★ 江銘倩（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 福州 350004）

周國(guó)英，教授，主任醫(yī)師，全國(guó)第四批老中醫(yī)專家，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌并致力于中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床和科研工作40余年，具有深厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，精確的中醫(yī)辨證及獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨周國(guó)英教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。

糖尿病是由多種病因引起的以慢性血葡萄糖升高為特征的代謝性疾病，在中醫(yī)學(xué)中屬“消渴病”范疇。對(duì)于消渴病的基本病機(jī)，歷代醫(yī)家認(rèn)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，而其主要病位在肺、胃、腎［1］，對(duì)脾的論述則較少。然而，在臨床實(shí)踐中，糖尿病不同時(shí)期患者均可出現(xiàn)食少腹脹、困倦乏力、肢體困重、口淡乏味、便溏不爽等脾虛濕困癥狀。周國(guó)英教授在臨床診治消渴時(shí)不拘泥于古法，在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出消渴病“從脾論治”的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病“從脾論治”的理論基礎(chǔ)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中消渴就被作為一類疾病進(jìn)行論述，認(rèn)為先天稟賦不足、五臟虛弱、情志失調(diào)、過食肥甘及形體肥胖均與消渴的發(fā)生有密切聯(lián)系。漢代張仲景《金匱要略》中首次以“消渴”正式命名?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆……善病消渴?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“脾病者，身重善饑。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“脾脈微小為消癉。”認(rèn)為消渴的發(fā)病與脾密切相關(guān)。

晉代王叔和《脈經(jīng)》云：“脾脈實(shí)并浮，消中脾胃虛。口干饒飲水，多食亦肌虛?！泵鞔苤伞渡鼾S遺書·渴》云：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也。”清代唐宗?！堆C論》亦言：“脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也?！笨梢娖㈥幉蛔?，津液難化，陰津失養(yǎng)，脾胃運(yùn)化無權(quán)。此外，脾為后天之本，和調(diào)五臟，灑陳六腑，脾失健運(yùn)，津液不布，痰濕困脾，從而進(jìn)一步損傷脾的運(yùn)化功能，認(rèn)為消渴病的病機(jī)根本在于脾虛，故在治療上多以健脾為要［2］?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”近代醫(yī)家張錫純也指出：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下?！薄耙蛑薪古植?，而累及于脾也?！闭J(rèn)為過食肥甘或膏粱厚味，導(dǎo)致脾胃受損，脾主運(yùn)化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生或郁而化熱，最終發(fā)為消渴。

李東垣在《脾胃論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”，認(rèn)為脾為諸病之源，而消渴一病，與脾亦有著密切聯(lián)系，故治脾即治本，指出“不能食而渴者，錢氏白術(shù)散倍加葛根治之”。金代劉完素認(rèn)為：“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補(bǔ)，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之而難治也。”明代李梃提出消渴的治則與方藥：“養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也?！睆堉韭敗秱H山堂類辨·消渴論》提出：“有脾不能為胃行其津液，肺不能通調(diào)水道而消渴者……以燥脾藥治之，水液上升即不渴也?！睔v代醫(yī)家對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)，為糖尿病“從脾論治”奠定了理論基礎(chǔ)。

周國(guó)英教授“從脾論治”思想遠(yuǎn)承于《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)，融合了自身長(zhǎng)期診治消渴病的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾居中州，為五臟之使，為后天之本，化生水谷精微，乃氣血生化之源，亦是氣機(jī)升降之樞，當(dāng)以健運(yùn)為常；結(jié)合福州地屬嶺南地區(qū)的環(huán)境氣候特征，認(rèn)為福州全年氣溫較高，氣候炎熱，雨水充沛，潮濕悶熱，濕熱之氣較重，加之當(dāng)?shù)鼐用裼质仁澈．a(chǎn)和甜品，海產(chǎn)寒涼，甜品滋膩，過食多食均易導(dǎo)致礙脾傷胃，致濕從內(nèi)生。內(nèi)外之濕同氣相求，故當(dāng)?shù)鼐用耋w質(zhì)濕熱者眾多［3］。因而，糖尿病“從脾論治”的關(guān)鍵除了健運(yùn)脾胃，亦當(dāng)重視除濕。

