徐 丹，周惠芳

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210000)

阿膠始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其補血功效較著，享有“補血圣藥”之稱[1]。阿膠臨床應(yīng)用甚廣，藥效評價頗高，筆者以為有必要對阿膠在婦科疾病中的不同功效主治進行歸納總結(jié)，為臨床醫(yī)師在組方時阿膠的取用提供一定參考。

《傅青主女科》(以下簡稱《女科》)系明末清初傅山所著，該書專為女科而設(shè)，理法嚴(yán)謹(jǐn)，辨治詳盡，在遣方用藥上更是匠心獨運，其對阿膠的應(yīng)用共7次，現(xiàn)將以上7處證治案例逐一進行探析。

1 阿膠之證治案例

1.1 補血平肝治赤帶

《傅青主女科》赤帶下篇有：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋漓不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病……今不見黃白而見赤者，火熱故也……婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血……脾氣受傷……濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下……治法須清肝火而扶脾氣……方用清肝止淋湯：白芍一兩(醋炒)，當(dāng)歸一兩(酒洗)，生地五錢(酒炒)，阿膠三錢(白面炒)，粉丹皮三錢，黃柏二錢，牛膝二錢，香附一錢(酒炒)，紅棗十個，小黑豆一兩。[2]”

分析：方中白芍、當(dāng)歸、阿膠、生地補養(yǎng)陰血；丹皮、黃柏、牛膝清瀉相火；紅棗、小黑豆益脾合營；香附理氣并調(diào)和滋陰養(yǎng)血諸藥之滯膩，諸藥合用共奏養(yǎng)血清肝、清熱涼血之功。全方可謂“純于治血，少加清火之味”[2]，使血旺而火自制，肝平脾健而赤帶自愈。方中阿膠甘平歸肝經(jīng)，既與白芍相配補肝血以平肝木，又與生地相伍涼血和營[3]，經(jīng)面炒入胃還可增其健脾之功。

1.2 肝腎同治以調(diào)經(jīng)

1.2.1 滋陰清熱治經(jīng)水先期 《傅青主女科》經(jīng)水先期篇有：“又有先期經(jīng)來只一二點者，人以為血熱之極也，誰知腎中火旺而陰水虧乎……先期者火氣之沖，多寡者水氣之驗，故先期而來少者，火熱而水不足也……治之法不必泄火，只專補水……方用兩地湯。大生地一兩(酒炒)，元參一兩，白芍藥(五錢，酒炒)，麥冬肉五錢，地骨皮三錢，阿膠三錢”[2]。

分析：方中大生地、玄參、麥冬滋陰增液、涼血清熱；地骨皮、生地瀉腎火，清骨中之熱；白芍和血斂陰；阿膠滋陰養(yǎng)血，諸藥合用共奏滋陰補血、涼血清熱之功。全方可謂“純是補水之味”[2]，使水盛而火自平，火泄腎清而經(jīng)水自調(diào)。方中取生制阿膠滋陰水以清虛熱，與生地相伍滋陰涼血合營。

1.2.2 補血止血治年老經(jīng)水復(fù)行 《傅青主女科》年老經(jīng)水復(fù)行篇有：“婦人有年五十外或六七十歲忽然行經(jīng)者……是血崩之漸乎……然經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏、脾不統(tǒng)之故也……非大補肝脾之氣血，而血安能驟止。方用安老湯：人參一兩，黃芪一兩(生用)，大熟地一兩(九蒸)，白術(shù)五錢(土炒)，當(dāng)歸五錢(酒洗)，山萸五錢(蒸)，阿膠一錢(蛤粉炒)，黑芥穗一錢，甘草一錢，香附五分(酒炒)，木耳炭一錢。[2]”

分析：方中重用人參、黃芪輔以白術(shù)、甘草補脾益氣，使血有所攝；當(dāng)歸、大熟地、山萸、阿膠補養(yǎng)肝血，使血有所藏；黑芥穗、木耳炭、阿膠止血，使血有所澀；少加以香附行血中之氣，帥血以引血歸經(jīng)，使血止而不察，諸藥合用共奏益脾補肝、育陰止漏之功。全方“補益肝脾之氣”[2]，氣足則生血而攝血，“尤妙大補腎水”[2]，水足則肝氣舒而脾得養(yǎng)，使脾統(tǒng)、肝藏、沖任得固。方中阿膠補血止血，佐熟地、當(dāng)歸大補肝脾之血，配芥穗、木耳炭止非時之血。

