王路瑤,杜廷海

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

心臟瓣膜病術(shù)后面臨著許多并發(fā)癥,如肺部感染、低心排出量綜合征、心律失常等功能障礙,盡早進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。杜廷海教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟康復(fù)中心主任,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,從醫(yī)30余載,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療心血管類(lèi)疾病,尤其在心臟康復(fù)方面有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸隨師跟診學(xué)習(xí),獲益良多,現(xiàn)結(jié)合我院門(mén)診病例將杜廷海教授關(guān)于心臟瓣膜病術(shù)后早期康復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 重補(bǔ)宗氣，心肺同調(diào)

心臟瓣膜病屬于中醫(yī)“心痹”“心悸”“喘證”等范疇。杜廷海教授認(rèn)為,心臟瓣膜病術(shù)后患者主要病機(jī)為宗氣虧虛。心臟瓣膜手術(shù)雖解除了心臟瓣膜器質(zhì)性病變,恢復(fù)了心臟正常的泵血功能,但心臟因長(zhǎng)久耗竭自損,氣血虧虛,且心臟瓣膜手術(shù)易損傷人體正氣,影響氣血運(yùn)行,加重氣血虧虛,使五臟六腑皆受到一定程度的影響。故心臟瓣膜病術(shù)后的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以宗氣虧虛為本,痰瘀為標(biāo)。肺主宗氣的生成,肺氣虛,宗氣亦虛?！鹅`樞·邪客》云：“宗氣積于胸中,出于咽喉,以貫心脈,而行呼吸焉。”宗氣虛,難以走息道推動(dòng)呼吸,呼吸微弱,見(jiàn)胸悶、氣短乏力,脈虛弱無(wú)力,節(jié)律不規(guī)則。漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不久,陽(yáng)微陰弦……責(zé)其極虛也?！薄柏?zé)其極虛”即指上焦宗氣虧虛。術(shù)后患者多臥床,久臥傷氣,亦加重宗氣虧虛。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》言：“宗氣者,動(dòng)氣也。凡呼吸、言語(yǔ)、聲音,以及肢體運(yùn)動(dòng),筋力強(qiáng)弱者,宗氣之功用也,虛則短促少氣,實(shí)則喘喝脹滿(mǎn)?！盵1]可見(jiàn)宗氣盈虛與否直接影響心肺功能。宗氣虛,則影響肺之宣發(fā)肅降,致津液內(nèi)停,化為痰飲,阻塞氣道,可見(jiàn)喉間痰鳴、咳喘氣逆；水津不布,樞機(jī)不利,痰水內(nèi)結(jié),上犯心肺則痹阻胸陽(yáng),亦加重肺氣不暢。故宗氣虛是心痹病之關(guān)鍵病機(jī)。因此,心臟瓣膜病術(shù)后要重補(bǔ)宗氣,心肺同調(diào)。杜廷海教授用藥多取甘平、辛苦、芳化、辛散之品。甘平之品多補(bǔ)益臟腑之氣,為重補(bǔ)宗氣之要；辛苦之品既可宣通肺氣,又可燥濕化痰,以治療肺失宣降之痰鳴咳喘；補(bǔ)氣藥多壅滯,易致中滿(mǎn),宜適當(dāng)配伍芳化等理氣之品健脾運(yùn)化,使甘平之品補(bǔ)而不滯,并加強(qiáng)化痰之功；辛散之品可入血分,走散通行以活血行氣。因此,臨床常選用黃芪、黨參、白術(shù)、百合、山藥等重補(bǔ)宗氣；桑白皮、竹茹、桔梗以化痰平喘；佛手、木香、香櫞、玫瑰花以行氣,使補(bǔ)而不滯；川芎、牛膝、乳香以活血行氣；砂仁、山楂以健脾促運(yùn)化,充分發(fā)揮補(bǔ)氣的功效。

驗(yàn)案舉隅：患者,男,60歲。2019年8月20日初診,以“經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)后2周”為主訴會(huì)診。患者2周前行經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù),術(shù)后臥床休養(yǎng),傷口恢復(fù)良好。術(shù)后偶見(jiàn)胸悶不適,伴乏力、氣短、咳痰,動(dòng)則亦甚,夜間尤甚,面色少華,夜眠不佳,納可,二便尚可。舌質(zhì)淡紅,舌體大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉。西醫(yī)診斷：經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹(宗氣虧虛證)。會(huì)診建議以重補(bǔ)宗氣、養(yǎng)心通脈為治療原則,處方：黃芪30 g,白術(shù)30 g,百合20 g,葛根12 g,桑白皮15 g,桔梗15 g,佛手12 g,木香12 g,川芎9 g,川牛膝9 g,砂仁9 g(后下),山楂12 g,石菖蒲9 g,遠(yuǎn)志9 g,炙甘草15 g。10劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2019年9月2日二診：患者胸悶次數(shù)明顯減少,程度較前減輕,乏力好轉(zhuǎn),咳痰減輕,夜眠欠佳,二便可。舌質(zhì)淡紅,苔白,邊有齒痕,脈沉而有力。杜廷海教授在原方基礎(chǔ)上去石菖蒲,加首烏藤12 g,遠(yuǎn)志劑量加至15 g。10劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。隨訪(fǎng)半年,患者胸悶、氣喘等癥狀未再發(fā)作。

