瞿 媛 顧 寧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210001)

不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一個(gè)類型，與非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死一起被稱為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)[1]。UA是一組心肌缺血綜合征，介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌供血不足，心肌細(xì)胞急性缺氧，引起心前區(qū)疼痛[2]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)UA臨床表現(xiàn)，將其歸為胸痹、心痛、卒心痛、厥心痛等范疇。《山海經(jīng)·西山經(jīng)》曰“其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛”，是首次關(guān)于“心痛”的記載[3]，此處“心痛”描述的是癥狀。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《諸病源候論》《醫(yī)林改錯(cuò)》等著作中，對(duì)胸痹及諸心痛的病因病機(jī)及治療方法不斷進(jìn)行完善，提出了“陽微陰弦”的經(jīng)典病機(jī)，涉及具體證候，早期以寒、痰、氣所致實(shí)證居多。隨著醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及理論的不斷積累，發(fā)現(xiàn)氣虛、血虛、陰虛、各臟腑虧虛的臨床表現(xiàn)貫穿UA整個(gè)發(fā)病過程。“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)逐漸被認(rèn)識(shí)，治療方法趨于多樣。國醫(yī)大師周仲瑛在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，不論外感熱病還是內(nèi)傷雜病，發(fā)展至一定階段，都表現(xiàn)為血熱與血瘀并見，因此提出“瘀熱論”[4]。先期在系統(tǒng)性紅斑狼瘡[5]、惡性腫瘤[6]、慢性肝炎[7]、血液系統(tǒng)疾病[8]、急性腦出血[9]等疾病臨床辨證論治中，應(yīng)用“瘀熱”致病理論[10-12]，予涼血化瘀藥物治療，效果甚佳。近年來，“瘀熱”致病理論逐漸延伸至心系疾病、肺系疾病。茲將UA“瘀熱”致病的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 瘀熱與胸痹、諸心痛的沿革

“瘀熱”病機(jī)的描述，最早見于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”。《傷寒論》指出瘀熱由表邪陷里而致，在里不在表。后世醫(yī)家對(duì)“瘀熱”的描述多從外感而論，如《血證論》“凡有瘀熱壅血，均能成癰”?！段烈哒摗贰盁岣恍?，搏血為瘀”，首次提出“熱搏血為瘀”。對(duì)于胸痹、諸心痛“瘀熱”病機(jī)的描述，醫(yī)家多從“瘀”和“熱”兩方面分析。

1.1 瘀 《素問·痹論》中“心痹者，脈不通”，《靈樞·五邪》言“邪在心，則病心痛”，因“瘀”導(dǎo)致心痛，究其原因，為心脈痹阻，不通則痛?！夺t(yī)學(xué)正傳》指出胸痹與“污血沖心”有關(guān)。《雜病源流犀燭》提出“七情之由作心痛”，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！秹凼辣Ｔば奈竿础诽岢觥捌溆姓嫘耐凑摺钟形垩獩_心”。以上皆認(rèn)為經(jīng)脈閉阻，血行不暢是心痛病機(jī)關(guān)鍵。《血證論·瘀血》言“瘀血在上焦……骨膊胸膈頑硬刺痛”“瘀血攻心……乃為危候”，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·心腹痛胸痹》云“痛不通，氣血壅”，《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》指出“胸痛……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”，均從“瘀”對(duì)心痛的病機(jī)進(jìn)行闡述。

1.2 熱 由“熱”致胸痹，可由外邪直接侵襲，亦可因熱邪熏灼心脈，心脈失養(yǎng)。熱邪與胸痹心痛相關(guān)，首見于《素問·刺熱》“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱。熱爭則卒心痛”，明確指出熱邪可致胸痛。《素問·厥論》“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱。死不可治”。《血證論·臟腑病機(jī)論》曰“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛；火不宣發(fā)則為胸痹”?！吨苌鼾S遺書·心痛》云“心痛有屬心火者”?！妒?jì)總錄·心臟門》云“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血?dú)廑諟?。《諸病源候論》指出“其痛懸急懊者，是邪迫于陽，氣不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”。以上均延續(xù)了熱邪致胸痛的觀點(diǎn)。熱邪可直接導(dǎo)致心痛，《傅青主男科重編考釋》載“心痛之癥有二，一則寒氣侵心而痛，一則火氣焚心而痛”，《醫(yī)學(xué)入門》云“厥心痛……稍久寒郁為熱，或因七情者，始終是火”，指出心痛久而化熱，治以“苦寒瀉火為主”。

