梁磊 姜威

[摘要]目的 探討肺保護(hù)性通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床效果。方法 選取2016年4月～2019年4月我院ICU科室收治的66例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（33例）與觀察組（33例）。給予對(duì)照組患者常規(guī)治療，給予觀察組患者肺保護(hù)性通氣治療。比較兩組患者的臨床療效、通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、輔助通氣時(shí)間及死亡率。結(jié)果 觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者通氣前的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的輔助通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肺保護(hù)性通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病患者的效果顯著，通氣后能夠改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減少輔助通氣時(shí)間和死亡率，具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]肺保護(hù)性通氣療法;胸部創(chuàng)傷;急性呼吸窘迫綜合征;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R649.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（b）-0043-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of pulmonary protective ventilation in patients with severe chest trauma complicated by acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods In this study， 66 patients with severe chest trauma complicated with ARDS admitted to ICU from April 2016 to April 2019 were selected as subjects and divided into control group （33 cases） and observation group （33 cases） according to the random number table method. The control group received routine ventilation and conventional treatment， the observation group was given lung protective ventilation treatment. The clinical efficacy， blood gas analysis indicators before and after ventilation， assisted ventilation time and mortality of the two groups were compared. Results The total clinical efficiency of the patients in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The values of oxygen partial pressure （PaO2）， carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， and oxygen index （PaO2/FiO2） were compared between the two groups of patients with no statistical significance （P>0.05）. After 8 and 24 h of ventilation， PaO2 and PaO2/FiO2 of two groups were higher than those before ventilation， and PaCO2 was lower than that before ventilation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PaO2 and PaO2/FiO2 after 8 and 24 h of ventilation in the observation group were higher than those in the control group， and PaCO2 was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The auxiliary ventilation time in the observation group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality of patients in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of lung protective ventilation treating patients with severe chest trauma complicated with ARDS disease is remarkable. It can improve the blood gas analysis index and reduce the auxiliary ventilation time and mortality after ventilation. It has important clinical significance.

[Key words] Pulmonary protective ventilation therapy; Chest trauma; Acute respiratory distress syndrome; Clinical effect

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）屬于胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重情況下的一種常見并發(fā)癥，多由肺內(nèi)原因和肺外原因所引起[1]，肺內(nèi)原因是指急性缺氧性呼吸衰竭、休克等癥狀，而肺外原因主要由輸血補(bǔ)液過(guò)量、肺部感染等所致，引起不必要的并發(fā)癥情況，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，加重疾病的發(fā)生程度[2]。由于患者胸部在多種原因的情況下受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子水平不斷升高，對(duì)肺臟造成直接損傷，引起阻塞性通氣功能障礙和產(chǎn)生彌散性功能障礙，阻塞性通氣不足主要與肺順應(yīng)性降低和肺泡通氣血流比例失調(diào)有關(guān)，這一系列的因素最終結(jié)果都是發(fā)生ARDS，常出現(xiàn)低氧血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致病情惡化，死亡率增高[3]。治療該病的一種重要手段就是呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療，傳統(tǒng)的通氣策略是采用較大的潮氣量（10～15 ml/kg）促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，使得肺泡內(nèi)壓力分布均勻，氣道壓力升高，潮氣量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，造成肺損傷。肺保護(hù)性通氣療法則是采用小潮氣量通氣模式進(jìn)行輔助治療，有效避免了肺泡過(guò)度擴(kuò)張所致的氣壓傷。本研究選取我院ICU科室收治的66例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者作為研究對(duì)象，通過(guò)進(jìn)一步研究肺保護(hù)性通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的臨床效果，旨在為臨床工作提供一定參考基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2019年4月我院ICU科室收治的66例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（33例）與觀察組（33例）。對(duì)照組中，男18例，女15例;年齡28～70歲，平均（42.54±11.92）歲;病程1.5～12 h，平均（6.12±3.48）h。觀察組中，男19例，女14例;年齡26～68歲，平均（41.67±12.55）歲;病程2～14 h，平均（7.08±3.92）h。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況，簽署知情同意書，且自愿參加研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分（AIS-90）標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得胸部創(chuàng)傷AIS評(píng)分≥3分，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②均為嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器破裂傷等嚴(yán)重復(fù)合傷患者;②均為嚴(yán)重開放性損傷患者。

