梁云 張國安

[關(guān)鍵詞]親水性纖維含銀敷料;負壓封閉引流;燒傷;深Ⅱ度;創(chuàng)面修復;血管內(nèi)皮生長因子

燒傷是臨床常見疾病，可分為淺度和深度燒傷，深Ⅱ度燒傷是由于皮膚附件仍有部分殘余，且容易因創(chuàng)面暴露、血流灌注不足等原因?qū)е聞?chuàng)面損傷加重，創(chuàng)面瘀滯伴隨進行性壞死，延長愈合時間[1-2]。若得不到及時治療則會繼發(fā)感染，導致上皮細胞破壞，發(fā)展為Ⅲ度創(chuàng)面，失去自行愈合的機會。有研究顯示，深度燒傷后，VEGF水平表達異常[3]。臨床通常使用負壓封閉引流治療，負壓封閉引流可使創(chuàng)面保持負壓狀態(tài)，將創(chuàng)面滲出物吸出，減少細菌定植與繁殖，但其不能主動促進患處組織細胞的再生，因此臨床修復較為緩慢[4]。親水性纖維含銀敷料是由親水纖維與銀離子有機結(jié)合的新型敷料，具有抑菌作用，同時敷料呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能吸收創(chuàng)面滲液，但其對患者VEGF的影響有待研究[5]。因此，本研究旨在探討親水性纖維含銀敷料聯(lián)合負壓封閉引流對深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合質(zhì)量及VEGF的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年6月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的深Ⅱ度燒傷患者120例進行研究。采用隨機分組法分為兩組，觀察組62例：男47例，女15例;年齡22～65歲，平均（48.63±3.56）歲;病程7～16h，平均（10.24±1.21）h;創(chuàng)面占體表總面積為（13.24±2.34）%;燒傷類型：火焰燒傷35例，電燒傷18例，熱液燙傷9例;燒傷部位：面頸15例，四肢24例，軀干23例。對照組58例：男43例，女15例;年齡24～63歲，平均（48.49±3.62）歲;病程5～15h，平均（10.19±1.19）h;創(chuàng)面占體表總面積為（13.18±2.29）%;燒傷類型：火焰燒傷32例，電燒傷18例，熱液燙傷8例;燒傷部位：面頸13例，四肢26例，軀干19例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準：納入標準：①參照《燒傷創(chuàng)面深度的診斷技術(shù)和方法》[6]中“三度四分法”，確認為深Ⅱ度燒傷，且由兩名主治醫(yī)師確診;②單個燒傷面積≤15%;③無吸入性損傷者;④燒傷后24h入院;⑤簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝腎疾病者;②有出血傾向者;③免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;④全身感染性疾病;⑤精神性疾病者;⑥妊娠、哺乳期女性;⑦嚴重營養(yǎng)不良者;⑧臨床資料不全、中途退出者。

1.3 方法：所有患者入院后，均給予徹底清除創(chuàng)面中的壞死組織，清潔創(chuàng)面皮膚，并予以止痛、抗生素、營養(yǎng)支持及補液等治療。對照組患者給予負壓封閉引流：清洗離創(chuàng)面皮膚后，采用合適的聚乙烯醇海綿覆蓋創(chuàng)面，連接創(chuàng)傷負壓裝置（廠家：廣州恒澤真空設(shè)備有限公司），負壓設(shè)定為-16.6kPa，連續(xù)吸引7d，期間生理鹽水沖洗敷料、引流管道，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用親水性纖維含銀敷料：清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面形狀對親水性纖維含銀敷料進行剪裁，再將剪有側(cè)孔的硅膠管用親水性纖維含銀敷料纏裹，使敷料覆蓋創(chuàng)面和所有側(cè)孔，然后再用透明膜進行封閉，連接負壓引流裝置，負壓值同對照組。

1.4 觀察指標：采集治療前、治療14d后肘靜脈血4ml，3 500r/min離心10min，提取血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定VEGF水平，試劑盒由上海紀寧生物有限公司提供。統(tǒng)計兩組創(chuàng)面愈合時間，全部上皮化為愈合標準;評價換藥疼痛評分：0～10分，分值越高，表示疼痛越嚴重;瘢痕評分：采用瘢痕量表進行評價，分值0～15分，分值越高，表示瘢痕越嚴重;觀察記錄換藥次數(shù)、住院時間、住院費用。