2 糖尿病“從脾論治”的辨證思路

2.1 脾胃運(yùn)化不及 《景岳全書》曰：“消渴者，其為病之肇端，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過。皆富貴人病之，而貧賤者少有也?！薄肚Ы鹨健芬嘣疲骸胺卜e久飲酒，未有不成消渴?！本鞔_指出嗜食膏粱厚味、酒類肥甘之品，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化不及，郁而生熱，最終導(dǎo)致陰液耗損，發(fā)為消渴病。周國(guó)英教授認(rèn)為，隨著社會(huì)進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，老百姓餐桌上的粗糧逐漸減少，取而代之的是高膽固醇、高蛋白、高糖等高熱量食物，飲食結(jié)構(gòu)也趨于西化，長(zhǎng)期的飲食過度加重脾胃負(fù)擔(dān)，脾胃正常的運(yùn)化功能不能滿足機(jī)體需求，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及，水谷精微失于運(yùn)化，積久而生內(nèi)熱，此為脾胃的實(shí)熱而非陰虛內(nèi)熱，在脾胃實(shí)熱的情況下，耗傷津液便可出現(xiàn)肺胃津傷，甚至后期傷及肝腎的情況。

2.2 脾胃運(yùn)化失司 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲水于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！闭J(rèn)為“脾氣”在水谷精微化生，對(duì)水液吸收、轉(zhuǎn)輸和布散中發(fā)揮重要作用。脾氣虛弱，水谷精微不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，燥熱內(nèi)生而見口干多飲。脾虛不能為胃行其津液，胃陰不足，陰不制陽(yáng)，胃火旺盛，故見消谷善饑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“四支皆稟氣于胃，而不得徑至，必因于脾乃得稟。”脾虛失運(yùn)，四肢不得稟水谷氣，形體失養(yǎng)，故見消瘦。脾虛津失上輸，不能達(dá)肺潤(rùn)燥，反致精微下注，溢于膀胱，而見多尿。故《類證治裁·三消論治》曰：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫?！庇纱丝梢?，脾運(yùn)失司是糖尿病的病機(jī)關(guān)鍵［4］。周教授認(rèn)為，臨床中并非所有糖尿病患者都是形體肥胖，其中也不乏形體消瘦者，而這部分糖尿病患者多為素體脾胃不足，脾虛氣弱，脾胃運(yùn)化失司，水谷精微無以化生，郁而生熱，不能為胃行其津液，胃陰不足胃火獨(dú)亢，消谷善饑，口渴欲飲。其發(fā)病的根本均為脾胃虛弱，運(yùn)化失司，精微不布，形體失養(yǎng)，最終致邪熱為害。

2.3 痰濁血瘀為患 周國(guó)英教授認(rèn)為，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，尤其在糖尿病的后期，痰濁血瘀往往是病機(jī)關(guān)鍵。脾為生痰之源，脾虛生濕，痰濕既可困脾，又可阻礙陰津吸收，郁而化火，灼傷津液；脾虛氣血生化乏源，氣虛無力鼓動(dòng)血行，導(dǎo)致氣虛血瘀，加之糖尿病患者多形體肥胖，嗜食膏粱厚味，其性黏滯，使氣機(jī)阻滯而成氣滯血瘀；津血同源，陰虛內(nèi)熱，耗傷陰液，津虧血少，血滯亦可為瘀；體內(nèi)痰濁留滯，纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作，日久閉阻經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，故糖尿病變證叢生［5］。周教授認(rèn)為，脾虛是糖尿病發(fā)生的基礎(chǔ)，而隨著病情發(fā)展，痰濁血瘀成為主要病理因素，日久失治，導(dǎo)致病情加重，從而并發(fā)心腦血管病、周圍神經(jīng)病變以及重要臟器損傷等并發(fā)癥。

2.4 糖尿病“從脾論治”的臨床應(yīng)用 周國(guó)英教授認(rèn)為“脾得運(yùn)則健”，運(yùn)是脾的基本生理功能，有運(yùn)則有化，糖尿病的發(fā)生以脾虛失運(yùn)為主要病機(jī)，故應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)而治，當(dāng)健運(yùn)中宮，治脾為要。臨床上抓住脾虛水谷精微無以化生而生痰濁的病變機(jī)理，在治療上以“脾不散精”為切入點(diǎn)［6］，常選用健脾益氣之黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓等以升脾陽(yáng)、助脾運(yùn)，從而發(fā)揮脾胃升清降濁、輸布津液的作用。另外，周教授強(qiáng)調(diào)清化痰濁有助于脾氣散精，對(duì)于以濕濁內(nèi)聚為主的病人，遵《內(nèi)經(jīng)》之法“治之以蘭，除陳氣也”，在臨床用藥配伍中善于運(yùn)用芳香化濕藥，如藿香、佩蘭、蒼術(shù)、草豆蔻、砂仁等辛香走竄之品行氣通氣，從而發(fā)揮醒脾化濕的作用，推動(dòng)中焦氣機(jī)運(yùn)行，助脾而解濕困，此為“運(yùn)脾”之法。

