而不去，阻滯氣機，氣之升降出入不暢則血流滯緩，留而成瘀[5]。

2 辨治特色

2.1 以補宗升陷為本 本病的主要證候表現(xiàn)多為心悸、胸悶、氣短、乏力等，王振濤教授推崇張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中重視宗氣的思想，認(rèn)為上述癥狀的出現(xiàn)與宗氣虛陷有著密不可分的關(guān)系。宗氣虛陷，不能助肺以司呼吸，則可出現(xiàn)氣短、呼吸淺促[6]；宗氣下陷則無源貫注心脈，無力推動血行，血行緩遲或凝滯，則可見“脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。治療上以益氣升陷為先導(dǎo)，以補心氣，暢肺氣，健脾氣為主。以升陷湯為基，取其“治胸中大氣下陷，氣短不足以息……或滿悶怔忡，或神昏健忘……”之功。湯劑中以黃芪為君，補氣兼顧升氣；柴胡攜少陽之氣從左而升，升麻提陽明之氣從右而升，桔梗為使，載諸藥上行，使下陷之氣上達(dá)至胸中，從而達(dá)到大氣歸源的作用[7]。諸藥合用，使氣充而血勻，脈率復(fù)振。王振濤教授在治療由擴張型心肌病、冠心病等導(dǎo)致的慢性心力衰竭病人兼有本病時，往往依證采用本方化裁。多配伍黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣養(yǎng)心，丹參、澤瀉、澤蘭、益母草清熱活血利水，治療本病同時兼顧原發(fā)病。同時視病情輕重，若氣短不足息，病勢較重者，可逐漸增加黃芪、柴胡、升麻、桔梗用量，臨床應(yīng)用，屢獲良效。

2.2 養(yǎng)陽重在脾腎 本病病位雖在于心，但與脾腎二臟關(guān)系密切?！蹲x醫(yī)隨筆》中“氣發(fā)源于心，取資于脾，根藏于腎，氣一虛諸臟受伐”。心陽虛者常發(fā)為驚悸怔忡、惕惕而動。蓋心為君火，腎為相火，相火失位不能上濟(jì)，則君火弱而不明[8]。另外腎陽為一身陽氣之根，心陽根源于腎陽；脾土居中，于心腎二火之間，土得火之熏蒸，故可腐熟食飲，運化精微，百骸得養(yǎng)，臟氣得充[9]。 養(yǎng)陽的重點應(yīng)是扶火助陽，扶火則是助脾土之稼穡。治療時，常以麻黃細(xì)辛附子湯加減，以熟附子為重，蓋其為大辛大熱之品，取其補火助陽，散寒止痛之功；配伍麻黃、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒、宣通心脈，對陽氣鼓動無力之心動過緩有著很好的療效[10]。王振濤教授在運用附子時，著重強調(diào)本品入藥應(yīng)先煎，時長應(yīng)根據(jù)其用量變化，以減緩其毒性。除此之外，腎陽虛者，喜配伍仙茅、仙靈脾二味溫補腎陽，二者為中醫(yī)名方二仙湯之君藥，有溫而不燥，補而不滯之功。相關(guān)實驗研究證實其具有擴冠狀動脈、強心、加快心率之作用。脾為后天之本，補脾陽重在燥濕運脾，寒濕得除，脾運得復(fù)，則脾陽得溫，氣血生化充足從而心脈得養(yǎng)。應(yīng)用黨參、白術(shù)、干姜、白扁豆、炒山藥、煨訶子、芡實之品溫陽益氣，健脾除濕。

2.3 通滯當(dāng)以辛溫通陽 心為陽臟，心臟的正常搏動主要依賴于心之陽氣作用。陽主動，陰主靜。寒邪、痰飲、血瘀等陰邪侵襲心陽的表現(xiàn)就體現(xiàn)在“滯”上。這種“滯”既可以表現(xiàn)為脈率減緩，也可表現(xiàn)為參伍不調(diào)。通滯之法除常見的理氣、活血、化痰、蠲飲外，以溫為通在治療緩慢性心律失常中便顯得尤為重要。胸中陽氣，如離照當(dāng)空，通滯以溫，則陰霾自散[11]。溫可散寒，溫可化飲，溫可行血。 正如清代葉天士所言： “通陽必以辛熱，熱能溫通，辛能泄滯……茍非氣雄通陽，陰凝何以走泄”。王振濤教授治療本病擅從經(jīng)方化裁，以麻黃細(xì)辛湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝湯及其類方等化裁應(yīng)用。王振濤教授認(rèn)為桂枝既可通陽化氣，又可溫經(jīng)通脈，利水行瘀，溫而不留，通而不伐，是治療緩慢性心律失常的要藥?！秱摗分猩弦怨鹬橹鞯姆絼┤绻鹬Ω什轀?、炙甘草湯、小建中湯、桂甘龍牡湯及桂枝救逆湯等可以用于治療心陽不振、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、陽虛水泛和氣滯血瘀等證型的心律失常[12]。另外，有如辛溫之薤白、蔥白、半夏、陳皮、干姜、吳茱萸、小茴香、蓽茇等在臨床辨證加減使用，可祛除陰寒痰瘀之滯，以求陽氣暢盛之功[13]。