2 UA與“瘀熱”相關(guān)中醫(yī)證型分布

毛靜遠(yuǎn)等[13]對(duì)1970—2010年發(fā)表的關(guān)于冠心病中醫(yī)證型的308篇文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血瘀證、氣虛證最常見。衷敬柏等[14]納入研究的2 689例冠心病病例中，血瘀占證素44.44%，其次為氣虛，占32.35%。殷鑫[15]研究發(fā)現(xiàn)，UA的證型分布中，瘀熱相搏證>陽氣虛衰證>痰濁阻滯證>心腎陰虛證。張琳等[16]以“冠心病AND證”為關(guān)鍵詞，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)查詢、分析，結(jié)果顯示冠心病心絞痛證候的分布頻率由高到低依次為：血瘀、氣虛、陰虛。鄧冬等[17]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病UA證候出現(xiàn)的頻率由大到小依次為：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證。王階等[18]對(duì)815例UA患者進(jìn)行中醫(yī)證候研究，發(fā)現(xiàn)其主要證侯是氣虛血瘀證。邵靜等[19]在研究UA患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性與中醫(yī)證型的關(guān)系時(shí)，納入240例UA患者，其中氣虛、血瘀、陰虛3個(gè)證型共132例，占總例數(shù)的55%。牛子長等[20]分析73篇文獻(xiàn)，對(duì)納入的5 105例UA患者進(jìn)行中醫(yī)證候要素統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻證占納入U(xiǎn)A患者的31.85%，氣虛證占20.08%，陰虛證占11.62%，3個(gè)證型共占總納入U(xiǎn)A病例的63.55%。褚福永等[21]研究發(fā)現(xiàn)，UA患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)前后最主要的中醫(yī)證型是氣虛血瘀證，術(shù)后1周證候無變化。

冠心病的高危因素包括原發(fā)性高血壓、高血糖、高血脂，UA患者通常合并原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥。畢穎斐等[22]對(duì)8 129例冠心病患者中醫(yī)證候進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)合并原發(fā)性高血壓5 343例，合并2型糖尿病2 205例，合并高脂血癥2 036例。雍蘇南等[23]以762例原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，其中46.2%(352例)合并冠心病，33.7%(257例)合并高脂血癥。原發(fā)性高血壓合并冠心病中醫(yī)證型分布依次為：瘀血阻絡(luò)型、痰熱上壅型；合并高脂血癥中醫(yī)證型分布依次為：痰熱上壅型、瘀血阻絡(luò)型。朱子勤等[24]通過對(duì)近20年冠心病合并糖尿病患者中醫(yī)證候臨床研究文獻(xiàn)的分析和數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，冠心病合并糖尿病證素分布由高到低依次為氣虛、陰虛、血瘀。由此可見，在冠心病UA中醫(yī)證型研究中，血瘀、熱、氣虛、陰虛為主。在病理變化過程中，血瘀、氣虛、陰虛3種證型病機(jī)演變都可以導(dǎo)致“熱”邪產(chǎn)生。氣與血是人體內(nèi)兩大基本物質(zhì)，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“人之所有者，血與氣耳”。氣參與并促進(jìn)血的運(yùn)化，氣虛則化血功能減弱，易導(dǎo)致血虛病變。血性屬陰，陰虛則生內(nèi)熱。氣為血之帥，氣能推動(dòng)血在脈中穩(wěn)定運(yùn)行。氣虛則無力推動(dòng)血行，陰虛無以濡養(yǎng)血脈，血液澀滯難行，瘀阻脈中，郁久化熱?！夺t(yī)林改錯(cuò)·積塊》曰“血受熱則煎熬成塊”，明確指出熱邪可以煎熬致瘀。丁書文等[25]通過分析心系疾病現(xiàn)代發(fā)病特點(diǎn)，提出了熱毒學(xué)說，并且統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有80%的冠心病患者病機(jī)包括熱毒。而“熱”又與“瘀”相互膠著，熱附血愈纏綿，血得熱愈膠著，形成“瘀熱相搏”征象，痹阻心脈，疼痛難愈。

3 UA“瘀熱”致病的實(shí)驗(yàn)研究

易損斑塊是UA的病變基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生后，由于內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，動(dòng)脈腔內(nèi)壁發(fā)生糜爛、潰瘍及出血，繼而血小板在表面黏附、活化和聚集，形成不同類型的血栓。近年來，對(duì)于易損斑塊的研究，主要集中在炎癥方面，炎性反應(yīng)主要通過炎癥因子損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能體現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，炎性反應(yīng)與“熱”密切相關(guān)。“瘀”是對(duì)冠心病整個(gè)發(fā)病過程中病理因素和病變特點(diǎn)的概括。研究證實(shí)，家兔熱瘀證模型血液流變學(xué)改變，血栓長度明顯增加[26]。血瘀證患者通常表現(xiàn)伴隨血黏度、血脂、纖維蛋白原升高。纖維蛋白原不僅是一種全身炎性反應(yīng)標(biāo)志物，而且有明顯致炎作用，可上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)，促進(jìn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細(xì)胞介素8(IL-8)的分泌，促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附和遷移[27-29]。

