姜春英 張華秀 徐亮

[摘要]目的 探討快速小角度直刺法改良采血技術(shù)對采血標(biāo)本質(zhì)量的影響。方法 選取2018年1～12月我院門診部用快速小角度直刺法改良采血技術(shù)的采血標(biāo)本1 261 281份，另選取同期本省某三甲醫(yī)院使用常規(guī)采血技術(shù)靜脈采血標(biāo)本1 038 025份。比較兩院的標(biāo)本溶血率和檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符比例。結(jié)果 我院采血溶血率為0.0017%（22/1 261 281），低于本省某三甲醫(yī)院的0.1644%（1706/1 038 025），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。我院血標(biāo)本檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符數(shù)7例，占比0.000 55%;而本省某三甲醫(yī)院血標(biāo)本檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符數(shù)為39例，占比0.00 376%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 采血操作與血標(biāo)本質(zhì)量關(guān)系密切，我院用快速小角度直刺法改良采血技術(shù)后，降低了血標(biāo)本溶血率，提高血標(biāo)本質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。

[關(guān)鍵詞]快速小角度直刺法;改良采血技術(shù);提高;血標(biāo)本質(zhì)量

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0197-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified blood collection technique by rapid small angle direct puncture on the quality of blood samples. Methods From January to December 2018， 1 261 281 blood samples were collected in our hospital by rapid small angle direct puncture method， and 1 038 025 blood samples were collected by routine blood collection technique in a third class A hospital in the province at the same time. The hemolysis rate of the samples and the proportion of the test results in accordance with the clinical symptoms were compared between the two hospitals. Results The hemolysis rate of blood collection in our hospital was 0.0017% （22/1 261 281）， which was lower than that in a third class A hospital in the province （0.1644%， 1706/1 038 025）， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Only 7 cases （0.000 55%） did not conform to the clinical symptoms in the examination results of blood samples in our hospital， while 39 cases （0.003 76%） in a third class A hospital in the province was not in accordance with the clinical symptoms， the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion The blood collection procedure is closely related to the quality of the specimen. The use of rapid small angle direct puncture and modified blood collection details in our hospital can reduce the hemolysis rate of the blood sample and improve the quality of blood samples， which is worth popularizing in the clinical nursing work.

[Key words] Rapid small angle direct puncture method; Modified blood collection technique; Improvement; Blood sample quality

通過血液檢驗取得正確結(jié)果是醫(yī)生制定正確治療方案的重要依據(jù)。血標(biāo)本質(zhì)量與檢驗報告準(zhǔn)確性密切相關(guān)。特別對急危重癥患者而言，獲得快準(zhǔn)診斷方法也要求有正確的血標(biāo)本。溶血是造成血液標(biāo)本質(zhì)量不合格的主要原因[1]，溶血是指采集、運(yùn)送、分離和檢測中，由于各種原因造成紅細(xì)胞破壞，胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入血清，使血清呈紅色的一種現(xiàn)象[2]。有研究指出不合格血標(biāo)本有65%出自臨床護(hù)理中[3]。譚連[4]認(rèn)為絕大部分標(biāo)本溶血與采血操作密切相關(guān)。在臨床發(fā)現(xiàn)采血技術(shù)會影響血標(biāo)本的質(zhì)量，改良采血技術(shù)和其他采血細(xì)節(jié)。我院門診部從2015年采用快速小角度直刺法，極大提高血標(biāo)本質(zhì)量。比較我院采用快速小角度直刺法和改良其他采血細(xì)節(jié)與本省某三甲醫(yī)院采用常規(guī)采血技術(shù)靜脈采血，對兩種采血方法及改良采血細(xì)節(jié)在血標(biāo)本溶血發(fā)生情況和檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月我院采血標(biāo)本1 261 281份，同期在本省某三甲醫(yī)院采血標(biāo)本1 038 025份。兩家醫(yī)院采用江西福爾康公司的一次性真空采血器配套用針，針尖鋒利，無倒鉤、毛刺、彎曲、平鈍等，真空管美國BD公司。兩院采血護(hù)士為工作10年以上主管護(hù)師，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)穿刺法? 本省某三甲醫(yī)院采用常規(guī)穿刺法靜脈采血，具體如下：選擇靜脈后，在穿刺點上方5～6 cm處扎止血帶，消毒皮膚。操作者用左手繃緊靜脈下端皮膚，右手持真空采血器，斜面向上，針頭與皮膚呈20°～30°，自靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入，見回血后沿靜脈走行方向進(jìn)針少許，采血針末端插入真空采血管中。抽取所需血量后松止血帶用無菌棉簽按壓穿刺點上方，迅速拔出針頭，按壓5 min。