2.4 補虛、通滯不宜過燥 本病初期時若無其他原發(fā)或并發(fā)病，癥狀表現(xiàn)不甚明顯。病人往往因此而遷延失治，或因病人年邁體弱，數(shù)病相兼，以致就診時往往出現(xiàn)氣血已衰、津血同虧等證。臨床上除氣虛、陽虛外，兼有陰虛、血虛的病人也不在少數(shù)。王振濤教授臨證時主張用藥輕靈活潑，崇尚平和之劑。喜用太子參、黃芪、云苓、白術(shù)，而少用偏溫偏燥之紅參、黨參。另外，臨證時應(yīng)注意“反佐”，酌情配伍一些滋陰養(yǎng)血類中藥如百合、玉竹、麥冬、白芍、枸杞子等，而少用生地、熟地、元肉等，以防其過于滋膩，困阻脾胃?；钛?，化痰逐瘀之也常佐以淡利滲濕，清熱涼血之品如豬苓、益母草、竹茹、丹參、丹皮等。同時，在補陽藥中加入少量滋陰藥，以應(yīng)“陰中求陽”之意，則生化無窮矣。痰邪、瘀血雖因寒而生，但在病理演變過程中也極易膠結(jié)化熱，寒痰易除，熱痰難化。一旦體內(nèi)痰熱交結(jié)，不可再行溫通之法，此時王振濤教授多選用黃連溫膽湯加減，取其理氣機而不生熱，化痰濕而不傷陰之功[14]。

2.5 安神定悸，巧用對藥 心為神之舍，心“主血脈”為神提供保障；神主宰生命，使心的生理活動協(xié)調(diào)正常[15]。治療緩慢性心律失常，一定要勿忘安神定悸之法，心中氣血虧欠，心陽不守，心神浮越、心氣渙散則會出現(xiàn)怔忡、短氣、善太息等。王振濤教授認(rèn)為，安神定悸之法，當(dāng)以“斂”為用，臨床中常使兩種功效相近之品配伍使用，稱為“對藥”，以起到增強或補充藥效的作用。龍骨、牡蠣者二者相伍平肝潛陽、收斂固澀，張錫純認(rèn)為“龍骨入肝定魂，牡蠣入肺定魄”故能“收斂元氣，鎮(zhèn)安精神”[16]。茯苓可斂心氣以安魂定魄，兼可瀉心下之水飲以定悸；茯神與茯苓相抱而生，養(yǎng)心之力較茯苓更強，二者配合使用，增強安神定悸之功。酸棗仁酸、甘、平，以補肝，寧心，斂汗；柏子仁甘、辛；補心，養(yǎng)肝，滋腎，二者合用，補心氣，定心神?；匦牟轂榈岬厮幉?，味苦性平；茶樹根清熱活血，強心利水，兩者配合清熱定悸，養(yǎng)心寧心。

3 典型醫(yī)案

病人，女，38歲，于2017年9月5日來我院門診就診。病人自訴5月前勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短伴咳嗽，未診治，后癥狀間斷出現(xiàn)。3 d前因感冒后上述情況加重，查心電圖：心率41次/min?，F(xiàn)癥見間斷心悸、胸悶、氣短，納眠一般，二便調(diào)。動態(tài)心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮12次/24 h，偶發(fā)房性期前收縮434次/24 h，短陣房性心動過速。既往高血壓病2年余，未治療。血壓：153/83 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)遲。中醫(yī)診斷為心悸，辨證為痰濁內(nèi)擾，心陽不振。治療以健脾化痰，溫陽通滯為主。方用溫膽湯合麻辛二仙湯加減，組方：炙麻黃10 g，細(xì)辛6 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，炙甘草12 g，陳皮24 g，清半夏12 g，茯苓神各20 g，竹茹30 g，炒枳殼12 g，桂枝15 g，茶樹根30 g，回心草20 g。服藥7劑后復(fù)診，訴上述癥狀明顯減輕，在原方基礎(chǔ)上加黃芩12 g、梔子12 g。

按：病人心悸、胸悶、氣短，蓋因病人素體肥胖，痰濕內(nèi)盛，復(fù)感外邪，耗傷正氣，損及脾胃，脾失健運，陽氣不行，痰濕內(nèi)停，阻弊心脈，以致心動過緩，脈沉遲。病人既有痰濁內(nèi)停，更有心陽不振，湯劑中以溫膽湯為基，以求健脾化痰，理氣和胃之功；仙茅、仙靈脾溫補腎陽，麻黃、桂枝、細(xì)辛疏通經(jīng)脈，散寒溫陽；茶樹根、回心草益氣清熱，活血定悸；炙甘草補虛定悸，調(diào)和諸藥。復(fù)診時在原方基礎(chǔ)上加黃芩、梔子清熱解毒，同時以緩上述諸藥溫燥之弊。

4 小 結(jié)

緩慢性心律失常由多種心臟基礎(chǔ)疾病繼發(fā)而來，癥狀多樣，病機多變，易與多種疾病相混淆。臨證治療的前提是明確診斷。王振濤教授除常規(guī)望、聞、問、切四診合參外，對有與本病相關(guān)癥狀的病人完善相應(yīng)心電圖、動態(tài)心電圖等檢查，能夠更好地評估病人風(fēng)險及預(yù)后，指導(dǎo)治療。堅持辨病與辨證相統(tǒng)一，對于病人基礎(chǔ)原發(fā)病也應(yīng)積極診治，原則上可采用中西醫(yī)結(jié)合治療危重急癥及相關(guān)基礎(chǔ)病。