陳志達(dá) 蔡弢藝 丁真奇 何永志 黃磚枝 宋超

股骨干骨折是臨床常見的四肢骨折，全球范圍每年因車禍導(dǎo)致股骨干骨折的病人有100萬～290萬［1］。髓內(nèi)釘固定屬于中軸性固定，被認(rèn)為是治療長骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2，3］。然而髓內(nèi)釘存在遠(yuǎn)端鎖釘置入準(zhǔn)確率偏低的問題，有文獻(xiàn)報道髓內(nèi)釘首次遠(yuǎn)端鎖定的失敗率達(dá)29%～50%［4］。傳統(tǒng)的體外瞄準(zhǔn)架系統(tǒng)或徒手置釘?shù)姆椒ㄅc操作者熟練程度密切相關(guān)，具有不確定性，術(shù)中常需反復(fù)透視，增加了手術(shù)時間和醫(yī)患雙方的放射線暴露量［5］。電磁導(dǎo)航、激光定位和計算機(jī)輔助系統(tǒng)的出現(xiàn)明顯提高了遠(yuǎn)端鎖定準(zhǔn)確率，但這些系統(tǒng)價格昂貴且操作相對復(fù)雜，基層醫(yī)院開展較少［6?8］。芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)采用Inside?out技術(shù)，芯鉆由遠(yuǎn)端鎖釘孔鉆出實現(xiàn)定位，使遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定更加便捷、準(zhǔn)確。本研究以2015 年8 月至2017 年8 月在我院擬采用股骨髓內(nèi)釘治療的98 例閉合股骨干骨折病人為研究對象，前瞻性分析對比應(yīng)用芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)和體外瞄準(zhǔn)架進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘操作的療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型為A型或B型閉合股骨干骨折，擬行髓內(nèi)釘固定；②術(shù)中閉合復(fù)位骨折斷端；③年齡為18～60歲；④自愿參與本研究，知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性或陳舊性骨折；②年齡＜18歲或＞60歲；③合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)及傷后深靜脈血栓形成者；④全身多發(fā)傷、軟組織嚴(yán)重缺損和合并多臟器損傷；⑤無自主行為能力者。

二、一般資料

本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，共納入98例病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組49 例。研究組采用芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘操作，對照組采用體外瞄準(zhǔn)架進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘操作。研究組男37 例，女12 例，年齡為（32.5±4.6）歲（19～54 歲）；致傷原因：高處墜落傷22 例，車禍傷18 例，壓砸傷9 例；骨折AO 分型：32.A 型27 例，32.B 型22 例；左側(cè)21 例，右側(cè)28 例。對照組男40 例，女9 例，年齡為（38.5±5.2）歲（18～57 歲）；致傷原因：高處墜落傷24 例，車禍傷15 例，壓砸傷10 例；骨折AO 分型：32.A 型24 例，32.B 型25 例；左側(cè)23 例，右側(cè)26 例。兩組病人的性別、年齡、致傷原因、骨折分型和患肢分布等術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、治療方法

所有病人在入院后4～6 d 行髓內(nèi)釘固定，并由同一組高年資的主刀醫(yī)生完成手術(shù)。

（一）研究組手術(shù)方法

病人位于牽引床上采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，先在牽引下進(jìn)行復(fù)位，“C”型臂X線機(jī)透視了解骨折遠(yuǎn)近端的復(fù)位情況。①皮膚切口位于患側(cè)髂前上棘及股骨長軸延長線交點，在大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)行骨質(zhì)開口，插入導(dǎo)針后復(fù)位骨折端，逐步擴(kuò)大髓腔，根據(jù)術(shù)前X線片選擇長度、直徑合適的主釘置入髓腔，并使遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘位于髓腔中央，透視確定骨折端復(fù)位滿意及髓內(nèi)釘長度、直徑合適；②安裝近端延長桿，將芯鉆控制器插入髓內(nèi)釘，限位器滑至相應(yīng)髓內(nèi)釘長度的刻度并鎖定于卡槽內(nèi)；③采用高速電鉆（1 400 r/min）均勻推進(jìn)芯鉆內(nèi)芯，直至鉆透皮質(zhì)及皮膚；④空心鉆套入內(nèi)芯，內(nèi)芯退出，同時空心鉆鉆透同側(cè)皮質(zhì)；⑤芯鉆控制器退出后再次向前，如頂住空心鉆無法前進(jìn)則表示鉆頭已通過髓內(nèi)釘，空心鉆鉆透對側(cè)皮質(zhì)；⑥同樣方法置入次遠(yuǎn)端孔螺釘；⑦逐層進(jìn)行傷口縫合，術(shù)畢（圖1）。