按語(yǔ)：杜廷海教授認(rèn)為,患者面色少華、胸悶、乏力,結(jié)合舌脈之象,可辨證為宗氣虧虛證。此案患者行經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù),心功能較前有明顯好轉(zhuǎn),但患者體質(zhì)虛弱,且久病傷正,使宗氣匱乏,心肺氣虛。宗氣虛不能助心推動(dòng)血液運(yùn)行,心脈運(yùn)行不暢,可引發(fā)胸悶癥狀。氣虛無(wú)以推動(dòng)水液代謝,運(yùn)化失常,加重痰濕形成,出現(xiàn)咳痰等癥狀。因此,治療上應(yīng)重補(bǔ)宗氣,通調(diào)心肺,兼活血通脈。方中黃芪、白術(shù)與百合補(bǔ)宗氣,既補(bǔ)肺氣又益肺陰,為君藥。葛根生津止渴,升發(fā)脾胃陽(yáng)氣,與補(bǔ)氣藥相配有益氣布津之功[2]；桑白皮與桔梗共奏清肺化痰、瀉肺平喘之功,共為臣藥。佛手、木香行氣和中,補(bǔ)而不滯,增強(qiáng)祛痰化痰之功；川芎、川牛膝活血通脈；砂仁、山楂健運(yùn)脾胃,調(diào)暢氣機(jī)；遠(yuǎn)志、首烏藤養(yǎng)血安神,共為佐藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)益宗氣、養(yǎng)心益肺之功。

2 解郁安神，心神同治

“心主血脈,又主神明”,心的病理表現(xiàn)主要是血脈運(yùn)行的障礙和情志思維活動(dòng)的異常。《丹溪心法·六郁》提出：“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！盵3]杜廷海教授認(rèn)為,心臟瓣膜病術(shù)后早期患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒,長(zhǎng)期焦慮、抑郁情緒易促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣及心律失常等,因此要重視對(duì)患者情志的調(diào)理。情志治病的基本病理在于氣機(jī)的失常,或氣滯不行,或氣機(jī)紊亂,或升降反作[4]。心主神志功能正常,則血脈調(diào)和；反之則情緒抑郁,氣血失和,影響臟腑功能活動(dòng)。故心臟瓣膜病術(shù)后重視解郁安神、心神同治,有利于心臟功能的恢復(fù)與改善?！澳居暨_(dá)之”乃調(diào)肝之大法,所以治療上應(yīng)以疏肝理氣、解郁安神為主。杜廷海教授用藥多取芳化、甘潤(rùn)之品,芳化之品可入脾、胃、肝經(jīng),以暢通氣機(jī)；甘潤(rùn)之品既可入心、肝經(jīng)補(bǔ)血養(yǎng)血,又可滋陰生津以潤(rùn)燥。因此,臨床常選用香櫞、玫瑰花、青皮等疏肝之品,佐以石菖蒲、酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡花等滋陰養(yǎng)血安神。

驗(yàn)案舉隅：患者,女,55歲。2019年10月15日初診,以“二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)后1周”為主訴會(huì)診。1周前患者行二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù),術(shù)后傷口愈合良好,心排出量增加,全肺阻力下降,但患者仍間斷出現(xiàn)胸悶、氣短,易怒,生氣后加重,得噯氣則舒；面色萎黃,納眠差,二便可；舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。查心電圖未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯心胸證)。會(huì)診建議以疏肝理氣、養(yǎng)血安神為治則,處方：柴胡30 g,葛根20 g,茯神15 g,香櫞12 g,甘松12 g,牡丹皮12 g,醋乳香12 g,白芍12 g,首烏藤12 g,酸棗仁15 g,合歡花12 g,甘草片9 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者放松心情,進(jìn)行適度戶(hù)外鍛煉。2019年11月3日二診：患者訴胸悶、氣短癥狀較前緩解,生氣次數(shù)較前減少,偶見(jiàn)腹脹,納眠好轉(zhuǎn)。杜廷海教授在原方基礎(chǔ)上去醋乳香、甘松,加厚樸12 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。隨訪(fǎng)3個(gè)月余,患者胸悶、氣短等癥狀未再發(fā)作。