因福州地屬嶺南濕熱之地，臨床糖尿病患者中脾虛濕熱者尤多。周教授在臨床中根據(jù)濕熱的輕重靈活用藥，如濕重?zé)彷p者，常以二陳湯、溫膽湯為主，健脾滲濕化痰，以消生痰之源；如痰火內(nèi)盛者，多以黃連溫膽湯加味；如濕熱并重，尤其有下焦?jié)駸岜憩F(xiàn)者，以四妙丸加味。周教授總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為四妙丸清利濕熱效果尤佳。四妙丸由蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝組成，方中黃柏苦寒，清熱燥濕，配以蒼術(shù)辛散苦燥，長(zhǎng)于健脾燥濕升陽(yáng)、斂脾精、止漏濁，可謂標(biāo)本兼顧；薏苡仁健脾祛濕、舒筋除痹；牛膝味酸苦，性平，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿、引藥下行。此外，周教授強(qiáng)調(diào)，根據(jù)濕熱所在部位，宣上暢中利下作為濕熱出路的手段，在臨床中可以靈活運(yùn)用。

脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣虛血瘀或氣滯血瘀，導(dǎo)致痰瘀互阻，經(jīng)脈閉阻，絡(luò)脈不通，以致消渴病多種并發(fā)癥出現(xiàn)。治療上在健脾助運(yùn)基礎(chǔ)上，亦當(dāng)活血通絡(luò)，臨床用藥常佐以丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤等活血化瘀之藥，或僵蠶、地龍等通絡(luò)之品。周國(guó)英教授認(rèn)為，糖尿病患者用活血之藥當(dāng)選藥性平和之品，蟲類藥中的斑蝥、蜈蚣、全蝎等峻猛之品宜慎用，因峻猛之品過用易傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃之氣愈虛，則損傷根本。而對(duì)于陰虛火旺、津液耗傷明顯的消渴病患者，周教授亦善用清熱養(yǎng)陰之劑，以生脈散、增液湯加用施今墨藥對(duì)黃芪配山藥、蒼術(shù)配玄參，同時(shí)適當(dāng)佐以健運(yùn)中焦之品。在臨床運(yùn)用中，生脈散中黨參多以太子參替代，增強(qiáng)補(bǔ)脾益肺生津的功效，麥冬滋養(yǎng)肺胃、生津止渴，五味子斂肺滋腎而生津，三藥合用共奏補(bǔ)肺益氣、養(yǎng)陰生津之功。增液湯方中麥冬甘寒，作用于中上焦，生津止渴，清潤(rùn)肺胃；生地黃甘苦寒，補(bǔ)益肝腎，作用于下焦，清熱生津而滋陰；玄參苦咸寒，作用于三焦，滋陰降火，三藥咸苦寒甘共用，具有滋養(yǎng)肺胃腎三臟之陰液、清利上中下三焦之邪熱作用。施今墨善用黃芪配山藥，蒼術(shù)配玄參治療，既斂精健脾，又能滋陰降火，實(shí)乃治脾之妙用，周教授對(duì)此亦十分推崇。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 驗(yàn)案一 陳某，男，60歲。2018年3月13日初診：患者3年前出現(xiàn)口干多飲，多食易饑，小便量多，體重減輕等癥狀，社區(qū)醫(yī)院診斷為2型糖尿病，予格列齊特緩釋片控制血糖，期間間斷服藥，未監(jiān)測(cè)血糖。近1個(gè)月，患者自覺乏力，肢體困重，口干口苦多飲，時(shí)有頭暈，納少易腹脹，睡眠欠佳，不易入睡，睡后易醒，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅、有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查空腹血糖9.8 mmol/L，餐后2 h血糖15.6 mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病（脾虛濕熱證）。治法：清熱化濕，和胃利膽。方用黃連溫膽湯加減。處方：黃連片3 g，法半夏 9 g，制陳皮 9 g，蒼術(shù) 6 g，厚樸 6 g，砂仁 4.5 g，茯苓9 g，竹茹9 g，枳殼12 g，茵陳15 g，佩蘭10 g，丹參15 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，瓜蔞15 g，車前草15 g，甘草3 g。14劑。日1劑，水煎煮，早晚溫服。囑患者控制飲食。西藥選用格列齊特緩釋片，60 mg/次，1次/d；阿卡波糖50 mg/次，3次 /d。

2018年3月27日二診：患者訴口干口苦多飲、頭暈及睡眠較前均有改善，大小便正常，體倦乏力、納少易腹脹較前改善不明顯，舌質(zhì)紅、有齒痕，苔薄黃，脈滑。初診方去茵陳、佩蘭、車前草，加黨參9 g、黃芪9 g，白術(shù)9 g，雞內(nèi)金9 g。14劑。日1劑，水煎煮，早晚溫服。