1.2.3 滋陰潤燥治行經(jīng)后少腹疼痛 《傅青主女科·行經(jīng)后少腹疼痛》有：“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者……誰知是腎氣之涸乎……蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益之以補腎之味……方用調(diào)肝湯：山藥(五錢，炒)，阿膠(三錢，白面炒)，當(dāng)歸(三錢，酒洗)，白芍(三錢，酒炒)，山萸肉(三錢，蒸熟)，巴戟(一錢，鹽水浸)，甘草一錢)。[2]”

分析：方中山藥、巴戟天、山萸肉補腎益精；阿膠滋陰潤燥以生腎水；當(dāng)歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥[4]，諸藥合用共奏補益腎水、平調(diào)肝氣之功。全方“以疏肝氣為主，而益之以補腎之味”[2]，則水足而肝氣安，肝氣調(diào)而逆氣轉(zhuǎn)，逆氣順則郁疼止。方中阿膠甘平，歸腎肝二經(jīng)，滋陰以補益腎水，潤燥以平調(diào)肝氣。

1.3 潤燥安胎治妊娠口干咽疼

《傅青主女科·妊娠口干咽疼》有：“妊婦至三四個月，自覺口干舌燥，咽喉微痛……人以為火動之極也，誰知是水虧之甚乎……然而火之有余，仍是水之不足……補水則胎自安……惟是腎水不能逮生，必須滋補肺金，金潤則能生水……再少加以清熱之品……方用潤燥安胎湯：熟地(一兩，九蒸)，生地(三錢，蒸)，山萸肉(五錢，蒸)，麥冬(五錢，去心)，五味(一錢，炒)，阿膠(二錢，蛤粉炒)，黃芩(二錢，酒炒)，益母(二錢)。[2]”

分析：方中用熟地、生地、五味子滋陰補腎；阿膠、麥冬滋陰潤肺安胎；黃芩清熱涼血安胎；益母祛瘀生新，以防熱邪煎熬陰血而成瘀，諸藥合用共奏養(yǎng)陰潤燥、清熱安胎之功。全方“專填腎中之精，而兼補肺”[2]，然補肺實乃補腎之意，肺為腎之母，肺腎同調(diào)金水相生，方可火不灼而胎自安。方中阿膠歸肺腎二經(jīng)，滋腎中之陰，潤肺中之燥，奏安胎之功。

1.4 大補陰血調(diào)產(chǎn)后諸虛

1.4.1 補血養(yǎng)血治產(chǎn)后少腹疼 《傅青主女科·產(chǎn)后少腹疼》有：“婦人產(chǎn)后少腹疼痛……是血虛而然乎……而產(chǎn)后之虛疼，尤宜補焉。惟是血虛之疼，必須用補血之藥……然產(chǎn)后血虛，腸多干燥，潤滑正相宜也……方用腸寧湯：當(dāng)歸(一兩，酒洗)，熟地(一兩，九蒸)，人參(三錢)，麥冬(三錢，去心)，阿膠(三錢，蛤粉炒)，山藥(三錢，炒)，續(xù)斷(二錢)，甘草(一錢)，肉桂(二分，去粗，研)。[2]”

分析：方中當(dāng)歸補血和營，活血行滯，既補虛又定痛；熟地、阿膠滋陰養(yǎng)血，助當(dāng)歸補陰血以調(diào)沖任；麥冬養(yǎng)陰潤燥；人參、山藥、甘草補氣健脾以助陰血化生；續(xù)斷補益肝腎；佐以肉桂少許溫通血脈、散寒止痛，諸藥合用共奏益氣養(yǎng)血、溫通定痛之功。全方均乃“補氣補血之藥也”[2]，然補氣不忘行滯，故無氣郁之憂；補血不忘活血，故無血滯之患。方中阿膠補血養(yǎng)血，助當(dāng)歸、熟地補養(yǎng)陰血以補產(chǎn)后血虛，血室滿溢則腹痛自止。

