劉 東 伊慶同 張裕慶 朱汝健 龔 旻

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科 上海 201399）

原位新膀胱術(shù)是根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的手術(shù)方式之一，常用的術(shù)式包括回腸新膀胱術(shù)和結(jié)腸新膀胱術(shù)，若術(shù)后出現(xiàn)長段輸尿管狹窄，其處理困難［1］。回腸代輸尿管術(shù)系采用一段帶系膜的游離回腸襻替代病變的輸尿管進(jìn)行尿路修復(fù)重建，已成為治療長段輸尿管狹窄或缺損較為成熟的方法［2］。應(yīng)用回腸代輸尿管術(shù)治療原位新膀胱術(shù)后長段輸尿管狹窄的文獻(xiàn)報道較少。2019年1月，我們采用回腸代輸尿管術(shù)診治1例腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)加去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱，術(shù)后發(fā)生一側(cè)長段輸尿管狹窄，近期療效良好?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報告如下。

病例報告患者男性，66歲，因“去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)后5月余，左腎穿刺造瘺術(shù)后1月余”于2019年1月入院?；颊哂?018年8月因肌層浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌行腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)、去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)后6周拔除雙側(cè)輸尿管單J管。2018年10月行膀胱造影檢查顯示，左側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸原位新膀胱吻合處見少許造影劑，左側(cè)腎盂少許顯影（圖1A）；右側(cè)輸尿管及腎盂顯影。術(shù)后8周患者出現(xiàn)左側(cè)腰酸。2018年11月查泌尿系統(tǒng)CT平掃提示左側(cè)腎盂輸尿管上段擴(kuò)張、積液，左側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸原位新膀胱吻合處狹窄；次日行左腎穿刺造瘺術(shù)，引流出膿性尿液。根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，選用敏感抗生素積極抗感染治療；10天后行左側(cè)順行腎盂造影顯示左側(cè)輸尿管中下段長段狹窄，狹窄段長度約10 cm（圖1B）。2019年1月行開放左側(cè)回腸代輸尿管術(shù)。

手術(shù)方法全麻后取仰臥位，頭低足高（15°），墊高臀部。常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。取下腹部左側(cè)腹直肌旁正中切口，長度約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌鞘，進(jìn)入左側(cè)腹膜外間隙。尋找左側(cè)輸尿管，輸尿管與左側(cè)髂血管、周圍組織嚴(yán)重粘連，仔細(xì)分離輸尿管，避免損傷髂血管及腸管。探查左側(cè)輸尿管中下段狹窄段長度約10 cm。尋找乙狀結(jié)腸原位新膀胱，新膀胱與盆壁粘連，并向盆腔右側(cè)偏移。仔細(xì)分離新膀胱前壁，打開新膀胱。離斷并切除左側(cè)輸尿管狹窄段后，在其近端插入7 Fr單J管引流尿液。打開腹腔，回盲部尋找回腸，在距離回盲部10 cm處截取一段約15 cm的帶系膜血管蒂回腸段。碘伏紗塊消毒回腸斷端、稀釋的碘伏溶液沖洗回腸腸腔后，回腸斷端作端端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性。1號絲線間斷縫合關(guān)閉回腸系膜裂孔。將帶系膜血管蒂的回腸段從乙狀結(jié)腸系膜后方穿出，置于左側(cè)盆腔。將預(yù)置的7 Fr輸尿管單J管的近端插至左側(cè)腎盂，并將單J管穿過回腸段腸腔，分別在新膀胱前壁、腹壁戳一小孔，將輸尿管單J管的遠(yuǎn)端引出至體外并固定?？v行剪開左側(cè)輸尿管斷端，長度約2 cm，用2-0 Dixon線將之與回腸襻的近端作端端吻合（圖2A）。將回腸襻的遠(yuǎn)端與新膀胱間斷縫合6針，恢復(fù)左側(cè)輸尿管與原位新膀胱的連續(xù)性（圖2B）。稀釋的碘伏鹽水清洗腹腔及盆腔，分別在左側(cè)后腹腔、盆腔留置橡皮引流管各一根，依次關(guān)閉腹壁切口。

結(jié)果手術(shù)順利，手術(shù)時間230 min，術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后4周拔除尿管，術(shù)后6周拔除輸尿管單J管。術(shù)后隨訪：患者術(shù)后恢復(fù)良好，自主排尿，平均每次排尿量約220 mL，夜尿2～3次，無尿失禁、腰痛、發(fā)熱等。2019年2月左側(cè)順行腎盂造影檢查顯示左側(cè)回腸輸尿管排泄良好，顯影正常，左側(cè)回腸輸尿管吻合口及回腸乙狀結(jié)腸原位膀胱吻合口排泄通暢（圖3A）。術(shù)后70天磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）檢查顯示雙側(cè)腎盂及輸尿管未見擴(kuò)張、積液（圖3B）。術(shù)后4個月行泌尿系B超檢查提示右腎集合系統(tǒng)未見分離，左腎集合系統(tǒng)分離12 mm，新膀胱殘余尿20 mL。術(shù)后6個月泌尿系B超檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離15 mm，新膀胱殘余尿25 mL；MRU檢查顯示左側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張、積液（圖3C）。手術(shù)后6個月內(nèi)影像學(xué)隨訪左側(cè)回腸輸尿管及左側(cè)腎盂及輸尿管上段顯示圖像基本相仿，比較穩(wěn)定。隨訪期內(nèi)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)及腎功能正常，無代謝性酸中毒等并發(fā)癥。

