康潔 崔雷雷 路萌 姜立杰

膽系結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，隨著人們飲食與生活環(huán)境的不斷提高，結(jié)石的發(fā)生率升高，嚴(yán)重可導(dǎo)致胰腺炎及膽管炎等系列并發(fā)癥，其機(jī)制與膽汁排泄不通暢有關(guān)。MSCT(多層螺旋CT)+重建、MRCP(磁共振胰膽管成像)是膽系疾病檢查中的新技術(shù)，可以準(zhǔn)確診斷膽系結(jié)石的形態(tài)、位置以及膽總管擴(kuò)張程度，與B超相結(jié)合應(yīng)用能提高膽固醇結(jié)石的診斷率，從而為臨床提供更為精準(zhǔn)的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016至2019年在我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的155例膽系結(jié)石患者，其中男89例，女66例；年齡51～80歲，平均年齡(65±5)歲。155例患者中： MSCT+重建技術(shù)檢查67例，MRCP檢查60例，B超技術(shù)檢查75例，三者聯(lián)合檢查47例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：使用64排西門(mén)子螺旋CT，仰臥位，掃描前30 min口服白開(kāi)水500 ml,雙手抱頭，頭先進(jìn)，探測(cè)器：64排，管電壓：120 kV，螺距：0.6；掃描層厚：5.0 mm；間距：5.0 mm；FOV:350 mm，掃描圖像完成后，再將后重建數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行后處理技術(shù)。

1.2.2 MSCT后處理技術(shù)：西門(mén)子操作系統(tǒng)中，將原始數(shù)據(jù)行亞毫米重建，再傳輸?shù)焦ぷ髡?應(yīng)用GE工作站系統(tǒng))，進(jìn)行曲面重建(CPR)+多平面成像(MPR)+容積重建(VR)后處理重建技術(shù)。

1.2.3 MRCP檢查：使用西門(mén)Avanto，掃描前禁食水8 h，雙手抱頭，頭先進(jìn)，采用體表線圈，TR/TE=4 600/700，F(xiàn)OV:350×350 mm，層厚1.3 mm，距陣：320×320。

1.2.4 B超檢查：用B型超聲Aplio 500,探頭頻率：C6-1,空腹8 h，平臥位，右側(cè)臥位，右肋下探查。

2 結(jié)果

2.1 MSCT+重建、MRCP、B超在膽系結(jié)石中的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 MSCT+重建在膽系結(jié)石中的影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)石在MSCT上可以表現(xiàn)為高密度、等密度及低密度，形態(tài)也可以多樣：環(huán)形、結(jié)節(jié)樣、串珠狀、管形以及不規(guī)則形，結(jié)石以上膽管擴(kuò)張。軸位薄層MPR肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)結(jié)石為結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀高密度多見(jiàn)。沿?cái)U(kuò)張的肝內(nèi)膽管或膽總管走形可重建出斜冠狀位，能準(zhǔn)確顯示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量以及擴(kuò)張膽管、膽囊周?chē)闆r。在MPR上按照肝內(nèi)膽管及膽總管走形建立CPR，可直觀整體顯示肝內(nèi)膽管及膽總管結(jié)石的形態(tài)、梗阻的位置和程度。VR采用它的特殊功能可以對(duì)膽系結(jié)石進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，結(jié)石的形態(tài)及位置更精準(zhǔn)顯示出來(lái)。見(jiàn)圖1～3。

圖1 MPR肝內(nèi)膽管結(jié)石(細(xì)箭頭)膽總管結(jié)石(粗箭頭 )

圖2 CPR同一患者肝內(nèi)膽管結(jié)石(細(xì)箭頭)膽總管結(jié)石(粗箭頭)

圖3 VR膽總管結(jié)石，空間定位

2.1.2 MRCP在膽系結(jié)石中的影像學(xué)表現(xiàn)：在MRCP圖像上結(jié)石為低信號(hào)充盈缺損，可顯示結(jié)石形態(tài)、大小及梗阻位置，梗阻以上膽管擴(kuò)張，以遠(yuǎn)較細(xì)。見(jiàn)圖4。

