張文文 代博 范軍

小柴胡湯是和解少陽的經(jīng)典名方，本方由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草(炙)、生姜、大棗組成，全方共奏和解少陽、通達(dá)表里、暢達(dá)氣機(jī)、疏通三焦之效。臨床上應(yīng)用本方治療自汗、盜汗、無汗、多汗等汗證效果顯著[1-3]。現(xiàn)將對本條文方證的理解及治療汗證的臨床應(yīng)用體會簡述如下。

1 臨床思辨

小柴胡湯來源于《傷寒論》少陽病篇第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！盵4]在臨床中真正具備所有條文中典型特征的患者很少，結(jié)合“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”[4]進(jìn)行審證求機(jī)，療效頗佳。

“往來寒熱”不僅是小柴胡湯中的重要癥狀之一，而且在治療汗證方面有一定的臨床意義。部分醫(yī)家認(rèn)為“一證”實(shí)際上是指“往來寒熱”這個癥狀[5-6]?！端貑枴り庩栯x合論篇》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！碧栔鞅?、主開，向外輸送陽氣，輸送不及則“惡寒”；陽明主里主合使得陽氣蓄積于內(nèi)，內(nèi)收太過則“惡熱”；而少陽則在開合之間調(diào)控表里之陽氣，少陽樞機(jī)不利，調(diào)控不及則“往來寒熱”。但少陽證的“往來寒熱”不僅限于此，其亦有偏表偏里邪正相爭強(qiáng)弱之分。從太陽病的表寒證向陽明病的里熱證轉(zhuǎn)化的過程，病性已經(jīng)出現(xiàn)熱的情況，病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變不是簡單的一半寒、一半熱，兩經(jīng)伴隨的癥狀亦不是單一變化，故“往來寒熱”不僅僅是一種寒熱交替汗出的狀態(tài)，可以延伸擴(kuò)展出不同的表現(xiàn)形式，如自汗、盜汗?！瓣柤佑陉?，謂之汗”，正常汗出的機(jī)理在于陰陽協(xié)調(diào)。雖然《傷寒論》中未明確指出小柴胡湯可以治療汗證，但是它可以通過舒達(dá)三焦、樞轉(zhuǎn)人體氣機(jī)而使陰陽之氣在人體運(yùn)行通暢、陰陽相和，使得汗出正常。正如徐靈胎認(rèn)為：“醫(yī)者之學(xué)問, 全在明傷寒之理, 則萬病皆通。”[7]雖然疾病的臨床表現(xiàn)不同，究其總的基本病機(jī)為少陽樞機(jī)不利、陰陽失和，故均可選用小柴胡湯以和解少陽、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，防止病邪發(fā)生傳變，而使陰陽相和則汗證自愈。本文通過運(yùn)用小柴胡湯治療的兩則汗證案例就上述觀點(diǎn)進(jìn)行論述如下。

2 驗(yàn)案分析

2.1 從陰陽失和辨證自汗

患者，男，38歲。2019年3月23日就診。主訴：入睡前自汗出半年余?；颊咦允鼋肽耆胨昂钩?，無其他明顯不適。陸續(xù)在多家醫(yī)院診治，三大常規(guī)、血糖、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、頭顱核磁及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查均未見明顯異常，未明確診斷，給予藥物治療(具體不詳)后效果不顯，遂來就診。現(xiàn)癥見：神清，精神可，入睡前自汗，無口干、口苦，納寐可，二便可。舌淡，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：自汗(少陽——陰陽失和證)。治以和解少陽，調(diào)和陰陽，方擬小柴胡湯加減，處方：柴胡24 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗4枚，7劑，每日1劑，分3次溫服。

二診：2019年3月25日患者自述入睡前汗出癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)也有好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可。舌淡、苔薄稍黃，脈稍弦。繼用上方原方。后患者每周就診1次，共治療1月余，已無入睡前自汗癥狀。隨訪1月，未再出現(xiàn)上述癥狀。

按 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為自汗的病機(jī)為陽虛不固、腠理不和[8]。然《醫(yī)碥》曰：“自汗，舊云表虛，然不可概論。如傷寒其始無汗，后傳陽明即自汗，豈前者表實(shí)，后者表虛乎？”可見，自汗不一定是虛證。結(jié)合本案患者癥狀，入睡前自汗出，“陽出于陰則寤，陽入于陰則寐”，入睡時陽氣由陽入陰，由表入里，到半表半里處時，由于少陽樞機(jī)不利，陽氣不能順利入陰，門戶開合不利，故入睡前可出現(xiàn)自汗的癥狀。審證求因，此癥狀可看作是在太陽傷寒證無汗階段傳入陽明證自汗過程中少陽樞機(jī)不利所致“往來寒熱”癥狀的擴(kuò)展版。佐以舌脈辨證為少陽(陰陽失和證)，譴方小柴胡湯以和解少陽，調(diào)和陰陽。柴胡升散配黃芩苦泄，使少陽氣機(jī)調(diào)達(dá)，加強(qiáng)陰陽之氣運(yùn)行，陰陽協(xié)調(diào)，陽氣得以入陰，睡前自汗自止。