1.4.2 補血滋陰治產(chǎn)后氣喘 《傅青主女科·產(chǎn)后氣喘》有：“婦人產(chǎn)后氣喘，最是大危之癥……誰知是氣血兩脫乎……血將脫而氣欲挽之，而反上喘……可救處正在能作喘也。蓋肺主氣，喘則肺氣似盛而實衰……是救血必須補氣也。方用救脫活母湯：人參(二兩)，當(dāng)歸(一兩，酒洗)，熟地(一兩，九蒸)，枸杞子(五錢)，山萸(五錢，蒸，去核)，麥冬(一兩，去心)，阿膠(二錢，蛤粉炒)，肉桂(一錢，去粗，研)，黑芥穗(二錢)。[5]”

分析：方中重用人參大補元氣以固脫；熟地、山萸、枸杞子大補肝腎之精以益肺氣；肉桂補命門之火，助人參以生氣，助地黃之類化生精血；當(dāng)歸補血活血；阿膠養(yǎng)血滋陰；麥冬潤肺生津；黑芥穗引血歸經(jīng)，諸藥合用共奏大補氣血、壯火益精之功。全方氣血陰陽并補，肺肝腎同調(diào)，補肝腎以固本，益肺氣以定喘，救血脫以活母。方中阿膠歸肺肝腎三臟，補血滋陰，助熟地、山萸、枸杞以滋肝腎之精，使本原得固、陽氣得續(xù)。

2 阿膠應(yīng)用規(guī)律探析

2.1 病證

2.1.1 效專 《本草綱目》云：“阿膠，大要只是補血與液……成無己云：陰不足者，補之以味，阿膠之甘，以補陰血。[3]”傅青主“制方不失古人準(zhǔn)繩”，主要取阿膠滋陰增液、補血潤燥的功效：“純于治血”[2]治赤帶；“只專補水”[2]治月經(jīng)先期量少；“大補腎水”[2]治年老經(jīng)斷復(fù)來；“以補腎之味”[2]治經(jīng)后少腹疼痛；“專填腎中之精，而兼補肺”[2]治妊娠口干咽痛；“補血”[2]治產(chǎn)后少腹疼痛；“救血”[2]治產(chǎn)后氣喘。

2.1.2 癥廣 《本草綱目》認(rèn)為，阿膠可“療……女性血痛血枯，經(jīng)水不調(diào)，無子，崩中帶下，胎前產(chǎn)后諸疾”[3]。 傅山“談癥不落古人窠臼”，將阿膠應(yīng)用于婦人帶下、經(jīng)水不調(diào)、胎前產(chǎn)后諸病中：肝經(jīng)火熾、脾經(jīng)氣傷之赤帶；腎經(jīng)水虧火旺之經(jīng)水先期；肝血不藏、脾血不統(tǒng)之年老經(jīng)水復(fù)行；腎水不涵、肝木不舒之經(jīng)后少腹疼痛；肺金不潤、腎水乏源之妊娠口干咽疼；血虛腸燥之產(chǎn)后少腹疼；氣血兩脫之產(chǎn)后氣喘。

2.2 配伍

簡析《傅青主女科》中包含阿膠的7方中，地黃出現(xiàn)7次(熟地4次、生地3次)，當(dāng)歸出現(xiàn)5次，山萸、麥冬各出現(xiàn)4次，白芍、人參、甘草均出現(xiàn)3次，可知傅山運用阿膠多與補血藥、滋陰藥及補氣藥相配伍。

2.2.1 與補血藥相配伍 傅山運用阿膠常與當(dāng)歸、熟地、白芍等[5]補血藥相配伍，如清肝止淋湯、安老湯、調(diào)肝湯等。阿膠味甘性平，質(zhì)膩滋潤，補血止血，滋陰潤燥；當(dāng)歸辛甘而溫，氣輕質(zhì)潤，補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，二藥走守互濟、相須為用，外加熟地補血養(yǎng)陰益精，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，大增其補血滋陰、養(yǎng)血定痛之功，使血得養(yǎng)而痛自止。阿膠與補血藥配伍適用于婦人血虛不潤之痛證，如經(jīng)后腹痛、產(chǎn)后腹痛等疾病。