（二）對照組手術(shù)方法

除遠(yuǎn)端鎖釘定位采用體外瞄準(zhǔn)架系統(tǒng)輔助置釘之外，其余手術(shù)操作與研究組病人相同。具體方法：股骨干前方置入定位螺桿確定體外瞄準(zhǔn)架位置，通過股骨外側(cè)瞄準(zhǔn)孔確定2 枚遠(yuǎn)端鎖釘位置，電鉆鉆透一側(cè)皮質(zhì)后采用橄欖頭探測，確定鉆頭通過髓內(nèi)釘后置入遠(yuǎn)端螺釘。

如上述兩種方法無法完成遠(yuǎn)端鎖釘置釘，則采用徒手置釘法。具體方法：3.5 mm斯氏針放入外側(cè)皮質(zhì)孔內(nèi)，通過“C”型臂X 線機(jī)透視明確斯氏針與髓內(nèi)釘鎖孔關(guān)系，調(diào)整斯氏針方向直至穿過髓內(nèi)釘，橄欖頭明確斯氏針位于鎖孔內(nèi)后，鉆透雙側(cè)骨皮質(zhì)。先不拔除斯氏針，將體外瞄準(zhǔn)架完整安裝后將另一枚斯氏針置入次遠(yuǎn)端鎖孔，橄欖頭再次明確斯氏針位于鎖孔內(nèi)，選擇合適的螺釘固定。

四、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

常規(guī)使用頭孢呋辛注射劑預(yù)防感染24 h，術(shù)后第1～2天開始行雙下肢踝泵鍛煉、股四頭肌等長、等張收縮；術(shù)后3～7 d 開始行被動患側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后7 d可在床上主動和被動行患側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)運動。術(shù)后2周切口愈合后可使用拐杖早期下地，當(dāng)X 線片顯示斷端骨痂生長后可逐步下地行走。記錄術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率、遠(yuǎn)端鎖定透視次數(shù)、遠(yuǎn)端鎖定完成時間和術(shù)中出血量等。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料的比較

圖1 股骨髓內(nèi)釘芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)治療股骨干骨折術(shù)中操作 a：切口設(shè)計，患側(cè)髂前上棘及股骨長軸延長線交點；b：復(fù)位骨折端，置入芯鉆，術(shù)中X線透視顯示斷端已解剖復(fù)位，芯鉆控制器插入髓內(nèi)釘；c：高速電鉆均勻推進(jìn)芯鉆內(nèi)芯，鉆透皮質(zhì)及皮膚；d：術(shù)中X線透視顯示遠(yuǎn)端鎖釘固定在位；e：術(shù)中X線透視顯示近端鎖釘固定在位；f：術(shù)后切口外觀

五、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件（IBM 公司，美國），計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間計數(shù)資料如遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率、性別比、受傷原因和骨折分型等的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率為93.9%（46/49），失敗3 例（6.1%），1 例出現(xiàn)芯鉆在筋膜下打折，2例年輕病人在次遠(yuǎn)端鎖孔出現(xiàn)芯鉆斷裂。對照組首次鎖定成功率為49.0%（24/49），失敗25 例（51.0%），其中20 例為遠(yuǎn)端孔鎖定失敗，5 例為次遠(yuǎn)端孔鎖定失敗。兩組間遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組病人遠(yuǎn)端鎖釘置釘均未使用徒手置釘。研究組完成遠(yuǎn)端鎖定透視次數(shù)為（3.2±0.5）次（1～5 次），完成時間為（7.3±1.1）min（5～11 min），術(shù)中出血量為（220.7±10.5）ml；對照組完成遠(yuǎn)端鎖定透視次數(shù)為（12.2±2.4）次（3～13 次），完成時間為（15.2±3.6）min（10～19 min），術(shù)中出血量為（350.3±33.7）ml，兩組病人的遠(yuǎn)端鎖定透視次數(shù)、完成時間及術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表2。典型病例詳見圖2、3。

討 論

髓內(nèi)釘是股骨干骨折理想的內(nèi)固定方式，軸心性固定方式使病人術(shù)后能早期離床活動，符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念［2，9］。髓內(nèi)釘操作過程中的關(guān)鍵技術(shù)是骨折端閉合復(fù)位及遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)，其中遠(yuǎn)端鎖釘失敗常導(dǎo)致手術(shù)時間延長，多次鉆孔破壞遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)導(dǎo)致鎖釘強(qiáng)度下降，甚至變成開放鎖釘。傳統(tǒng)的體外瞄準(zhǔn)架系統(tǒng)或徒手置釘進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定首次成功率較低，并可能對伸膝裝置造成損害，術(shù)中往往需要反復(fù)透視，文獻(xiàn)報道遠(yuǎn)端鎖定操作的放射線暴露時間占整個手術(shù)時間的一半［10］。放射性輻射積累損傷對醫(yī)生的傷害更大，使其罹患癌癥的概率增加［11］。目前多種遠(yuǎn)端鎖定系統(tǒng)的出現(xiàn)很好地解決了遠(yuǎn)端鎖定的準(zhǔn)確率問題，其中電磁導(dǎo)航系統(tǒng)報道較多，其準(zhǔn)確率達(dá)到95%～100%，同時減少了術(shù)中透視時間［12］。但其主要不足是術(shù)中需附加多個電磁瞄準(zhǔn)裝置，增加了手術(shù)步驟，并且昂貴的器械費用使其難以在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。

