賈秀月 王明虹 陳厚良 趙 學(xué)

1 血管自然力

自然力為機(jī)體遭受創(chuàng)傷后的自愈能力，內(nèi)皮細(xì)胞是血管壁與血液之間的天然屏障，具備完善的分泌、轉(zhuǎn)化、滅活及傳導(dǎo)功能，參與調(diào)節(jié)血管舒縮及平滑肌增殖；平滑肌細(xì)胞是維持血管張力的控制器，是構(gòu)成血管壁組織結(jié)構(gòu)及維持血管張力的主要成分，兩種細(xì)胞功能的協(xié)調(diào)運(yùn)行構(gòu)成血管自然力基礎(chǔ)。損傷力為內(nèi)源性或外源性因素打破組織穩(wěn)態(tài)的能力，包括血液渦流產(chǎn)生的剪切力、血壓對(duì)血管壁的側(cè)壓力、脂質(zhì)沉積、惰性鈣化、炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)及血小板激活等。損傷力弱于自然力時(shí)，自然力為維持組織穩(wěn)態(tài)進(jìn)行自我修復(fù)，疾病自愈；自然力弱于損傷力時(shí)，局部自然力失衡，成為機(jī)體自然力的攻擊對(duì)象，負(fù)平衡形成，疾病發(fā)生發(fā)展。此時(shí)，需徹底清除受損組織捍衛(wèi)機(jī)體大環(huán)境穩(wěn)態(tài)，如動(dòng)脈瘤切除術(shù)，或捍衛(wèi)受損組織幫助局部自然力恢復(fù)平衡，如支架植入術(shù)。如為后者，外援介入手段即加入受損自然力陣營(yíng)，對(duì)抗機(jī)體自然力攻擊，為局部自然力恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。但隨著病情好轉(zhuǎn)，局部自然力恢復(fù)平衡，不再受機(jī)體自然力攻擊，此時(shí)，作為異物，外援干預(yù)成為唯一破壞機(jī)體穩(wěn)態(tài)對(duì)象，成為局部自然力及機(jī)體自然力攻擊目標(biāo)，至此，外援干預(yù)手段與血管自然力從“扶持”走向“掣肘”狀態(tài)。如何適時(shí)撤出干預(yù)措施恢復(fù)組織自然面貌是現(xiàn)代醫(yī)療概念的核心問(wèn)題。

2 動(dòng)脈粥樣硬化與血管自然力

動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程即為自然力破壞后自我修復(fù)不全的負(fù)向平衡發(fā)展?fàn)顟B(tài)。超負(fù)荷的脂質(zhì)在內(nèi)皮下沉積，單核細(xì)胞趨化至脂質(zhì)沉積處，分化為巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)并吞噬脂質(zhì)，吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞不堪重負(fù)，衍生為泡沫細(xì)胞，大量的泡沫細(xì)胞沉積在動(dòng)脈內(nèi)皮下即為動(dòng)脈粥樣硬化的脂紋期。此時(shí)，如采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)手段降低血脂濃度、改善內(nèi)皮功能，動(dòng)脈粥樣硬化病變可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，組織自愈，自然力可望恢復(fù)平衡。如干預(yù)強(qiáng)度不足，受損的自然力無(wú)法恢復(fù)平衡，脂質(zhì)沉積超過(guò)機(jī)體清除能力則病變進(jìn)展，大量泡沫細(xì)胞死亡成為脂質(zhì)池，形成典型的粥樣斑塊，炎性因子被激活釋放，平滑肌細(xì)胞從中層遷移至內(nèi)層包繞脂質(zhì)池周?chē)?，產(chǎn)生大量膠原纖維及彈力纖維，組成斑塊纖維帽，即為粥樣硬化斑塊[1]。斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞不斷增殖、死亡，基質(zhì)不斷分解、合成，血管管腔負(fù)性重塑，造成機(jī)械性梗阻或血流動(dòng)力學(xué)梗阻，最終形成慢性管腔閉塞或急性斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，此時(shí)，需接受強(qiáng)有力的二次干預(yù)。

3 介入治療與自然力的對(duì)抗歷程

3.1 暴力干預(yù)

單純球囊擴(kuò)張是最早用于管腔狹窄的介入措施，是以局部自然力損傷為代價(jià)的干預(yù)手段。管腔內(nèi)斑塊在被邊緣化的同時(shí)，血管內(nèi)膜及平滑肌細(xì)胞也被暴力撕裂，自然力遭到破壞后實(shí)施反撲修復(fù)，出現(xiàn)過(guò)度愈合反應(yīng)，血管彈性回縮，內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞增殖加劇，血管負(fù)性重構(gòu)，管腔再狹窄率高[2]?？梢?jiàn)，單純球囊擴(kuò)張是以局部血管自然力損傷為代價(jià)而獲得暫時(shí)性血流恢復(fù)的暴力修復(fù)手段，后續(xù)干預(yù)力不足，自然力反撲修復(fù)過(guò)度，管腔負(fù)性重構(gòu)。

3.2 延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間

為延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，臨床醫(yī)生引入支架作為后續(xù)干預(yù)措施。貼壁良好的支架與內(nèi)膜直接緊密接觸，起永久支撐作用，對(duì)抗血管負(fù)性重構(gòu)修復(fù)，干預(yù)力與血管自然力在短期達(dá)到平衡狀態(tài)。但隨著時(shí)間的推移，自我修復(fù)的血管自然力必將處于優(yōu)勢(shì)地位，作為異物的支架鋼梁受到局部自然力的“排異反應(yīng)”攻擊，炎性機(jī)制被促發(fā)，纖維蛋白原沉積，內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞增殖包繞，新生內(nèi)膜形成，支架內(nèi)再狹窄又將不可避免[3]，至此，干預(yù)力與血管自然力的對(duì)抗進(jìn)入拉鋸戰(zhàn)的下一階段。

