陳奕成，王 玲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

王玲教授是沈陽市名中醫(yī)，跟隨馬智教授學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床多年，在20多年的臨床、科研、教學(xué)過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其在治療痛風(fēng)方面取得了令患者滿意的療效。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎簡稱痛風(fēng)，是一種單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。痛風(fēng)發(fā)病率為2.65%～47.2%，并呈逐年上升趨勢[2]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常把痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸為“痹證”“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”等范疇?，F(xiàn)存最早的關(guān)于“痛風(fēng)”的書面記載出現(xiàn)于梁·陶弘景的《名醫(yī)別錄·上品》中。我國元代著名醫(yī)學(xué)家朱丹溪也提出這一病名，并對這一疾病深入研究，在他及其弟子的著作中，對痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)進(jìn)行了細(xì)致的描述和解釋，并針對不同證型提出了多種不同治法，形成了一套完備的治療痛風(fēng)方法。朱震亨《丹溪心法》中言：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。”

1 病因病機(jī)

1.1 痛風(fēng)與濁 “濁”指痰濁，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又名“飲”“積飲”，《類證治裁·痰飲》中記載：“而痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳……在四肢則痹?！碧禎耠S氣血到達(dá)四肢關(guān)節(jié)時(shí)會誘發(fā)痛風(fēng)。當(dāng)代名醫(yī)朱良春認(rèn)為，濕濁瘀滯內(nèi)阻才是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的主要病因[3]。痰濁行于營血，則血中尿酸含量升高而發(fā)為本病[4]。陳德濟(jì)教授認(rèn)為，人體長期嘌呤代謝異常，導(dǎo)致體內(nèi)不斷堆積“垃圾”，正是這些“垃圾”導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作[5]。中醫(yī)將這些“垃圾”稱為“濁毒瘀痰”。商憲敏教授認(rèn)為，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的主要病因是濕邪痰濁[6]。以上論述說明無論是古代醫(yī)家還是近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家都深刻地認(rèn)識到了痰濁在痛風(fēng)發(fā)作中具有不可忽視的作用。

1.2 痛風(fēng)與瘀 “瘀”指瘀血，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又名“凝血”“留血”“菀陳”?！额愖C治裁·痹證》有云：“(痹)久而不痊，必有濕痰敗血淤滯經(jīng)絡(luò)?！笨梢姽湃艘呀?jīng)發(fā)現(xiàn)瘀血對痛風(fēng)發(fā)作有十分重要的影響。瘀血是由于血液運(yùn)行不暢或血絡(luò)瘀阻不通而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物。瘀血跟痰濁的區(qū)別是，瘀血沒有活動(dòng)性，一旦產(chǎn)生很難消散，在關(guān)節(jié)處產(chǎn)生就會引發(fā)痛風(fēng)。近代名醫(yī)顧伯華認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作是由于人們?nèi)粘z入大量膏粱厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，同時(shí)外感風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢；久之，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，血運(yùn)不暢反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致瘀血停滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，造成關(guān)節(jié)畸形。所以痛風(fēng)患者臨床表現(xiàn)為痛感劇烈，痛有定處，遷延難愈。由此可見，瘀血在痛風(fēng)發(fā)作過程中不僅是病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素。

1.3 痛風(fēng)與臟腑 《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，脾胃是人體獲取能量的根本，脾胃受損，機(jī)體攝入營養(yǎng)不足，疾病接踵而至，痛風(fēng)的發(fā)生也受脾胃功能影響。李東垣提出：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”脾在五行屬土，腎屬水，土乘水，脾病導(dǎo)致腎病，最終可導(dǎo)致痛風(fēng)。《素問·上古天真論》言：“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)?！备沃魇栊?，隨著年齡的增長肝氣也隨之衰弱，肝疏泄功能減退，津液輸布異常，水濕停滯，久而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作。因此，肝、脾、腎虛，則水液代謝紊亂，致濕熱蘊(yùn)結(jié)，下注關(guān)節(jié)可發(fā)為痛風(fēng)[7]。

2 治療方法

常規(guī)治療痛風(fēng)時(shí)一般分為急性發(fā)作期和慢性緩解期辨證論治。急性發(fā)作期常予以清熱利濕、泄?jié)峤舛?、化痰通絡(luò)法治療；慢性緩解期采用補(bǔ)肝、溫腎、健脾除濕法用藥配伍。雖然常規(guī)治療可有效緩解、控制病情，但是臨床發(fā)現(xiàn)患者病情常反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量。王玲教授認(rèn)為痛風(fēng)石與尿路結(jié)石、膽結(jié)石、胃結(jié)石等疾病的病因病機(jī)類似，軟堅(jiān)散結(jié)消石法治療這類疾病可取得令人滿意的療效，所以王玲教授創(chuàng)新性地將軟堅(jiān)散結(jié)消石法應(yīng)用于痛風(fēng)的治療，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，自擬中藥方，取得滿意的療效。王玲教授以金錢草、海金沙、芥子、海藻等為基礎(chǔ)方，配合對癥藥物治療。金錢草、海金沙利尿通淋，消腫止痛，消石化石；芥子、海藻化痰軟堅(jiān)散結(jié)，消腫止痛。上藥聯(lián)合應(yīng)用消腫止痛，增加了患者治療的信心?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，金錢草提取物可以降低血尿酸，增加尿量，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制、抗氧化、抗菌、抑制結(jié)晶等作用，同時(shí)可以改善酸性環(huán)境，有利于痛風(fēng)石的降解[8]。海金沙利膽，具有抗氧化、抗菌等作用[9]。芥子有散腫止痛的作用[10]。海藻具有抗腫瘤、降血脂、抗氧化、抗菌、增強(qiáng)免疫等多種藥理活性[11]。同時(shí)，王玲教授根據(jù)臨床不同分期隨癥加減，急性期配伍清熱利濕、活血通絡(luò)止痛藥，如山慈菇、紅花、雞血藤、延胡索、川芎、桃仁等；緩解期則配伍滋養(yǎng)肝腎、健運(yùn)脾土之藥，如淫羊藿、茯苓、熟地黃、澤瀉、菟絲子等。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用，可有效清除尿酸鹽結(jié)晶，降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，明顯提高痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量。