表2 兩組病人遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率、遠(yuǎn)端鎖定透視次數(shù)、遠(yuǎn)端鎖定完成時間和術(shù)中出血量比較

圖2 病人，男，20歲，診斷：左股骨干A型骨折，行芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨干中段骨折；c、d：術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示左股骨干髓內(nèi)釘固定后，骨折斷釘對位對線良好；e、f：術(shù)后2個月正側(cè)位X線片示骨折線較前模糊，骨折斷端見少量骨痂生長；g、h：術(shù)后11個月正側(cè)位X線片示骨折線已消失，骨折斷端見大量骨痂生長；i、j：術(shù)后2年正側(cè)位X線片示骨折線消失，骨折愈合及塑形良好；k、l：術(shù)后2年取出內(nèi)固定后，正側(cè)位X線片示骨折塑形良好

圖3 病人，男，18歲，診斷：左股骨干A型骨折，行體外瞄準(zhǔn)架系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨干中段骨折；c、d：術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示左股骨干髓內(nèi)釘固定后，骨折斷釘對位對線良好；e、f：術(shù)后2個月正側(cè)位X線片示骨折線仍較清晰，骨折斷端未見骨痂生長；g、h：術(shù)后8個月正側(cè)位X線片示骨折斷端骨痂量少，予拆除髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺釘；i、j：術(shù)后2年正側(cè)位X線片示骨折線消失，骨折愈合及塑形良好；k、l：術(shù)后2年取出內(nèi)固定后，正側(cè)位X線片示骨折塑形良好

一、芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)的工作原理及優(yōu)勢

芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)采用由內(nèi)向外的技術(shù)，通過高速運轉(zhuǎn)的芯鉆從髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔內(nèi)穿出，以確定遠(yuǎn)端鎖孔的位置，在退出芯鉆的同時，使用導(dǎo)針來定位遠(yuǎn)端鎖孔。相對電磁導(dǎo)航，芯鉆Inside?out技術(shù)更加直視化，理論上完全解決了準(zhǔn)確率問題，遠(yuǎn)端皮膚切開能容納鎖釘通過的小口即可完成鎖定，同時省略了傳統(tǒng)體外瞄準(zhǔn)架系統(tǒng)需在前方輔助切口安裝定位桿的步驟，更符合微創(chuàng)理念。此外，芯鉆操作過程無需其他輔助裝置，除芯鉆套裝外，配套常規(guī)手術(shù)器械即可完成手術(shù)。

目前關(guān)于芯鉆應(yīng)用情況的文獻(xiàn)報道較少，荊玉峰等［13］報道了15 例病人采用芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)治療股骨干骨折，優(yōu)良率達(dá)到100%，但文中未描述遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率。本研究中芯鉆系統(tǒng)遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率為93.9%，明顯高于體外瞄準(zhǔn)架系統(tǒng)的49.0%，與電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的成功率相當(dāng)。由于術(shù)中無需附加其他輔助裝置，在術(shù)者熟練掌握操作技巧后，完成遠(yuǎn)端鎖定操作時間均少于10 min，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量。此外，降低術(shù)中輻射是所有遠(yuǎn)端鎖定系統(tǒng)改進(jìn)的重點，芯鉆系統(tǒng)在操作過程中理論上無需透視，芯鉆控制器位于空心髓內(nèi)釘內(nèi)，一旦空心鉆或遠(yuǎn)端鎖釘經(jīng)過鎖孔，控制器無法回到原來位置，即可明確遠(yuǎn)端鎖釘是否成功置入。但由于遠(yuǎn)端切口較小，測深過程中由于軟組織卡嵌常無法準(zhǔn)確測量遠(yuǎn)端鎖釘長度，故在完成遠(yuǎn)端鎖釘后，前后位X線片明確鎖釘長度是必要的。另外，芯鉆系統(tǒng)學(xué)習(xí)曲線較短，其價格也更容易被各級醫(yī)院的骨科醫(yī)生所接受和推廣。