1.2.2快速小角度直刺法? 我院用快速小角度直刺法對患者靜脈采血，并改良其他采血細(xì)節(jié)，具體如下：按常規(guī)法消毒皮膚后，操作者右手持采血器，針頭斜面向上，針頭與皮膚成5°～10°自靜脈上方快速進(jìn)入皮膚后直接刺入血管，見回血即松止血帶，將采血針末端插入采血管取血。

1.2.3改良其他采血細(xì)節(jié)? ①減少止血帶使用時間：采血時盡量減少止血帶使用時間，見回血即松止血帶，一般情況下均將扎止血帶時間控制在20 s內(nèi)。血管特別充盈患者甚至不用止血帶。②不拍打穿刺部位，不在同一部位反復(fù)穿刺：肘部血管條件不好患者，盡量不在穿刺部位反復(fù)拍打，或在同一部位反復(fù)穿刺。選擇頸外靜脈。③改良采集血入管方法：將真空采血針尾端以45°緊貼真空采血管壁，血液沿管壁流入，使血液流速變小，減少沖擊力對血細(xì)胞的影響，防止血細(xì)胞破裂造成血標(biāo)本溶血。④改良血標(biāo)本混勻方法：采集加有抗凝劑標(biāo)本時，用腕部輕輕混勻，按照抗凝劑不同，搖晃次數(shù)不同。凝血四項一般輕搖3～4次，血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率6～8次。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩院血液標(biāo)本溶血率和檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符比例。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

我院血液溶血率為0.0017%（22/1 261 281），低于本省某三甲醫(yī)院的0.1644%（1706/1 038 025），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2001.503，P<0.01）。我院標(biāo)本溶血項目依次為血生化8份、血電解質(zhì)7份、血常規(guī)4份、凝血項目3份。肌鈣蛋白無1例溶血，結(jié)果準(zhǔn)確，與臨床癥狀相符。除溶血標(biāo)本外，我院血標(biāo)本檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符數(shù)為7例，分別為血常規(guī)2例，凝血四項2例，血氨1例，尿酸1例，血糖1例，占比0.000 55%。而本省某三甲醫(yī)院除溶血標(biāo)本外檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符數(shù)為39例，分別為血常規(guī)7例，凝血四項6例，尿酸5例，血糖5例，肌酐5例，肌鈣蛋白4例，血鉀3例，血鈣2例，血氨2例。占比0.003 76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.183，P<0.01）（表1）。

3討論

血標(biāo)本不合格種類很多，溶血是其中之一。溶血對生化項目檢測干擾尤為嚴(yán)重[5]。與本研究一致。本研究標(biāo)本溶血最多的是血生化。溶血原因有很多，有采血技術(shù)不好，扎止血帶過緊過久，消毒劑的影響，采集后混勻次數(shù)與力度影響，運(yùn)送過程劇烈震蕩等。此外，血標(biāo)本不合格導(dǎo)致檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符。用快速小角度直刺法改良其他采血細(xì)節(jié)，提高了血標(biāo)本質(zhì)量。