4 “涼血化瘀”法治療UA臨床研究

“瘀熱”是UA病機(jī)演變結(jié)果，臨床上多將涼血、清熱、散瘀法貫穿于治療中。李鑫輝等[30]從中醫(yī)“瘀”“熱”“毒”淺析活血清營解毒方(藥物組成：丹參、玄參、當(dāng)歸、川芎、紅花、檀香、黃連、梔子、生地黃、麥冬、金銀花、黃芪、水蛭)治療瘀熱壅毒、毒損心營引發(fā)的冠心病胸痹，效果顯著。陳胤峰等[31]應(yīng)用清熱活血方劑(藥物組成：丹參、三七、赤芍、葛根、黃連、人參)治療冠心病心絞痛瘀熱互結(jié)證30例。結(jié)果表明，炎性反應(yīng)指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)明顯下降，說明清熱活血在一定程度上對(duì)炎性反應(yīng)有所抑制，從而保護(hù)血管內(nèi)皮，預(yù)防血栓形成。方祝元教授著重應(yīng)用涼血散瘀治療UA，藥物主要選用桃仁、牡丹皮、生地黃、赤芍、白薇等[32]。黃麗娟教授以瘀熱病機(jī)為主，以犀角地黃湯(藥物組成：水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、梔子、黃連、苦參、丹參、生大黃、白茅根)為基本方劑加減治療UA[33]。孫媛[34]認(rèn)為，血瘀熱毒是包括UA在內(nèi)的冠心病的基本病機(jī)，瘀毒阻絡(luò)是發(fā)病關(guān)鍵。瘀久化熱，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，瘀毒膠結(jié)，外因引動(dòng)，閉阻經(jīng)脈。指出活血、化瘀、清熱是治療大法。陳胤峰等[35]針對(duì)瘀熱互結(jié)病機(jī)，以清化瘀熱的復(fù)方丹參滴丸(藥物組成：丹參、冰片、三七)治療冠心病PCI后患者，化解互為膠結(jié)的瘀和熱，能夠降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。楊波等[36]對(duì)聯(lián)合應(yīng)用涼血散瘀、理氣止痛的復(fù)方丹參滴丸治療UA效果進(jìn)行Meta分析，納入13項(xiàng)研究，共計(jì)1 381例UA患者。結(jié)果表明在常規(guī)抗心絞痛藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方丹參滴丸可進(jìn)一步提高療效。李鑫輝等[37]對(duì)從“瘀”“熱”“毒”辨治冠心病胸痹的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，納入27篇文獻(xiàn)共2 569例患者，其中“熱證”11篇937例患者，“瘀證”8篇共880例患者。結(jié)果顯示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合從“瘀”“熱”辨治冠心病胸痹，臨床療效顯著。洪永敦等[38]發(fā)現(xiàn)清熱活血中藥(藥物組成：黃芩、金銀花、梔子、紅花、降香、丹參、川芎、赤芍)能夠減輕UA患者的炎性反應(yīng)，在一定程度上保護(hù)冠脈內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定斑塊。劉昕等[39]應(yīng)用清熱活血湯(藥物組成：毛冬青、黃芩、赤芍、丹參、川芎、紅花、降香)治療UA 58例，治療2周后，患者內(nèi)皮素(ET)及ICAM-1均下降，一氧化氮(NO)水平升高。

5 結(jié) 語

綜上所述，“瘀”是貫穿UA整個(gè)病程的病理因素，“熱”是各種病機(jī)發(fā)展的過程和結(jié)局。血流瘀滯，熱毒橫生，“瘀熱”是UA病變的病理產(chǎn)物?！梆鰺帷痹赨A辨證分型中占據(jù)很大的比例。但是，其在心系疾病中分型尚缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步規(guī)范。臨床上涼血化瘀藥物治療UA效果顯著。結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)研究的特點(diǎn)，越來越多的研究學(xué)者從分子、蛋白、細(xì)胞水平對(duì)其機(jī)制進(jìn)行闡述，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不斷深入結(jié)合，“瘀熱”致病研究將在心系疾病中擁有更廣闊的發(fā)展前景。