二、操作要點和注意事項

在芯鉆系統(tǒng)手術(shù)過程中，作者有以下幾點體會：①芯鉆內(nèi)芯直徑僅為1.32 mm，突破外側(cè)骨皮質(zhì)需要很高的鉆速，在操作過程中需使用配套高速電鉆（鉆速高于1 400 r/min）。芯鉆突破皮質(zhì)在軟組織穿行過程中盡量避免停頓和反轉(zhuǎn)，一旦軟組織特別是筋膜與芯鉆發(fā)生纏繞則會出現(xiàn)芯鉆打折。此時需切開皮膚，在皮質(zhì)表面剪斷芯鉆，更換芯鉆后重新進(jìn)行操作；②芯鉆內(nèi)芯長度約為1米（955.4 mm），在操作過程中一旦近端出現(xiàn)輕微晃動，近端晃動傳到芯鉆最遠(yuǎn)端與皮質(zhì)接觸時，晃動的幅度達(dá)到最大，此時遠(yuǎn)端芯鉆很容易斷裂。因此，在操作過程中要預(yù)留一段觀察距離，讓芯鉆在控制器中無阻力行走一段，如平穩(wěn)推進(jìn)，則繼續(xù)操作。如出現(xiàn)晃動，必須檢查所有接頭是否安裝正確，重點檢查內(nèi)芯與電鉆接口是否處于中心位置，控制器與延長桿鎖定卡槽之間是否存在縫隙等；③芯鉆標(biāo)準(zhǔn)操作過程中，芯鉆退出同時將克氏針跟入，再連接空心鉆進(jìn)行操作。但熟練后此步驟可省略，空心鉆可直接套入內(nèi)芯，在內(nèi)芯退后同時鉆透外側(cè)皮質(zhì)，節(jié)省手術(shù)步驟。

三、并發(fā)癥預(yù)防及處理

對于芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)治療股骨干骨折的并發(fā)癥發(fā)生率及處理，目前尚未見文獻(xiàn)報道。本組病人中1例（2.0%）出現(xiàn)芯鉆在筋膜下打折，2 例（4.1%）出現(xiàn)芯鉆斷裂。在早期使用芯鉆髓內(nèi)釘?shù)倪^程中，我們在操作上也遇到很多困難，比如處理芯鉆打折和斷裂時，我們只能延長手術(shù)切口，并對骨皮質(zhì)進(jìn)行開槽直視下進(jìn)行處理。隨著病例數(shù)的積累和不斷的經(jīng)驗總結(jié)，對于芯鉆打折的情況，我們有以下幾點體會：①芯鉆在體內(nèi)操作時，依次穿過骨皮質(zhì)、肌肉、筋膜和皮膚，不同于體外操作時芯鉆只是穿過骨皮質(zhì)，由于筋膜具有韌性，芯鉆在高速運轉(zhuǎn)過程中遇到阻力變化無法順利穿透筋膜，被迫改變行進(jìn)方向而出現(xiàn)打折。②為了降低芯鉆在體內(nèi)打折的風(fēng)險，早期我們使用體外連接桿來定位遠(yuǎn)端鎖定位置，然后切開皮膚、筋膜，暴露骨面后直視下觀察芯鉆穿出，提高了遠(yuǎn)端鎖定的成功率，但該方法違背了芯鉆微創(chuàng)理念的設(shè)計。后期我們研制出了一種輔助芯鉆髓內(nèi)釘系統(tǒng)準(zhǔn)確定位的糾偏器（ 專利號：ZL201721565537.8），將該糾偏器置于遠(yuǎn)端鎖定出釘點，通過加壓來減少闊筋膜韌性，使芯鉆能順利穿過筋膜，大大縮短了手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時提高了遠(yuǎn)端鎖定的成功率。③芯鉆全程使用時都需正向轉(zhuǎn)動，當(dāng)使用反轉(zhuǎn)時，周圍軟組織會卷入芯鉆鉆頭，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)鉆頭斷裂。一旦出現(xiàn)芯鉆在體內(nèi)打折、打卷情況，只能選擇直接切開暴露芯鉆，在骨皮質(zhì)剪斷芯鉆后直接取出芯鉆遠(yuǎn)端，然后正鉆取出芯鉆近端，“C”型臂X 線機(jī)透視見體內(nèi)芯鉆無殘留后，再重新更換芯鉆進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。

綜上所述，芯鉆瞄準(zhǔn)系統(tǒng)操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、遠(yuǎn)端鎖釘首次鎖定成功率高，并減少了術(shù)中透視次數(shù)，是一種比較理想的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)，值得臨床上進(jìn)一步推廣。本研究的局限性在于單中心研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，病例資料難免會產(chǎn)生偏倚。今后需進(jìn)行多中心的聯(lián)合研究，增加病例數(shù)及延長隨訪時間，以便為臨床提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。