3.3 增加干預(yù)強(qiáng)度

為增加干預(yù)強(qiáng)度，對(duì)抗內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增生，藥物支架應(yīng)運(yùn)而生。藥物涂層通過(guò)抑制纖維蛋白原沉積及細(xì)胞增殖，進(jìn)而延長(zhǎng)支架內(nèi)皮化時(shí)間，延長(zhǎng)干預(yù)力與血管自然力的對(duì)抗平衡時(shí)間。然而，失去“內(nèi)皮覆蓋”偽裝的金屬鋼梁終將成為機(jī)體自然力的“排異”對(duì)象，血小板及凝血系統(tǒng)被激活，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高，故而支架植入術(shù)后早期需引入雙聯(lián)抗血小板藥物的“外援”幫助，以減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助干預(yù)力與自然力在局部達(dá)到平衡狀態(tài)。但抗血小板藥物不具備靶向特性，全身組織的自然力均受攻擊，自然力較弱的組織出血風(fēng)險(xiǎn)增加。為最大程度上恢復(fù)血管自然狀態(tài)，藥物載體支架的設(shè)計(jì)在不斷改良，但目前的研究結(jié)果尚不盡人意，多數(shù)新型支架文獻(xiàn)報(bào)道均為非劣性研究。近期，JACC發(fā)表了第一代西羅莫司洗脫支架與新一代依維莫司洗脫支架的7年隨訪(fǎng)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組靶病變的血管重建率并無(wú)顯著差異[4]。

4 撤離干預(yù)力中斷持續(xù)對(duì)抗

異物的永久植入使得干預(yù)力與自然力“對(duì)抗平衡”狀態(tài)持續(xù)存在，如何在局部自然力恢復(fù)后及時(shí)撤離干預(yù)力，以避免其成為自然力攻擊的目標(biāo)，是血管介入發(fā)展的必然方向。其中，解決方案中的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得注意：一是早期干預(yù)，對(duì)危險(xiǎn)因素早控制，對(duì)致病因子早治療，即冠心病的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防，本文對(duì)此不做贅述。二是適時(shí)終止干預(yù)措施，避免矯枉過(guò)正，即避免介入治療的永久植入，讓介入治療完成支撐使命后功成身退，恢復(fù)血管初始狀態(tài)，即自然力的自然平衡狀態(tài)。

4.1 干預(yù)力的即刻撤離

藥物球囊是解決干預(yù)力與自然力持續(xù)對(duì)抗的途徑之一，其在擴(kuò)張靶病變的同時(shí)實(shí)現(xiàn)藥物滲透，抑制內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞增殖，增加干預(yù)強(qiáng)度的同時(shí)縮短干預(yù)時(shí)間，更早地恢復(fù)了血管自然狀態(tài)。但藥物球囊為短期暴力擴(kuò)張加后續(xù)藥物滲透干預(yù)模式，存在局部自然力二度損傷或自然力反撲修復(fù)過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)膜撕裂后的夾層及管腔彈性回縮是擴(kuò)張后的主要問(wèn)題[5]，干預(yù)力與自然力的平衡不易掌握，安全性有待提高。

4.2 干預(yù)力的延遲撤離

生物可降解支架在完成支撐作用及藥物控釋后可完全生物降解，無(wú)異物殘留，恢復(fù)自然力主導(dǎo)地位。然而，備受矚目的ABSORB系列研究中，隨訪(fǎng)5年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)藥物支架相比，生物可降解支架中晚期事件發(fā)生率偏高，對(duì)數(shù)據(jù)具體分析發(fā)現(xiàn)，兩者預(yù)后的主要差異集中在支架植入后的前3年[6-7]，即可降解支架的吸收階段，可見(jiàn)干預(yù)力的撤離方式也對(duì)血管自然力造成影響，如何在盡可能不影響自然力的基礎(chǔ)上撤離干預(yù)力，可能是后續(xù)研究的另一重點(diǎn)。

4.3 干預(yù)力的可控撤離

可回收支架構(gòu)想采用最直接的機(jī)械回收原理解決永久植入問(wèn)題，干預(yù)時(shí)間更為可控，又無(wú)異物吸收炎癥反應(yīng)顧慮。1993年西達(dá)賽奈醫(yī)學(xué)中心通過(guò)向冠脈注入75℃林格氏液，成功對(duì)植入1周的冠脈支架進(jìn)行溫控回收，首次提出機(jī)械回收支架的技術(shù)可行性[8]。2016年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院將支架式濾器植入人腹主動(dòng)脈壓迫血栓15天后回收，配合溶栓藥物成功治愈腹主動(dòng)脈巨大血栓[9]。但可回收支架的機(jī)械回收過(guò)程可能對(duì)血管自然力造成二度損傷，同時(shí)，受到支架組織覆蓋影響，支架的干預(yù)時(shí)間可控范圍較窄。如能攻克組織覆蓋問(wèn)題，提高支架回收的安全性，提高支架的干預(yù)時(shí)間的可控性，則可回收支架具有更廣闊的應(yīng)用前景。

綜上，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對(duì)疾病的預(yù)防及治療逐步趨于精準(zhǔn)化，個(gè)體化治療終將成為主導(dǎo)策略，希波克拉底關(guān)于醫(yī)生與自然力的合作可幫助病人恢復(fù)健康的觀念仍未過(guò)時(shí)，如何在減少對(duì)自然力損傷的前提下進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)及如何在干預(yù)后盡快恢復(fù)組織自然穩(wěn)態(tài)將成為制定疾病治療方案時(shí)的重要參考因素。