圖4 MRCP膽總管結(jié)石

2.1.3 B超在膽系結(jié)石中的影像學(xué)表現(xiàn)：見(jiàn)圖5。

2.2 MSCT+重建、MRCP與B超對(duì)膽系結(jié)石診斷率比較

2.2.1 MRCP、B超及MSCT+重建對(duì)膽總管結(jié)石的診斷比較：MSCT+重建、MRCP與傳統(tǒng)B超三者在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石中，MRCP高于MSCT+重建和傳統(tǒng)B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。見(jiàn)表1。

圖5 B超膽囊內(nèi)結(jié)石(粗箭頭)

表1MRCP、B超及CT+重建對(duì)膽總管結(jié)石的診斷比較例(%)

類(lèi)別MRCP(n=60)MSCT+重建(n=67)B超(n=75)陽(yáng)性55(91.7)52(77.6)?50(66.7)?陰性5(8.3)15(22.4)25(33.3)

注：與MRCP比較，*P<0.05

2.2.2 MRCP、B超及MSCT+重建對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較：在診斷膽總管結(jié)石中，MSCT+重建高于MRCP與傳統(tǒng)B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 MRCP、B超及MSCT+重建對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較 例(%)

注：與MSCT+重建比較，*P<0.05

2.2.3 MRCP、B超及MSCT+重建對(duì)膽囊結(jié)石的診斷比較：在診斷膽囊結(jié)石中，三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.952)。見(jiàn)表3。

表3 MRCP、B超及MSCT+重建對(duì)膽囊結(jié)石的診斷比較 例(%)

2.2.4 MSCT+重建與聯(lián)合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較：MSCT+重建與三者聯(lián)合檢查進(jìn)行二次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338)。見(jiàn)表4。

表4 CT+重建與聯(lián)合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較 例(%)

2.2.5 MRCP與聯(lián)合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對(duì)膽總管結(jié)石的診斷比較：MRCP與三者聯(lián)合檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.112)。見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 MSCT對(duì)膽系結(jié)石的應(yīng)用

3.1.1 MSCT后處理技術(shù)對(duì)膽系結(jié)石的應(yīng)用：MSCT后處理多采用：CPR(曲面重建)+MPR(多平面重建)+VR(容積重建)聯(lián)合應(yīng)用，具有空間分辨率率高、無(wú)創(chuàng)、操作安全快捷等優(yōu)勢(shì)[1]，對(duì)膽系陽(yáng)性結(jié)石定位、定量準(zhǔn)確開(kāi)創(chuàng)了新進(jìn)展[2]。

表5 MRCP與聯(lián)合檢查(MRCP、B超及MSCT+重建)對(duì)膽總管結(jié)石的診斷比較 例(%)

3.1.2 CPR+MPR+VR對(duì)陽(yáng)性結(jié)石的應(yīng)用：CT診斷高密度結(jié)石有顯著優(yōu)勢(shì)；64排多螺旋CT可以重建數(shù)據(jù)達(dá)亞毫秒，進(jìn)而進(jìn)行CPR、MPR、VR重建圖像。MPR中冠狀位重建為最常應(yīng)用。CPR將不同層面的膽系圖像重建到同一層面，進(jìn)而判斷膽管的梗阻位置及具體形態(tài)，但是缺點(diǎn)是無(wú)立體感[3]。本研究采用CPR+MPR+VR三者聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮各自的成像優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)單一重建的不足，明確顯示陽(yáng)性結(jié)石的大小、形態(tài)、分布、位置及膽道的梗阻情況，可以更直觀顯示膽系結(jié)構(gòu)和膽管梗阻情況，旋轉(zhuǎn)多層面展示結(jié)石與周?chē)M織的關(guān)系，以及可以觀察膽囊及膽管壁結(jié)構(gòu)的異常，尤其對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，經(jīng)過(guò)分組數(shù)據(jù)分析，具有優(yōu)勢(shì)，可作為首選，為臨床提供豐富的影像信息，從而提高手術(shù)的精準(zhǔn)性[4]。