2018年4月10日三診：患者上述諸癥基本消失，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈滑。查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白7.4 %。效不更方，續(xù)二診方14劑。患者后續(xù)隨訪多次，血糖控制良好，病情平穩(wěn)。

按：該案患者既往喜食肥甘、嗜煙酒，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及，脾胃受損，郁久化熱，濕熱內(nèi)盛，煎灼津液，故口干口苦多飲；濕熱內(nèi)擾心神，上蒙腦竅，故時(shí)有頭暈、睡眠欠佳；脾胃損傷，日久致脾虛氣弱，水谷精微運(yùn)化失司，故見納呆，易腹脹；水谷精微無以輸布四肢，形體失養(yǎng)，故見乏力，肢體困重；舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，均提示患者濕熱內(nèi)盛。周國(guó)英教授認(rèn)為，該患者乃脾虛濕熱之征，本病病位在脾胃，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)濕熱內(nèi)阻為病機(jī)關(guān)鍵，先以清熱化濕為治法，故首診處方以黃連溫膽湯為主方。濕熱較重，故加茵陳、佩蘭清濕熱，加車前草使?jié)駨男”闳?；熱擾心神，睡眠欠佳，故加首烏藤、合歡皮寧心安神。患者服藥14劑后諸癥較前好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)為薄黃，但仍納少腹脹，提示患者濕熱漸退，但脾虛氣弱，無力運(yùn)化飲食水谷，此時(shí)應(yīng)當(dāng)著手健運(yùn)脾胃，故二診加入黨參、黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金以補(bǔ)氣健脾、升發(fā)脾陽(yáng)，而達(dá)升清降濁之功。三診患者諸癥基本消失，說明證藥相符，病情控制。

3.2 驗(yàn)案二 黃某，女，70歲。2018年7月13日初診：患者20年前因飲食肥甘厚膩后出現(xiàn)多尿，口干多飲，多食，體重逐漸下降，就診我院，多次測(cè)空腹血糖＞7.0 mmol/L，診斷為2型糖尿病。平素不定期至我院門診調(diào)整用藥，現(xiàn)予“優(yōu)泌樂25早晚餐前皮下注射、伏格列波糖”控制血糖。近2個(gè)月來，患者上述癥狀加重，伴肢體麻木，晨起口干口苦，偶有胸悶心悸，大便正常，納差，寐尚可，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查末梢隨機(jī)血糖14.5 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴?。駸醿?nèi)蘊(yùn)夾瘀證）。治法：清熱利濕，活血化瘀。方用四妙散加減。處方：蒼術(shù)6 g，黃柏9 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，玄參9 g，砂仁4.5 g，茵陳15 g，陳皮9 g，瓜蔞15 g，薤白9 g，法半夏9 g，丹參15 g，川芎15 g，赤芍10 g，葛根15 g。7劑。日1劑，水煎煮，早晚溫服。同時(shí)調(diào)整優(yōu)泌樂25用量，囑其監(jiān)測(cè)并記錄三餐前后+睡前血糖，定期復(fù)診調(diào)整降糖方案。

2018年7月20日二診：患者訴多尿、晨起口干口苦較前改善，胸悶、心悸好轉(zhuǎn)，仍有肢體麻木，納少，舌暗紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。守上方，加神曲9 g、雞內(nèi)金15 g。14劑。日1劑，水煎煮，早晚溫服。

2018年8月3日三診：患者上述諸癥均有好轉(zhuǎn)，但仍有肢體麻木，納寐尚可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。守二診方去砂仁、茵陳，續(xù)服7劑?；颊吆罄m(xù)隨訪多次，血糖控制尚可。

按：該案患者因喜食肥甘厚膩，加之時(shí)至夏日，氣候炎熱，雨水充沛，潮濕悶熱，內(nèi)外之濕同氣相求，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不及，脾胃受損，郁久化熱，濕熱內(nèi)盛，煎灼津液，故口干多飲、晨起口苦；脾胃損傷，水谷精微運(yùn)化失司，故見納少；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久瘀血內(nèi)阻，痹阻心胸，故見胸悶、心悸；瘀血痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，故見肢體麻木；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)夾瘀。治療以清熱化濕、活血化瘀為法，故首診方藥以四妙散合瓜蔞薤白半夏湯加減。服首方后舌苔較前減退，胸悶、心悸好轉(zhuǎn)，但仍納食少，考慮脾胃受損，運(yùn)化不及，故加神曲、雞內(nèi)金助脾胃健運(yùn)。三診患者諸癥改善，但仍有肢體麻木，考慮患者病久瘀血內(nèi)阻，痹阻經(jīng)絡(luò)，故方中加入丹參、川芎、赤芍，活血而不傷脾胃，以求徐徐圖之。患者后續(xù)隨訪多次，病情好轉(zhuǎn)。