綜上，王玲教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要以軟堅(jiān)散結(jié)消石法為基礎(chǔ)方，配合清熱除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛藥物，不僅能快速控制病情、消腫止痛，還能在急性期內(nèi)降低血尿酸[12]，降低痛風(fēng)的發(fā)作頻率。此外，還可降低患者對痛風(fēng)的恐懼，增加其治療的積極性。

3 病案舉例

患者，男，35歲，2019年4月因“左踝、左足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限反復(fù)發(fā)作4年，加重2 d”來診。病史：患者4年前因飲酒并大量攝入海鮮后于夜間突然出現(xiàn)左踝、左足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸626μmol/L，診斷為痛風(fēng)，服用秋水仙堿及美洛昔康膠囊治療，后因恐懼不良反應(yīng)自主停藥。4年來痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，間斷服用非布司他片及碳酸氫鈉片，但發(fā)作間期遞減。2 d前因飲酒后再次出現(xiàn)左踝、左足第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛，夜間痛甚，活動(dòng)受限，壓痛，飲食尚可，寐差，小便黃，大便有灼熱感。舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)、苔黃厚膩，脈寸關(guān)滑數(shù)有力，尺脈不足。查體：左踝、左足第1跖趾關(guān)節(jié)腫脹，明顯壓痛，皮溫高，皮色紅，活動(dòng)障礙，左足第1跖趾關(guān)節(jié)處有痛風(fēng)石。查血尿酸546μmol/L。診斷為痛風(fēng)(急性期)，用藥原則以軟堅(jiān)散結(jié)消石為主，配合清熱利濕，活血化瘀，通絡(luò)止痛。處方：金錢草30 g，海金沙30 g，芥子20 g，海藻20 g，薏苡仁20 g，赤芍15 g，土茯苓15 g，澤瀉15 g，菟絲子15 g，桃仁10 g，紅花10 g，山慈菇10 g，甘草片10 g，7劑。水煎服，每日1劑，每日3次。囑患者低嘌呤及低核蛋白飲食，多飲水，多運(yùn)動(dòng)。二診時(shí)，患者左踝、左足第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方又服7劑。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀消失?；颊卟∏檫M(jìn)入緩解期，治法以軟堅(jiān)散結(jié)消石為主，輔以滋養(yǎng)肝腎，健運(yùn)脾土。調(diào)整處方為：海藻20 g，川芎20 g，牡蠣20 g(先煎)，鱉甲10 g(先煎)，威靈仙30 g，穿山龍20 g，紅花15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，秦艽20 g，羌活20 g，獨(dú)活20 g，淫羊藿20 g，雞血藤30 g，甘草片10 g，桑寄生15 g，澤瀉15 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。四診時(shí)，復(fù)查血尿酸降至346μmol/L，患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀未復(fù)發(fā)。后續(xù)治療以軟堅(jiān)散結(jié)消石為主，配以滋養(yǎng)肝腎、健運(yùn)脾土，隨癥加減間斷服用；同時(shí)服用碳酸氫鈉片，每次4片，每日3次，堿化內(nèi)環(huán)境。仍囑患者低嘌呤、低核蛋白飲食，多飲水，多運(yùn)動(dòng)。隨訪1年，患者痛風(fēng)未再發(fā)作，左足第1跖趾關(guān)節(jié)處的痛風(fēng)石已明顯減小，患者精神狀態(tài)良好，對治療效果滿意。

按語：該患者為痛風(fēng)型關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，跖趾關(guān)節(jié)疼痛難忍，并且痛風(fēng)石可見，故主要運(yùn)用軟堅(jiān)消石和活血止痛藥物，以求快速達(dá)到消炎止痛的效果。二診時(shí)，患者疼痛感明顯減輕，但仍處發(fā)作期，恐病情反復(fù)，維持原方。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)腫痛完全消失，血尿酸恢復(fù)正常值，但痛風(fēng)石還在，所以遣方原則改變，在軟堅(jiān)散結(jié)基礎(chǔ)上，配合滋養(yǎng)肝腎、健脾胃的藥物，以調(diào)節(jié)患者肝腎功能，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。該患者病情變化比較典型，因此臨床醫(yī)生在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，一定要根據(jù)病情變化遣方用藥，軟堅(jiān)散結(jié)化石藥可以在治療期間作為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同時(shí)期患者癥狀隨癥遣方用藥。