3.1.3 CT的缺點(diǎn)及不足：①結(jié)石的鈣質(zhì)含量及膽固醇含量的不同，在X線下表現(xiàn)不同，膽固醇含量高的結(jié)石，呈等密度或高密度容易漏診[5]；②X線對(duì)人體具有輻射性，存在一定的危害[6]。

3.2 MRCP對(duì)膽系結(jié)石的應(yīng)用

3.2.1 目前MRCP使用較多的是快速自旋回波序列(FSE)和半傅立葉采集單次激發(fā)自旋回波序列(HASTE)。優(yōu)點(diǎn)：①成像速度快，沒(méi)有位移偽影，無(wú)輻射[7]。②空間分辨率提高，信/噪聲比提高。在原始MR冠狀位圖像基礎(chǔ)上，采用MIP(最大密度投影)技術(shù)進(jìn)行三維重建，結(jié)合FS(壓脂技術(shù))，實(shí)質(zhì)臟器及脂肪呈現(xiàn)低信號(hào)，將圖像重建更好展示膽系全貌，獲得“造影”的立體解剖圖像[8]。③MRCP檢查結(jié)合口服陰性對(duì)比劑，不受胃及腸道等影響因素的困擾，在膽系結(jié)石診斷中有明顯優(yōu)越性，④對(duì)膽總管的診斷，經(jīng)過(guò)分組數(shù)據(jù)分析，具有優(yōu)勢(shì)，可作為首選。

3.2.2 MRCP在膽系結(jié)石中的不足：①M(fèi)RCP空間分辨率小，對(duì)<3 mm結(jié)石容易漏診。②MRCP價(jià)格較傳統(tǒng)B超及CT重建昂貴。

3.3 傳統(tǒng)B超對(duì)膽系結(jié)石的應(yīng)用

3.3.1 傳統(tǒng)B超優(yōu)點(diǎn)：在于價(jià)格低廉、操作方便、沒(méi)有創(chuàng)傷、沒(méi)有輻射、在床旁可見(jiàn)反復(fù)操作、診斷準(zhǔn)確率較高等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用。膽囊結(jié)石在B超檢查中結(jié)石呈強(qiáng)回聲，有時(shí)伴有干凈的長(zhǎng)長(zhǎng)的聲影，在檢查中可以改變體位或探頭加壓，膽囊腔內(nèi)結(jié)石可出現(xiàn)隨重力的改變而位置改變?cè)\斷率高達(dá)100%；肝內(nèi)膽管結(jié)石的典型表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并其內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲，周?chē)祬^(qū)，與門(mén)脈分支一同形成“平行管”狀，診斷率可達(dá)85%以上[9]。

3.3.2 傳統(tǒng)B超缺點(diǎn)：①膽管細(xì)且彎曲膽汁對(duì)比差，肝外膽管結(jié)石斷層面顯示較小，B超難以獲得準(zhǔn)確的強(qiáng)回聲[10]。②周?chē)c管內(nèi)氣體干擾膽總管下段結(jié)石顯示困難。故肝外膽管結(jié)石經(jīng)常容易漏診[11]。

綜上所述，MRCP、MSCT、傳統(tǒng)B超對(duì)膽系結(jié)石的形態(tài)、大小、數(shù)目、膽管擴(kuò)張程度以及梗阻部位可以提供良好的診斷依據(jù)，三者各有優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，MSCT+重建在肝內(nèi)膽管結(jié)石中具有診斷優(yōu)勢(shì)，與三者聯(lián)合檢查比較無(wú)差異，所以在高度懷疑肝內(nèi)膽管結(jié)石，可以采用MSCT+重建作為首選；MRCP在膽總管結(jié)石中具有診斷優(yōu)勢(shì)，與三者聯(lián)合檢查比較無(wú)差異，可成為膽總管結(jié)石的首選檢查方法；膽囊結(jié)石可以首選B超。