按語(yǔ)：杜廷海教授認(rèn)為,術(shù)后患者早期因疼痛、傷口恢復(fù)等問(wèn)題易并發(fā)焦慮,易怒且難以控制情緒,嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。此案中患者不適癥狀多在情緒煩悶時(shí)加重,并根據(jù)舌脈之象,可辨證為氣滯心胸證。因此,治療上應(yīng)以理氣解郁為主。故用柴胡疏肝解郁,葛根升發(fā)清陽(yáng),香櫞與甘松理氣調(diào)中,加強(qiáng)疏理氣機(jī)之功,減輕胸悶癥狀,共為君藥。牡丹皮、乳香活血通脈,白芍養(yǎng)血柔肝,調(diào)和血脈運(yùn)行,共為臣藥。茯神、酸棗仁、合歡花等養(yǎng)血安神,促進(jìn)夜眠,厚樸下氣除滿(mǎn)、緩解腹脹,為佐藥。諸藥合用,共奏疏肝理氣、通脈安神之功。

3 溝通表里，內(nèi)外兼治

在心臟瓣膜病術(shù)后早期康復(fù)中,積極使用中藥穴位貼敷療法及心肺康復(fù)療法,可有效改善心肌供氧狀態(tài),增強(qiáng)心功能,以?xún)?nèi)外兼攻,通達(dá)表里。中藥穴位貼敷療法是將中藥或中藥提取物與適當(dāng)基質(zhì)和透皮吸收促進(jìn)劑混合后,制成敷貼劑,貼敷于人體腧穴上,利用藥物對(duì)穴位的刺激作用和中藥的藥理作用以治療疾病的無(wú)痛刺激療法[5]。穴位貼敷可通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)臟腑,溝通表里,發(fā)揮行氣血、調(diào)陰陽(yáng)的整體作用,對(duì)于術(shù)后患者調(diào)理氣血運(yùn)行、扶正強(qiáng)身具有重要意義。貼敷藥物多選用附片、肉桂、黃芪、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、麥冬、枸杞子、白術(shù)等益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血之品,輔以冰片作為透皮劑,一般多選用肺俞、心俞、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交等穴位貼敷,以活血化瘀、調(diào)理心神。臨證時(shí)可加用配穴,如心膽虛怯者可配膽俞,肝火擾心者可配肝俞,痰濁擾心者可配豐隆,調(diào)和腸胃可加中脘、梁門(mén)、氣海等。術(shù)后心肺康復(fù)則多通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、呼吸鍛煉、疼痛、睡眠、心理、營(yíng)養(yǎng)及術(shù)后藥物管理等措施以改善心肌供氧狀態(tài),增加肺活量,增強(qiáng)心肺功能[6]。

驗(yàn)案舉隅：患者,男,52歲。2019年8月13日初診,患者經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)后1個(gè)月,傷口恢復(fù)良好,偶見(jiàn)胸悶、氣短癥狀,納可,眠差。患者通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行功能評(píng)估,制定運(yùn)動(dòng)處方。予中藥穴位貼敷以活血化瘀、調(diào)理心神。貼敷藥物選用附片、黃芪、川芎、瓜蔞、冰片各等分,研為細(xì)末,用時(shí)取藥末少許,用食醋、水調(diào)糊后敷于穴位上,紗布覆蓋后用膠布固定。貼敷穴位選取肺俞、心俞、神門(mén)及膏肓、厥陰俞、內(nèi)關(guān)兩組穴位,均為雙側(cè)取穴。兩組穴位交替使用,每日換藥1次,10 d為1個(gè)療程。2019年8月25日二診：患者訴胸悶、氣短癥狀較前明顯緩解,納眠可。囑患者繼續(xù)中藥穴位貼敷10 d,并配合運(yùn)動(dòng)處方鍛煉。隨訪(fǎng)2個(gè)月余,患者胸悶、氣短等癥狀未再頻繁發(fā)作。

按語(yǔ)：杜廷海教授根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為患者制定個(gè)體化動(dòng)靜結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方,可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。因術(shù)后患者多虛,穴位貼敷藥物多選用補(bǔ)氣溫陽(yáng)活血之品,溝通表里,通達(dá)內(nèi)外,以達(dá)到補(bǔ)氣安神、活血通脈之功。

4 小結(jié)

杜廷海教授認(rèn)為,心臟瓣膜病術(shù)后主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以宗氣虧虛為本,痰瘀為標(biāo),治療上主張重補(bǔ)宗氣、心肺同調(diào),用藥多取甘平、辛苦、芳化、辛散之品。心臟瓣膜病術(shù)后早期康復(fù)患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒,因此在重補(bǔ)宗氣的同時(shí)要重視對(duì)患者情志的調(diào)理,主張解郁安神、心神同調(diào),用藥多取芳化、甘潤(rùn)之品；術(shù)后早期康復(fù)中積極使用中藥穴位貼敷療法及心肺康復(fù)療法等輔助治療,以增強(qiáng)心功能,內(nèi)外兼攻,通達(dá)表里。