2.2 從陰虛陽郁辨證盜汗

患者，女，52歲。2019年2月11日就診。主訴：盜汗10余天。患者自述入睡后盜汗，常一側(cè)肢體發(fā)熱伴汗出，旋即另一側(cè)肢體發(fā)熱伴汗出，兩側(cè)肢體汗出情況交替，偶見口干、口苦，頭暈，精神可，睡眠差，昨日徹夜未眠，常伴心慌氣短，勞累后加重，曾行心臟瓣膜置換術(shù)(具體不詳)，平素性格焦慮急躁，二便調(diào)。舌淡胖，舌中苔稍黃，余舌苔薄白。左關(guān)脈弦細(xì)，余弱。中醫(yī)診斷：盜汗(少陽——陰虛陽郁證)，治以滋陰疏郁，調(diào)和陰陽。方擬小柴胡湯合甘麥大棗湯加減，處方：柴胡16 g、黃芩12 g、姜半夏12 g、黨參20 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗15 g、浮小麥30 g，7劑，每日1劑，分2次溫服。

二診：2019年2月16日患者自述盜汗癥狀明顯緩解，已無口干口苦，睡眠尚可。舌淡胖，舌中苔稍黃，余舌苔薄白。雙寸陽絕，左關(guān)脈弦細(xì)，余細(xì)弱。繼守前方。后患者每周就診1次，共治療1月余，已無盜汗癥狀，睡眠及情緒癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪2月余，未再出現(xiàn)上述癥狀。

按 患者主訴盜汗，《丹溪心法》有云“盜汗屬血虛、陰虛”，但結(jié)合本案患者僅表現(xiàn)為夜半半身循環(huán)發(fā)熱盜汗，并沒有其他突出血虛、陰虛癥狀?！督饏T要略》云“冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生”。又夜晚衛(wèi)行脈內(nèi)，陽入于陰，此時少陽郁阻，樞機(jī)不利，陽氣不能正常生發(fā)。又考慮患者為中老年女性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕”，故陰液虧虛，陰虛陽郁，陰陽不和，發(fā)為盜汗，過時少陽之氣漸仲，邪退病安[9]?！耙拱氚肷硌h(huán)發(fā)熱盜汗”為《傷寒論》小柴胡湯“往來寒熱”的另一種表現(xiàn)形式，皆為少陽樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)。結(jié)合病史舌脈辨證為少陽——陰虛陽郁證。選方小柴胡湯合甘麥大棗湯以疏少陽之郁，滋陰養(yǎng)臟而和陰陽。本案中的柴胡具有升發(fā)少陽氣機(jī)之用，門戶通則陰陽之氣和，盜汗止。

3 小結(jié)

上面兩則醫(yī)案，一則雖為自汗，一則為盜汗，看似兩種不同的疾病但究其病機(jī)均為少陽樞機(jī)不利所致陰陽失和，故采用同一治療法則即和解少陽，選用小柴胡湯加減進(jìn)行治療，并取得滿意的療效。所謂“異病同治”的思想大抵如此。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“人生有形，不離陰陽”“陰平陽密，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”均強(qiáng)調(diào)陰陽氣與人體的關(guān)系，疾病發(fā)生的根本病因是陰陽不和。小柴胡湯不同于桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，而是使得陰陽之氣在少陽的樞紐下相和，與其說小柴胡湯和解少陽，更像是調(diào)暢氣機(jī)疏通陽氣使陰陽相和?！秱摗返?66條曰：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者……與小柴胡湯?！贝藶樘柌∥唇鈧魅肷訇?，選用小柴胡湯解少陽之郁，復(fù)其樞機(jī)以通達(dá)表里之氣，通過“少陽為樞”使“太陽為開”陰陽相和則愈。第229條“陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯”及第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯；上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，為陽明病腑實(shí)證未成，燥熱尚輕，選用小柴胡湯旋渦氣機(jī)、暢達(dá)三焦，通過“少陽為樞”使“陽明為合”陰陽相和汗出則愈。正如汪訒庵注云：“少陽乃初生之陽,轉(zhuǎn)輸陽氣,故為樞?！鄙訇枮椤皹小奔搓庩栔畾膺\(yùn)動轉(zhuǎn)化樞紐[10]。方中柴胡左升疏散少陽經(jīng)氣使少陽半表之邪從外而解，黃芩右降長于清泄膽熱使少陽半里之熱從內(nèi)而泄，柴胡黃芩合用更符合人體氣機(jī)升降，同時兩藥合用善于和解少陽半表半里之寒熱，調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī)。半夏和胃降逆以交通陰陽之氣，黨參甘草生姜大棗和中補(bǔ)益脾胃而預(yù)壯太陰之氣，防止內(nèi)傳，從而達(dá)到疏暢三焦氣機(jī)，啟動陰陽樞機(jī)之功[11]。故小柴胡湯和解少陽之用是調(diào)暢氣機(jī)暢達(dá)陽氣使得陰陽相和。

小柴胡湯作為少陽證的代表方，無論是治療“往來寒熱”的自汗證還是盜汗證離不開辨證論治。臨床上中應(yīng)用本方時，可以遵古但不要泥古，多思索癥狀的“源頭”，掌握百變不離其宗的病因病機(jī)，更好地服務(wù)臨床，減輕患者痛苦。