討論根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)是臨床治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的重要方法。隨著各種術(shù)式的改進(jìn)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，原位新膀胱術(shù)已獲得泌尿外科學(xué)界越來越多的認(rèn)可并被更多患者接受［3］。原位新膀胱術(shù)最常用的術(shù)式為回腸膀胱術(shù)和結(jié)腸膀胱術(shù)。尿流改道術(shù)后輸尿管狹窄多與尿流改道的手術(shù)操作和手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，如輸尿管腸道吻合口對合不良、張力大、直徑小、吻合間距過大、吻合口瘺和感染引起吻合口狹窄等，少數(shù)與輸尿管血運(yùn)障礙、腫瘤等因素有關(guān)。輸尿管狹窄的發(fā)生率為1.5%～18.4%［4］。對于出現(xiàn)過吻合口瘺的患者，長期的尿外滲引起輸尿管下段和腸壁周圍纖維化及瘢痕增生，繼而導(dǎo)致局部狹窄、上尿路積水、腎功能損害或衰竭。嚴(yán)重的輸尿管腸段吻合口瘺臨床少見，但處理困難［4］。

尿流改道術(shù)后出現(xiàn)的輸尿管病變集中于較短段的輸尿管狹窄，開放性狹窄段輸尿管切除加輸尿管膀胱再植為常用的治療方法。隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，在充分評估狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險的條件下，對于輸尿管狹窄段小于1 cm的患者可考慮行內(nèi)腔鏡手術(shù)治療［1］。長段輸尿管狹窄或缺損的治療目標(biāo)為盡快解除梗阻，恢復(fù)尿路連續(xù)性，最大程度保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥。常見的尿路修復(fù)或重建方法包括內(nèi)鏡手術(shù)、輸尿管狹窄切除加端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植、自體腎移植術(shù)等［5］。以上手術(shù)方案對長段輸尿管狹窄的修復(fù)有限，且腎移植相關(guān)并發(fā)癥較多，對于長段輸尿管狹窄不宜采用。對于長段輸尿管狹窄，可能會考慮行腎穿刺造瘺術(shù)、自體腎移植術(shù)甚至腎切除術(shù)，這些手術(shù)將給患者帶來極大的生活不便和較多的并發(fā)癥。回腸代輸尿管術(shù)可不受狹窄段長度限制，適用于醫(yī)源性長段輸尿管缺損而不能用自身尿路組織替代的患者，其近、遠(yuǎn)期效果滿意［6-7］。本例患者為去帶乙狀結(jié)腸原位膀胱術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸原位膀胱吻合口漏，長期的尿外滲引起患側(cè)輸尿管下段和腸壁周圍纖維瘢痕增生，繼而導(dǎo)致長段輸尿管狹窄。由于術(shù)區(qū)情況復(fù)雜，手術(shù)難度極大，術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的不確定性，腸代輸尿管術(shù)用于治療原位腸代膀胱術(shù)后長段輸尿管狹窄在臨床鮮見報道?；颊呋紓?cè)狹窄段輸尿管及原位膀胱局部粘連嚴(yán)重，無法通過使用自身尿路組織的方法（如輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植、輸尿管膀胱壁瓣吻合、腰大肌懸吊等）進(jìn)行上尿路修復(fù)重建。我們與患者及其家屬充分溝通，術(shù)前全面綜合評估，決定采用回腸代輸尿管術(shù)進(jìn)行上尿路修復(fù)重建，避免了永久性腎造瘺術(shù)的困擾?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無腰痛、發(fā)熱等，無代謝性酸中毒等并發(fā)癥。術(shù)后1個月左側(cè)順行腎盂造影檢查顯示，左側(cè)回腸輸尿管排泄良好，左側(cè)回腸輸尿管、回腸乙狀結(jié)腸原位膀胱吻合口未見狹窄；術(shù)后70天MRU檢查顯示雙側(cè)腎盂及輸尿管未見擴(kuò)張、積液；術(shù)后6個月MRU檢查顯示左側(cè)腎盂及輸尿管上段輕度擴(kuò)張、積液，B超檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離15 mm。隨訪結(jié)果初步證實了回腸代輸尿管術(shù)治療復(fù)雜性醫(yī)源性長段輸尿管狹窄的可行性及有效性。本例患者的手術(shù)難度在于狹窄段輸尿管、乙狀結(jié)腸原位膀胱周圍都是纖維瘢痕組織，分離狹窄段輸尿管及原位膀胱非常困難，而且容易損傷腸襻血管和髂血管，造成腸段壞死及大出血。