療效評定標準：愈合：治療14d后，創(chuàng)面全部上皮化;有效：治療14d后，創(chuàng)面縮小50%以上;無效：治療14d后，創(chuàng)面縮小不足50%，明顯炎癥反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學分析：以SPSS 18.0軟件包處理，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗。P <0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組愈合總有效率為91.94%高于對照組的70.69%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。觀察組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組愈合質(zhì)量及VEGF水平比較：治療前，兩組VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;治療后，兩組VEGF水平均顯著改善，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床指標比較：兩組住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;觀察組換藥次數(shù)、住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組換藥疼痛、瘢痕評分及色素沉著率比較：治療后，觀察組換藥疼痛評分、瘢痕評分及色素沉著率均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

燒傷是臨床常見的外傷性皮膚疾病，輕者僅燒傷皮膚、黏膜組織，僅需抗菌即可自愈，深Ⅱ度燒傷是由于皮膚附件有部分殘余，若無感染等并發(fā)癥發(fā)生一般可在4周內(nèi)痊愈。但燒傷創(chuàng)面自我修復較為復雜，極容易發(fā)生感染，導致病情遷延不愈，嚴重影響皮膚功能恢復[7-8]。

負壓封閉引流是促進創(chuàng)面修復的新型前沿技術(shù)方法，常用于糖尿病足、燒傷等疾病，可減輕組織腫脹，避免創(chuàng)面損傷加重，但單純負壓封閉引流治療容易出現(xiàn)泡沫材料干癟，影響清創(chuàng)引流效果，導致預(yù)后較差[9-10]。親水性纖維含銀敷料是由先進的愛康膚銀纖維和高效抗菌劑銀離子結(jié)合形成新的銀的形態(tài)，該敷料含有親水纖維，有較強大的吸附能力，能維持強效且長久的殺菌濃度[11]。有研究顯示，親水性纖維含銀敷料在燒傷中可使愈合中的創(chuàng)面免受創(chuàng)面分泌物的浸漬，避免交叉感染，從而有效地促進了創(chuàng)面愈合[12]。本研究顯示，聯(lián)合親水性纖維含銀敷料的患者總有效率高達91.94%，明顯高于單獨使用負壓封閉引流的患者，結(jié)果提示，聯(lián)合治療能提高深Ⅱ度燒傷患者的治療效果。分析其原因是因為負壓封閉引流處于密閉環(huán)境中，可以保持創(chuàng)面濕潤，利于血液與組織間物質(zhì)交換，同時可促進創(chuàng)面肉芽組織生長;而親水性纖維含銀敷料有強大的吸附功能，減少治療過程中換藥次數(shù)，更好地保護新生上皮不受刺激，從而提高治療效果。

VEGF是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細胞生長因子，其水平表達具有促進血管通透性增加、增殖和血管形成的作用，正常皮膚內(nèi)VEGF存在于表皮的棘層基底細胞層，在創(chuàng)面發(fā)生后，周圍細胞受到破壞，導致組織細胞缺氧、感染，能促進成纖維細胞分泌而使VEGF表達增多[13-14]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合親水性纖維含銀敷料治療的患者創(chuàng)面愈合時間及VEGF水平顯著低于對照組 。施文娟等[15]研究顯示創(chuàng)面局部濕性環(huán)境形成能夠減輕局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性浸潤程度，而親水性纖維含銀敷料可促進中性粒細胞的凋亡，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，縮短創(chuàng)面愈合時間。分析原因是因為VEGF能刺激單核細胞和成纖維細胞聚集于創(chuàng)面，加快血管內(nèi)皮細胞增殖速率，而親水性纖維含銀敷料對創(chuàng)面有一定刺激作用，能夠抑制表皮細胞增生，造成創(chuàng)面脫水干燥，同時敷料與創(chuàng)面緊密接觸，減少死腔形成，營造柔軟的濕性創(chuàng)面修復環(huán)境，加快創(chuàng)面愈合修復;隨著創(chuàng)面的逐漸愈合，創(chuàng)面周圍細胞停止增殖，達到增加肉芽組織形成量。有研究顯示，親水性纖維含銀敷料外層由防水材料構(gòu)成，具有較好的防水功能，能夠阻擋病原菌進入，防止傷口污染，減少患者的住院時間[16]。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合治療的患者換藥次數(shù)、住院時間、換藥疼痛評分、瘢痕評分及色素沉著率顯著低于對照組，與上述文獻報道相似，結(jié)果提示，親水性纖維含銀敷料可通過加速創(chuàng)面愈合，減少感染的發(fā)生和瘢痕增生。

綜上所述，在深Ⅱ度燒傷患者中應(yīng)用親水性纖維含銀敷料聯(lián)合負壓封閉引流效果顯著，可有效改善患者創(chuàng)面愈合質(zhì)量、VEGF水平，且不增加治療費用。但本研究樣本量不大，時間較短，不能準確反映親水纖維含銀敷料的功能或不足，后期還需加強樣本量及多中心共同研究。