1.2方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)治療：入院后給予搶救措施，處理創(chuàng)傷，包扎并固定，與患者及家屬仔細(xì)溝通后，決定實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療[5-6]。針對(duì)中等量以上血胸者可實(shí)施胸腔閉式引流操作流程，針對(duì)休克者實(shí)施血容量補(bǔ)充等對(duì)癥治療，針對(duì)慢性貧血血紅蛋白<60 g/L或急性貧血血紅蛋白<80 g/L患者，可適當(dāng)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，使血紅蛋白水平維持在80 g/L以上[7-8]。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，能對(duì)抗炎癥的發(fā)生，緩解組織損傷，注射甲強(qiáng)龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)批號(hào)：H20060054，規(guī)格：40 mg/瓶）40～80 mg/d，在患者病情穩(wěn)定一段時(shí)間后，可調(diào)整藥物劑量，減量或停用治療，但治療療程不超過(guò)1周[9-10]。同樣，必要時(shí)通過(guò)合理給予患者廣譜抗生素治療，還能預(yù)防感染情況的發(fā)生;而靜脈注射多索茶堿（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20040617，規(guī)格：10 ml），達(dá)到擴(kuò)張支氣管的目的，同時(shí)還能夠緩解支氣管痙攣導(dǎo)致的呼吸困難，待維持血壓穩(wěn)定后，必要時(shí)可適當(dāng)給予血管活性藥物治療，幫助患者調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡失調(diào)[11]。

觀察組患者采取通氣治療：所有病例均采用經(jīng)口氣管插管或氣管切開連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療，應(yīng)用德爾格Savina呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療，設(shè)置參數(shù)：氧氣濃度（FiO2）設(shè)定70%～80%，實(shí)施通氣輔助治療。注意治療期間需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)所有患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，分析其變化情況，在氧合指標(biāo)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，可根據(jù)患者的實(shí)際情況，調(diào)整FiO2 35%～65%[12]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效、通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、輔助通氣時(shí)間及死亡率。

觀察并對(duì)比兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，主要是指測(cè)定兩組患者在通氣前及通氣8、24 h后的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）數(shù)值變化情況。

通氣后的臨床療效評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效是指，經(jīng)治療后，患者的呼吸困難等臨床癥狀改善明顯，檢測(cè)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)也恢復(fù)正常;有效是指，治療后臨床癥狀有所改轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善;無(wú)效是指，上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，甚至病情惡化[13]。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者通氣前及通氣8、24 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

兩組患者通氣前的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者輔助通氣時(shí)間及死亡率的比較

觀察組患者的輔助通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胸部創(chuàng)傷是指各種原因?qū)е碌男乇诤托夭康呐K器損傷，最常見出現(xiàn)在急救外科。ARDS疾病是急性呼吸窘迫綜合征，是一種呼吸系統(tǒng)的疾病，大多數(shù)是由于患者的肺部疾病導(dǎo)致的，肺炎、肺挫傷、全身的嚴(yán)重感染，都有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)ARDS疾病的情況[14]。

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的發(fā)生率高達(dá)50%～76%，臨床對(duì)于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病的治療，在一系列對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，增加呼吸支持系統(tǒng)，可通過(guò)機(jī)械通氣輔助治療的模式，能夠大大改善患者的缺氧情況[15]。機(jī)械輔助通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS疾病能夠提高治愈率和生存率，臨床主要應(yīng)用呼吸機(jī)的作用體現(xiàn)在三個(gè)方面：①是一種精確控制的吸氧方法;②減少患者自主呼吸做功，避免呼吸機(jī)出現(xiàn)疲勞;③防治肺泡出現(xiàn)萎陷，使氣體交換次數(shù)增加。近年來(lái)臨床上主要常用的通氣方式是遵循較大潮氣量原則，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加通氣和肺通氣量[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者通氣前的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于通氣前，PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者通氣8、24 h后的PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的輔助通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明肺保護(hù)性通氣治療效果迅速，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，肺保護(hù)性通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的臨床效果顯著，不僅改善缺氧狀況，還能降低病死率，具有臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-06-14? 本文編輯：孟慶卿）