輸尿管狹窄為腸代膀胱術(shù)后常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道開放性腸代膀胱術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率為8.5%，而機(jī)器人輔助腹腔鏡組其發(fā)病率為12.6%［8］。輸尿管狹窄的發(fā)生率左側(cè)顯著高于右側(cè)，其與左側(cè)的輸尿管游離范圍過大、吻合時易于產(chǎn)生張力和成角、術(shù)中需將左側(cè)輸尿管穿過乙狀結(jié)腸系膜到右側(cè)有關(guān)。研究表明，局部組織缺血、尿漏發(fā)生及繼發(fā)局部感染因素導(dǎo)致輸尿管纖維化，最終導(dǎo)致狹窄形成［9-10］。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗至關(guān)重要，術(shù)中對輸尿管的解剖分離及移動至對側(cè)操作以及輸尿管成形吻合的技巧決定了輸尿管成形手術(shù)的成?。?1］。1906年Schoemaker首次報道回腸代輸尿管術(shù)，1959年Goodwin詳細(xì)描述此手術(shù)步驟，并將該術(shù)式成功推廣，此后回腸代輸尿管得到廣泛開展［12］。腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括：長段輸尿管狹窄或缺損（撕脫毀損）；孤立腎輸尿管癌，保腎手術(shù)；輸尿管結(jié)核、放射性輸尿管炎、腹膜后纖維化輸尿管梗阻等。其禁忌證包括：炎癥性腸病、放射性腸炎、膀胱頸硬化或攣縮、膀胱攣縮、神經(jīng)源性膀胱、血清肌酐＞176.8 μmol/L、肝功能異常等。常見并發(fā)癥包括：上尿路感染、吻合口瘺或狹窄、腸襻壞死、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、內(nèi)疝、膀胱腸段反流、腎功能損害等。施行腸代輸尿管術(shù)之前應(yīng)全面綜合評估。手術(shù)創(chuàng)傷及難度系數(shù)較大，術(shù)中腸管的恢復(fù)與重建、代輸尿管腸段的裁剪與吻合需要由有經(jīng)驗的醫(yī)師來完成。既往資料遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，引流不暢、氮質(zhì)血癥、高氯性酸中毒、逆行感染、腎功能損害的發(fā)生率較高，術(shù)后的處理對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥也極其重要［13］。根據(jù)文獻(xiàn)報道的手術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合我們的臨床實踐，我們認(rèn)為回腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)要點為：（1）術(shù)前行腎穿刺造瘺術(shù)，充分引流尿液，改善腎功能；使用敏感抗生素，抗尿路感染，術(shù)前尿液分析正常，連續(xù)2次尿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；腸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)中仔細(xì)解剖，輕柔操作，確保替代輸尿管的腸道蠕動與輸尿管蠕動同方向，保護(hù)輸尿管和腸襻血供；嚴(yán)密吻合，注意吻合口無張力以及無組織壓迫導(dǎo)致的組織缺血、抗反流機(jī)制的建立、充分的尿路及術(shù)區(qū)引流。（3）術(shù)后使用敏感抗生素進(jìn)行抗炎，保持腸代輸尿管低壓清潔；每日2次用5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行膀胱沖洗，防止腸道黏液潴留，減少尿漏及感染的發(fā)生。

研究證實開放式回腸代輸尿管術(shù)遠(yuǎn)期療效良好。一項研究回顧分析了1991—2016年157例回腸代輸尿管患者的臨床資料，其中52例為雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后隨訪時間長達(dá)54.1個月，其中98例患者輸尿管擴(kuò)張情況有所改善，147例患者血清肌酐水平有所改善或保持不變，其中僅6例患者因腸液阻塞、回腸輸尿管狹窄或嚴(yán)重酸中毒而再次手術(shù)治療。由于復(fù)雜的手術(shù)條件和操作困難，微創(chuàng)手術(shù)在腸代輸尿管術(shù)中進(jìn)展緩慢。2000年，Gill等［14］報道了首例腹腔鏡下回腸代輸尿管術(shù)，2016年Chopra等［15］報道了3例全腹腔內(nèi)操作機(jī)器人回腸代輸尿管術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)是腸代輸尿管術(shù)的發(fā)展方向，也對醫(yī)師提出了更高要求和挑戰(zhàn)［16］。關(guān)于機(jī)器人輔助的腹腔鏡下回腸代輸尿管，僅在一些國際知名的醫(yī)療中心開展，相關(guān)報道較少［17］。目前缺少腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)下回腸代輸尿管術(shù)的遠(yuǎn)期療效報道，開放式回腸代輸尿管術(shù)仍是治療長段輸尿管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有手術(shù)效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點。本例患者術(shù)后隨訪6個月未發(fā)現(xiàn)代謝性并發(fā)癥，近期手術(shù)效果較好，我們將進(jìn)一步隨訪遠(yuǎn)期手術(shù)效果。