3.1減輕疼痛感，而減少致痛因子的分泌

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，用快速小角度直刺法采血后，90%以上患者無痛或僅有輕微感覺。組織損傷導(dǎo)致機(jī)體分泌過多的致痛因子，感覺神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激而產(chǎn)生疼痛[6]。致痛因子有兒茶酚胺、5-羥色胺（5-HT）、前列腺素、組胺、白介素等。有研究[7]表明血中兒茶酚胺分泌增加，機(jī)體進(jìn)入血液高凝狀態(tài)。兒茶酚胺還引起血管收縮。這有可能會影響凝血四項的結(jié)果。5-羥色胺為重要疼痛因子[8]，能促進(jìn)血小板生成，引發(fā)毛細(xì)血管痙攣[9]。這對血常規(guī)結(jié)果有一定影響。靜脈采血針刺是一種損傷，會刺激機(jī)體分泌致痛因子。快速小角度直刺法速度快，幾乎無疼痛或僅有輕微痛覺，致痛因子分泌少。2018年度我院血標(biāo)本溶血少于血常規(guī)和凝血項目說明改良穿刺技術(shù)可減少血標(biāo)本溶血。

3.2減少組織損傷，減少細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換

血管內(nèi)皮細(xì)胞是構(gòu)成血管通透性主要屏障，調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水、電解質(zhì)平衡[10]。靜脈采血針刺穿破血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障進(jìn)入血管取血。傳統(tǒng)穿刺法一般分兩段式進(jìn)針，穿刺面積大，對組織損傷也大，會破壞細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+濃度和細(xì)胞內(nèi)外鈣平衡。有研究[11]表明創(chuàng)傷面積增加，血鉀、血鈣濃度均逐漸降低。張園園等[12]認(rèn)為損傷局部組織可釋放血鉀。這都會影響血電解質(zhì)四項的結(jié)果?？焖傩〗嵌戎贝谭ㄓ捎谶M(jìn)針快，直接從血管上方刺入血管對局部組織損傷小，對電解質(zhì)四項影響小，使電解質(zhì)四項的結(jié)果準(zhǔn)確，符合臨床癥狀，有利于醫(yī)生做出正確診斷。

3.3減少穿刺角度，針頭不會穿通血管壁，導(dǎo)致組織液滲入血管內(nèi)

血液和組織液間僅以內(nèi)皮細(xì)胞屏障隔開。維持組織液生成與回流平衡的關(guān)鍵因素是有正常的血管通透性[13]。靜脈采血刺入血管取血時，如針刺角度大時，可能穿透血管，針頭進(jìn)入血管外，容易將混有組織液血液入真空管。有研究指出末梢采血去除第一滴血，因為第一滴血可能含有過量的組織液影響檢測結(jié)果[14]。中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會專家也指出末梢采血穿刺后，使用無菌棉球/棉簽擦去第一滴血。同理適用于靜脈采血[15]?；煊薪M織液血液入真空管會污染血液，使檢驗結(jié)果出現(xiàn)偏差，特別對血生化中酶類影響大。快速小角度直刺法一步式不停頓直刺入血管，時間短，對血管內(nèi)皮損傷小，極少將組織液帶入血管污染血液而影響血標(biāo)本質(zhì)量。

3.4改良其他采血細(xì)節(jié)的重要性

有研究報道[16]，止血帶使用時間過長會干擾血流速度和流向，破壞體液和血細(xì)胞間的平衡，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致溶血。本研究減少止血帶使用時間。邵雷樟[17]指出拍打血管易造成紅細(xì)胞的破壞，而導(dǎo)致溶血。遇到血管條件不好的患者，直接采頸外靜脈。垂直集血入管時，靜脈血快速直沖入管底，產(chǎn)生泡沫，其沖擊力易造成血細(xì)胞機(jī)械性破裂，引起溶血。本研究改良血入管的方法。還改良血標(biāo)本混勻方法。這些改良細(xì)節(jié)都有助于減少溶血，提高血標(biāo)本質(zhì)量，使檢驗結(jié)果與臨床相符。

