陸 潔, 丁曉娟

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 消化科, 江蘇 宿遷, 223800)

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血[1]。急性上消化道出血根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血(ANVUGIB)和靜脈曲張破裂出血(EGVB)兩類。臨床工作中大多數(shù)(80%～90%)的急性上消化道出血為非靜脈曲張性出血，胃十二指腸消化性潰瘍(52.7%)是最常見的病因，國內(nèi)年發(fā)病率為(50～150)/10萬，病死率為6%～10%，其中高危潰瘍(Forrest Ia、1b、IIa、Ⅱb )檢出率呈增加趨勢[2]。內(nèi)鏡下止血起效迅速，療效確切，相關(guān)指南推薦對Forrest分級Ia至Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療[3]。內(nèi)鏡檢查或治療存在一定的風(fēng)險，據(jù)資料統(tǒng)計，胃鏡并發(fā)癥的發(fā)生率為0.03%～0.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為 1/10 000左右[4]，內(nèi)鏡下檢查也可并發(fā)氣胸、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。早期診斷、積極有效的搶救是降低突發(fā)氣胸患者病死率的關(guān)鍵。本研究回顧性分析了1例上消化道大出血行內(nèi)鏡下止血突發(fā)氣胸患者的臨床資料，總結(jié)相關(guān)護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，66歲，因“嘔血1小時余”急診擬“上消化道出血原因待查、腦梗死、高血壓病3級、慢性腎功能衰竭、高尿酸血癥”于2018年4月21日02:10收治入院。既往有高血壓病數(shù)年，服用多種降壓藥，未規(guī)律監(jiān)測血壓，長期服用阿司匹林，腦梗死病史1年，無后遺癥，存在“慢性腎衰竭”、“高尿酸血癥”病史數(shù)年。無吸煙、飲酒等不良嗜好。個人史、家族史、過敏史無特殊。入院時體溫 36.3 ℃，脈搏 54次/min，呼吸 18次/min；血壓 101/66 mm Hg，血紅蛋白91 g/L，神志清，伴有頭暈、乏力，中度貧血貌，全身皮膚未見異常，無蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹平坦，腹壁軟，未見腹壁靜脈曲張，劍突下輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音未見異常。自理能力Barthel評分30分，壓力性損傷Braden評分17分，預(yù)防墜床護理評分6分，疼痛評分2分，營養(yǎng)評分(NRS-2002)4分，深靜脈血栓評分4分(高危風(fēng)險)。社會心理狀況：家人支持，有醫(yī)療保險，無較重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。腹部彩超檢查未見明顯異常。實驗室檢查陽性指標(biāo)：血紅蛋白91 g/L，白蛋白27.9 g/L，凝血酶原時間13.1 s，肌酐147.9 mmol/L。

患者入院后予吸氧3 L/min，心電監(jiān)護示竇性心動過緩，生長抑素250 ug/h持續(xù)泵入，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，予禁食、抑酸、止血、補液等對癥支持治療。入院第2天患者胃鏡檢查示胃潰瘍伴出血，潰瘍處有血管裸露，F(xiàn)orrest分級為IIa，再出血率為43%[3]，患者無嘔血，未解黑便。入院第2天予停止心電監(jiān)護及生長抑素泵入。入院第3天患者訴心慌、出冷汗，快速血糖示5.6 mmol/L，急查血紅蛋白示77g/L，予懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞3U靜脈輸注，后無不適。入院第4天患者07:00 患者解黑色稀便2次，共約200 mL，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白91g/L，10:00予開放流質(zhì)飲食。16:45患者如廁后突然出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，快速血糖示9.2 mmol/L，嘔鮮紅色血液50 mL伴血塊，立即予絕對臥床，頭偏向一側(cè)，開放靜脈通路、吸氧、心電監(jiān)護，生長抑素250 ug/L持續(xù)泵入。17:58 患者由醫(yī)護人員護送至內(nèi)鏡室行急診胃鏡下治療，鏡下見胃腔大量新鮮血液，高位胃體后壁潰瘍處有活動性滲血，由于潰瘍面較大，金屬鈦夾未能夾住血管，出現(xiàn)血管飆血，后予1∶10 000腎上腺素基底部注射、熱鉗止血后飆血停止，仍有滲血，過程中患者劇烈嘔吐鮮紅色液體約500 mL，退鏡后患者再次嘔吐大量鮮紅色液體約500 mL，予加壓輸血(輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞3U)。18∶10患者出現(xiàn)頸部、面部皮下氣腫，SpO2為72%，緊急氣管插管，連接便攜式呼吸機輔助通氣(急診)，血氧飽和度上升至92%，急診行CT檢查提示雙側(cè)氣胸，立即聯(lián)系胸外科、普外科、手術(shù)室共同參與搶救治療。18:20 護送患者入手術(shù)室胸外科立即予胸腔閉式引流，普外科術(shù)中探查胃脹氣擴張明顯，賁門上方5 cm處食管撕裂傷，食管裂孔處見大小約4 cm左右缺損，予行近端胃切除術(shù)?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療，后轉(zhuǎn)普外科，于入院第25天好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 急診行內(nèi)鏡檢查轉(zhuǎn)運前的護理要點