2.2.2 與滋陰藥相配伍 傅氏運用阿膠亦常與地黃、山萸、麥冬等滋陰藥相配伍，如兩地湯、安老湯、潤燥安胎湯等。阿膠甘平，歸肺、肝、腎經(jīng)，補血滋陰，止血安胎，為補血之圣藥；熟地甘溫，歸心肝腎經(jīng)，滋陰補血，益精填髓，為補腎生精之要藥，二藥相伍共促精血互生，加山萸補肝腎之精、麥冬養(yǎng)肺胃之陰，大補全身諸臟之陰水，復(fù)少加生地以清陰中之熱，使水火既濟，經(jīng)行有時。阿膠與滋陰藥配伍適用于婦人水虧火旺致經(jīng)血非時而下的血證，如月經(jīng)先期、經(jīng)斷復(fù)來等病證。

2.2.3 與補氣藥相配伍 傅山運用阿膠時還會佐以人參、甘草等補氣藥，如安老湯、腸寧湯等。阿膠味甘性平，質(zhì)膩滋潤，大補陰血，滋陰增液[6]；人參味甘性溫大補元氣，益腎助陽，二藥配伍一血一氣、一陰一陽、互助互生。正如明·李中梓《醫(yī)宗必讀》所言：“血氣俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上”[7]，血足則能助氣、化氣，氣足方能生血、行血，陰陽并補、相輔相成，共奏滋陰養(yǎng)血、補腎益氣之功。阿膠與補氣藥配伍適用于婦人氣血俱虛之經(jīng)斷復(fù)來、產(chǎn)后腹痛等病證。

2.3 炮制

《本草經(jīng)疏》記載阿膠“性黏膩，胃弱作嘔吐者勿服；脾胃虛，食不消者亦忌之。[8]”為避其黏膩礙胃之性，自漢代起阿膠就已使用諸多加工方法及炒制輔料?！侗静菥V目》：“阿膠，今方法或炒成珠，或以面炒，或以火炙，或以蛤粉炒，或以草灰炒，或酒化成膏，或水化膏，當(dāng)各從本方。[3]”《傅青主女科》中所記載阿膠的炮制方法分炒制(6處)、生制(1處)兩類，所選輔料分蛤粉(4處)和白面(2處)2種?？梢姼瞪竭\用阿膠多選炒制之法，再據(jù)方藥之功效偏重，選擇不同的炒制輔料，如用以增其滋陰降火之功時多選用蛤粉炒(如安老湯、潤燥安胎湯、腸寧湯、救脫活母湯)；若用以增強健脾和胃之效時則多選用白面炒(如清肝止淋湯、調(diào)肝湯)。傅山有且僅有在用以增其滋陰補血以清虛熱的功效時，方才選用生制之法(如兩地湯)。

2.4 取量

中醫(yī)“不傳之秘在于藥量”，藥物取量的多少對方劑療效的發(fā)揮有著至關(guān)重要的影響。傅山在阿膠取量上亦是相當(dāng)審慎，大部分方中阿膠量為三錢(4處),亦有兩錢(2處)，偶有一錢(1處)。阿膠用以滋陰補血時宜稍重用，二至三錢不等，如在經(jīng)水先期之兩地湯和經(jīng)后少腹疼痛之調(diào)肝湯等方藥中，均取阿膠三錢以滋陰補血潤燥。阿膠用以止血補血時用量宜輕，如在年老經(jīng)水復(fù)行之安老湯中，傅山僅取阿膠一錢以助余藥行補血止血之功。僅憑阿膠1味藥就可看出，傅山在藥物劑量掌控上之精妙。

3 結(jié)語

縱觀《傅青主女科》全書,傅山運用阿膠，病證上多用于陰虛火旺致下血、血虛不潤致疼痛及氣血兩衰致脫證的經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾之中；配伍上多與當(dāng)歸、熟地等補血藥，地黃、山萸等滋陰藥及人參、甘草等補氣藥相須為用，共奏補血、滋陰、潤燥、止血、安胎之功；炮制多選用蛤粉炒制，既可矯其不良?xì)馕?，又可除其滋膩之性[9]，還可增其滋陰降火之功；取量一至三錢不等，止血時宜輕，補血時稍重，以輕取為要，避其滋膩礙胃之短?？偨Y(jié)傅山運用阿膠規(guī)律，不論是在阿膠藥性的深入了解上，抑或是在組方時阿膠取舍的指導(dǎo)上，還是在制膏時輔料選擇的明確方面，都具有十分重要的意義。