曾德輝 汪福群 王勝炳

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床效果。方法 選取2015年1月～2018年5月廣東省梅州市人民醫(yī)院收治的90例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療，觀察組患者采用ESD治療。隨訪12個月，比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的整塊切除率、完整切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ESD治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的手術(shù)創(chuàng)傷較小，病灶整塊切除率、完整切除率優(yōu)于EMR，且復(fù)發(fā)率較低，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù);大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤;內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);臨床效果

[中圖分類號] R735.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0105-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of lateral large intestine tumors. Methods Ninety patients with laterally spreading tumor treated in Meizhou People′s Hospital of Guangdong Province from January 2015 to May 2018 were selected as the subjects， and divided into control group （45 cases） and observation group （45 cases） by random number table method. The control group was treated with endoscopic mucosal resection （EMR）， and the observation group was treated with ESD. Both groups were followed up for 12 months. The surgical indexes， incidence of complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The whole resection rate and complete resection rate in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding， intestinal perforation and wound infection was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate at 6 months after operation （P>0.05）. The recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group at 12 months after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ESD for the treatment of laterally spreading tumor has less trauma， and the rate of complete resection and complete resection is better than EMR， and the recurrence rate is low， and the incidence of complications is not increased. It is worth promoting.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection; Laterally spreading tumor; Endoscopic mucosal resection; Clinical effect

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是指直徑10 mm以上、呈側(cè)向擴展而非垂直生長的一類淺表型病變[1]。按其形態(tài)特征區(qū)分為兩大類型：顆粒型（granular type：LST-G）和非顆粒型（non-granular type：LST-NG）?；颊甙l(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，導(dǎo)致臨床診斷難度較大[2]。同時，LST形態(tài)多樣，病理亞型相對較多，與大腸癌的發(fā)病存在緊密的聯(lián)系，惡變率約為11.5%[2]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是LST常用的手術(shù)治療方法，雖然能切除病灶組織，防止病灶惡變，但是LST呈側(cè)向生長，導(dǎo)致EMR手術(shù)需要分塊切除，從而導(dǎo)致病灶殘留率、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，給患者帶來一定的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是近年來新興的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、病灶殘留率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，能在內(nèi)鏡下一次性完整切除病灶組織，避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)的痛苦，但目前尚缺乏大樣本、多中心的臨床研究[4]。本研究選取我院收治的90例LST患者作為研究對象，旨在探討ESD在LST患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年5月廣東省梅州市人民醫(yī)院收治的90例LST患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組中，男24例，女21例;年齡38～75歲，平均（58.57±6.73）歲;腫瘤直徑1.0～5.8 cm，平均（3.12±0.67）cm;腫瘤部位：結(jié)腸23例，盲腸18例，直腸4例。觀察組中，男25例，女20例;年齡36～77歲，平均（59.11±6.75）歲;腫瘤直徑1.1～5.9 cm，平均（3.18±0.71）cm;腫瘤部位：結(jié)腸21例，盲腸19例，直腸5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LST的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)病理組織檢查確診;②符合EMR、ESD治療適應(yīng)證[6]，且患者均可耐受;③患者意識清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺疾病、腸梗阻或伴有腸穿孔者;②合并腦血管疾病、惡性腫瘤或入院資料不全者;③合并精神異常、認(rèn)知功能障礙或給予其他方法治療者。

1.3方法

兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，病變處給予靛胭脂水溶液染色，部分病灶范圍較大者術(shù)前給予超聲內(nèi)鏡檢查，進(jìn)一步確定腫瘤組織與周圍組織的關(guān)系[7]。

對照組患者采用EMR治療。在病灶邊緣選擇多點黏膜下注射2～5 ml靛胭脂生理鹽水混合液，充分隆起病灶后利用圈套器一次性完整套取病變，切除后對創(chuàng)面及可見血管進(jìn)行電凝止血，必要時利用亞離子凝固術(shù)完成創(chuàng)面止血。

觀察組患者采用ESD治療，具體如下（圖1）。①術(shù)前標(biāo)記。利用APC在病灶邊緣0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記，確定病灶的大小、范圍;每點注射配置好的溶液（甘油果糖+靛胭脂）適量，可重復(fù)注射。②手術(shù)操作。利用奧林巴斯Dual刀沿著病灶標(biāo)記點切開結(jié)直腸黏膜，并對黏膜下方組織進(jìn)行剝離（剝離過程中對黏膜下組織進(jìn)行反復(fù)注射），保持剝離層在黏膜下層;對于低位直腸病變患者，則需要利用倒鏡剝離，對于伴有出血者利用Dual刀或者熱活檢鉗對出血點進(jìn)行凝固。③創(chuàng)面處理。術(shù)后對于創(chuàng)面可見的小血管通過熱活檢鉗柔和電凝模式止血，必要時給予金屬止血夾縫合。

兩組患者術(shù)后均禁食水，常規(guī)給予抗感染及止血補液處理，并隨訪12個月。

1.4觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)。于術(shù)后7 d對患者的手術(shù)效果進(jìn)行評估，記錄兩組患者的術(shù)中出血量及整塊切除率、完整切除率[8-9]。②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。記錄兩組患者術(shù)后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率;觀察兩組患者術(shù)后6、12個月的復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的整塊切除率、完整切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者術(shù)后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

LST病變由于具有側(cè)向生長的特點，經(jīng)黏膜染色觀察與超聲內(nèi)鏡能夠確定腫瘤是否存在黏膜下深層浸潤[10-11]。EMR是LST患者常用的手術(shù)治療方法，雖然能切除病灶，但是創(chuàng)傷較大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，影響患者的手術(shù)耐受性、依從性。近年來，ESD在LST患者中得到應(yīng)用，且效果理想[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者的整塊切除率、完整切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示ESD用于LST患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者恢復(fù)，ESD屬于一種微創(chuàng)治療方法，適用于直徑超過20 mm的巨大側(cè)向發(fā)育病灶，具有大塊、完整切除病灶及準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查等優(yōu)點。相關(guān)研究顯示，ESD是在EMR基礎(chǔ)上獲得的一種新的治療方法，借助高頻電刀、專屬器材，能夠完成病灶組織與正常組織剝離，機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小，有助于提高患者的手術(shù)耐受性[13]。此外，ESD切除治療時能夠根據(jù)患者情況調(diào)整體位，可充分暴露病灶部位，從而獲得清晰的手術(shù)視野，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，避免對患者造成二次傷害[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后遲發(fā)性出血、腸穿孔、切口感染的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示ESD用于LST患者中的安全性高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，ESD用于LST患者的手術(shù)創(chuàng)傷較小，整塊切除率、完整切除率較高，復(fù)發(fā)率較低，且未增加并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-29? 本文編輯：閆? 佩）