在血標(biāo)本采集中用快速小角度直刺法和改良其他采血細(xì)節(jié)，提高了血標(biāo)本的質(zhì)量，減輕了患者的痛苦。急性心肌梗死早期診斷的重要依據(jù)是肌鈣蛋白。肌鈣蛋白有高度心肌特異性和靈敏度，是目前診斷心肌缺血最好的標(biāo)志物。汪祥林[18]指出溶血對肌鈣蛋白的測定值有很大影響，如在心肌損傷的臨界值處，會使結(jié)果出現(xiàn)假陽性。我院的肌鈣蛋白標(biāo)本無1例溶血，且結(jié)果與臨床癥狀相符。由于血標(biāo)本采集不合格而導(dǎo)致溶血，使檢測結(jié)果的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不能反映患者的真實情況而延誤最佳診斷和治療時機(jī)。如遇到標(biāo)本溶血，則要為患者再次采血[19]，既增加了患者的痛苦，又加重了臨床護(hù)理工作。提高醫(yī)護(hù)人員對溶血產(chǎn)生的因素及溶血對臨床誤診帶來嚴(yán)重后果認(rèn)識，并采取相應(yīng)措施把標(biāo)本溶血率降到最低點甚至零發(fā)生率[20]。我院用快速小角度直刺法和改良其他采血細(xì)節(jié)效果顯著，溶血率僅為0.0017%，血標(biāo)本檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符率僅為0.000 55%，降低了血標(biāo)本溶血率，提高了結(jié)果準(zhǔn)確性，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]尹彩梅.試論用兩種采血方法對新生兒進(jìn)行股靜脈采血的臨床效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（13）：136-137.

[2]張?zhí)K，唐先平，沈朝輝.標(biāo)本溶血對生化檢驗結(jié)果的影響及預(yù)防對策探討[J].中外醫(yī)療，2010，29（18）：187.

[3]涂學(xué)亮，王坤，李玲，等.臨床生物化學(xué)檢驗標(biāo)本的采集與處理[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（6）：552-553.

[4]譚連.靜脈采血發(fā)生標(biāo)本溶血的原因分析及對策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1796-1797.

[5]張勇軍，郭越文.標(biāo)本溶血對常規(guī)生化檢驗結(jié)果的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（10）：1239-1240.

[6]于生元.神經(jīng)病理性疼痛[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010， 10（6）：597-598.

[7]劉芬，汪泱，詹以安，等.大量輸血時血漿與濃縮紅細(xì)胞不同比例輸注對產(chǎn)后大出血患者凝血功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：1001.

[8]黎鴻章，肖昌明，銀西洋，等.負(fù)壓封閉引流治療深度燒傷創(chuàng)面及對炎性因子、致痛因子的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（1）：60-64.

[9]Yang J.Different role of spinal 5-HT（hydroxytryptamine）7 receptors and descending serotonergic modulation in inflammatory pain induced in formalin and carrageenan[J].Bri J Anaesth，2014，113（1）：138-147.

[10]鄭春霞.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及其檢測[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16（1）：64-69.

[11]王海林，肖和達(dá)，鄧超，等.基于損傷面積控制大鼠胰腺創(chuàng)傷模型的建立及意義[J].山東醫(yī)藥，2017，57（25）：40-42.

[12]張園園，許龍順，郭浩哲，等.負(fù)壓吸引預(yù)防兔擠壓綜合征[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（12）：1140-1145.

[13]孫改霞，劉圣君，趙自剛，等.血管通透性增高發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（2）：487-489.

[14]Clinical and Laboratory Standards Institute.Procedures and devices for the collection of diagnostic capillary blood specimens;approved standard[S].6th ed.CLSI document GP42-A6. Wayne，PA：CLSI，2008.

[15]宋文琪，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會，兒科疾病檢驗醫(yī)學(xué)專家委員會，等.中國末梢采血操作共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（22）：1752-1760.

[16]杜兵.老年患者靜脈血液標(biāo)本溶血原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（19）：76-77.

[17]邵雷樟.血液標(biāo)本溶血干擾與影響生化檢驗結(jié)果研究[J].中國生化藥物雜志，2017，37（6）：423-425.

[18]汪祥林.標(biāo)本溶血對肌鈣蛋白Ⅰ結(jié)果的影響[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2013，12（3）：80-81.

[19]鄭暉.標(biāo)本采集誤差對血生化檢驗的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（21）：60-62.

[20]陳少華，鄧芳，孫永梅，等.兩種肌鈣蛋白檢測方法對脂血、黃疸和溶血的抗干擾評價[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015， 12（17）：2563-2564，2568.

（收稿日期：2019-06-25? 本文編輯：崔建中）