本例患者突發(fā)持續(xù)性嘔血，存在消化道活動性出血，需行急診內(nèi)鏡下止血治療。確定患者需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運后，按照《中國危重患者轉(zhuǎn)運指南(2010)草案》的要求[6]，迅速開放兩條靜脈通路擴容補液，保證患者血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定，交叉配血后聯(lián)系血庫立即予優(yōu)先配血，送至門診內(nèi)鏡室。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運的儀器、物品、藥品等，包括小氧氣筒、心電監(jiān)護儀、微量泵、轉(zhuǎn)運箱、吸痰管、50 mL注射器等及搶救藥品，所有儀器設(shè)備儲備備用電，確保處于應(yīng)急使用狀態(tài)。安排高年資的醫(yī)生、護士參加患者轉(zhuǎn)運。電話聯(lián)系電梯間、內(nèi)鏡室做好轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備。內(nèi)鏡室接到電話后，立即準(zhǔn)備好內(nèi)鏡操作間，準(zhǔn)備好胃鏡及內(nèi)鏡下止血所需的藥物及附件，以便患者到達后可以立即進行內(nèi)鏡下止血治療。

2.2 內(nèi)鏡室空間管理

本例患者病情危重，隨時可能發(fā)生大出血，為確保術(shù)中有搶救空間，避免各種儀器設(shè)備混亂影響治療和搶救，術(shù)前要對操作間做明確管理。內(nèi)鏡室做全身麻醉的操作間面積較大，操作空間大，將患者安排在此操作間進行內(nèi)鏡下止血治療。準(zhǔn)備兩套吸引裝置，一套用于內(nèi)鏡下吸引，一套用于患者檢查過程中口腔分泌物的吸除。除了準(zhǔn)備吸痰管，還需要準(zhǔn)備大管徑的吸引管，一旦患者在操作中出現(xiàn)大量嘔血，可以迅速進行吸引，防止患者突發(fā)窒息。搶救車置于患者足部側(cè)墻邊，一旦發(fā)生大出血時便于搶救。治療車位于患者右側(cè)，所有需要使用的器械準(zhǔn)備齊全，內(nèi)鏡護士站與此位，便于操作配合。另外安排2名內(nèi)鏡護士，監(jiān)測患者生命體征和傳遞器械、附件等[7]。

2.3 突發(fā)氣胸的觀察和搶救措施

患者在內(nèi)鏡止血過程中及退鏡后均發(fā)生劇烈嘔吐，嘔鮮紅色液體約1 000 mL，之后患者出現(xiàn)頸部、面部皮下氣腫，血氧飽和度迅速下降至72%。患者很有可能因劇烈嘔吐導(dǎo)致上消化道穿孔出現(xiàn)氣胸，迅速有效的緊急處理是搶救成功與否的關(guān)鍵。①立即與急診中心聯(lián)系請求支援。②開放3條靜脈通路，緊急通知血庫配血，予加壓輸血(懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞3U)。③嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、呼吸，保持呼吸道通暢，觀察患者有無呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、面部、頸部皮下氣腫等。嘔血過多時，安撫患者，囑患者不要屏氣，使用大管徑吸引管清除血液，防止窒息發(fā)生。④配合急診科醫(yī)生緊急氣管插管，氣管插時應(yīng)采取頭偏向一側(cè)的體位，防止血液嗆入氣管，引起窒息。⑤使用便攜式呼吸機輔助通氣，氧氣吸入8L/min。保持靜脈通路通暢，便于搶救用藥。⑥安全轉(zhuǎn)運，急診CT檢查了解氣胸程度，聯(lián)系胸外科會診，行胸腔閉式引流(緊急情況下立即用50 mL注射器于患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間進行胸腔穿刺排氣)[8]。⑦急救過程做好患者及家屬心理疏導(dǎo)工作。

2.4 患者突發(fā)病情變化的安全轉(zhuǎn)運

轉(zhuǎn)運前做好物品、藥品、儀器設(shè)備等準(zhǔn)備工作。氣管插管后使用便攜式呼吸機(急診)輔助通氣，合理進行鎮(zhèn)靜干預(yù)，攜帶心電監(jiān)護儀、微量泵、小氧氣筒、轉(zhuǎn)運箱等搶救物品。聯(lián)系電梯間、CT室開放綠色通道，做好準(zhǔn)備，縮短轉(zhuǎn)運時間。消化、急診醫(yī)護團隊共同轉(zhuǎn)運患者，轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，保證各種管道在位、通暢。聯(lián)系胸外科、普外科、手術(shù)室做好準(zhǔn)備，第一時間為患者進行胸腔閉式引流，并與相關(guān)科室人員做好病情、用藥等交接。

3 討論

內(nèi)鏡檢查過程中突發(fā)氣胸，病情進展快，危及患者生命[9]。本文回顧性分析了1例上消化道大出血行內(nèi)鏡下止血突發(fā)氣胸患者的臨床資料，總結(jié)如下護理體會：①聯(lián)合多學(xué)科(MDT)搶救模式：危重患者的救治已經(jīng)不能由單一學(xué)科來完成，需要體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的理念，及時尋求外援支持，通過急診中心、胸外科、普外科、手術(shù)室等共同參與搶救，以提高救治成功率[10]。②患者突發(fā)大量嘔血時氣管插管體位：采取頭偏向一側(cè)氣管插管，使用大管徑吸引管清除患者口腔內(nèi)血液會更加安全、有效。③加強急救技能學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：參照《2016版中國心肺復(fù)蘇專家共識》進行培訓(xùn)，醫(yī)生至急診搶救室學(xué)習(xí)氣管插管技術(shù)，組織患者突發(fā)窒息應(yīng)急預(yù)案演練，提高醫(yī)護人員應(yīng)急能力。④完善搶救器材及設(shè)備：內(nèi)鏡室配備急救轉(zhuǎn)運箱、搶救車內(nèi)增配輸血加壓袋，內(nèi)鏡操作間內(nèi)配備兩套吸引裝置，以備應(yīng)急使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。